یووئیت فاکولیتیک (Phacolytic Uveitis) یک نوع از اندوفتالمیت ناشی از عدسی (lens-induced uveitis; LIU) است. در اثر پارگی خودبهخودی آبمروارید بیش از حد رسیده، باقیمانده قشر عدسی پس از جراحی آبمروارید، یا آسیب کپسول عدسی ناشی از ترومای چشمی، پروتئینهای عدسی (عمدتاً اجزای قشری) به داخل زلالیه نشت کرده و تحمل ایمنی را مختل کرده و التهاب داخل چشمی را ایجاد میکنند.
این بیماری به صورت یک طرفه بروز میکند و با پرخونی مژگانی، رسوبات پشت قرنیه، کدورت اتاق قدامی و زجاجیه همراه است و اغلب با فشار بالای چشم همراه میباشد. به عنوان یووئیت غیرعفونی طبقهبندی میشود.
در PPP آبمروارید بزرگسالان AAO (2021)، مواردی که عدسی باعث التهاب و گلوکوم ثانویه میشود (فاکولیتیک، ذرات عدسی، فاکوآنتیژنیک) به عنوان اندیکاسیون جراحی آبمروارید ذکر شده است2).
اندوفتالمیت ناشی از عدسی بر اساس مکانیسم پاتوفیزیولوژیک به سه نوع زیر تقسیم میشود.
| نوع | مکانیسم | ماهیت التهاب | علت اصلی |
|---|---|---|---|
| یووئیت لیتیک عدسی (بیماری حاضر) | فاگوسیتوز پروتئین عدسی توسط ماکروفاژها | غیر گرانولوماتوز تا گرانولوماتوز خفیف | آب مروارید بیش از حد رسیده، باقیمانده کورتکس پس از جراحی، تروما |
| یووئیت حساسیتی عدسی | آلرژی نوع III به پروتئین عدسی | گرانولوماتوز شدید | تروما، پس از جراحی |
| التهاب ناشی از مواد باقیمانده عدسی | واکنش مستقیم به مواد باقیمانده عدسی | التهاب حاد | پس از جراحی آب مروارید |
گلوکوم فاکولیتیک (phacolytic glaucoma) یک فنوتیپ بالینی متفاوت از همان مکانیسم پاتوفیزیولوژیک است. ماکروفاژهایی که پروتئین عدسی را فاگوسیتوز کردهاند، با انسداد ترابکولار، خروج زلالیه را مختل میکنند. هنگامی که یافتههای التهابی بارز باشند، به آن یووئیت، و هنگامی که افزایش فشار داخل چشم غالب بوده و یافتههای التهابی اندک باشند، به آن گلوکوم گفته میشود، اما ممکن است هر دو با هم رخ دهند1).
دادههای دقیقی در مورد شیوع و بروز وجود ندارد. این بیماری در دسته یووئیت غیرعفونی طبقهبندی میشود. به صورت یکطرفه بروز میکند و تفاوت جنسیتی ندارد. در موارد ناشی از حل شدن خودبهخودی، عمدتاً در افراد مسن شایع است1). موارد آب مروارید بیش از حد رسیده، ترومای چشمی، و باقیمانده قشر عدسی پس از جراحی آب مروارید عوامل خطر هستند.
اساساً مکانیسم پاتولوژیک یکسانی دارند. ماکروفاژهایی که پروتئین عدسی را فاگوسیتوز کردهاند، ترابکولوم را مسدود میکنند. هنگامی که یافتههای التهابی بارز باشد، یووئیت نامیده میشود و هنگامی که افزایش فشار داخل چشم غالب باشد و یافتههای التهابی اندک باشد، گلوکوم نامیده میشود. این دو ممکن است با هم همراه شوند.
پس از جراحی آب مروارید / پس از تروما (در صورت باقیماندن مقدار زیادی عدسی)
التهاب شدید ۲ تا ۳ روز پس از جراحی رخ میدهد.
پرخونی مژگانی، رسوبات پشت قرنیه (KP چربیمانند)، و کدورت اتاق قدامی و زجاجیه ظاهر میشود.
افزایش فشار داخل چشم به دلیل رسوب فیبرین و چسبندگی عنبیه به عدسی مشاهده میشود.
در صورت التهاب شدید، کدورت زجاجیه رخ میدهد.
موارد مزمن (دیررس پس از جراحی)
به صورت التهاب مزمن عنبیه و جسم مژگانی که مدتی پس از جراحی رخ میدهد، بروز میکند.
پرخونی مژگانی، رسوبات چربیمانند پشت قرنیه، و کدورت پایدار اتاق قدامی و زجاجیه وجود دارد.
گاهی اوقات با افزایش فشار داخل چشم همراه است.
پارگی خودبهخودی کپسول آبمروارید رسیده
در اتاق قدامی، مواد درخشان (ماکروفاژهای فاگوسیتوزکننده پروتئین عدسی) مشاهده میشود.
درد ناگهانی چشم، قرمزی، و افزایش فشار چشم همراه با ادم قرنیه بروز میکند.
با وجود عمیق بودن اتاق قدامی، افزایش فشار داخل چشم مشاهده میشود که برای افتراق از گلوکوم زاویه بسته حاد مهم است.
گاهی اوقات هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) دیده میشود.
در یک مورد شاخص از راهنمای بالینی یووئیت انجمن التهاب چشم ژاپن (2019)، در یک زن 81 ساله، پرخونی شدید ملتحمه و پرخونی مژگانی، کدورت اتاق قدامی، هیپوپیون، و عدم دید داخل چشمی مشاهده شد و در سونوگرافی B-mode، کدورت خفیف در زجاجیه قدامی تأیید شد1).
در زمینه آبمروارید بیشرس، کدورت درخشان در اتاق قدامی (ناشی از بلع پروتئین عدسی توسط ماکروفاژها) مشاهده میشود و با رسوبات چربیمانند پشت قرنیه و فشار بالای چشم همراه است. نکته مهم در افتراق از گلوکوم زاویهبسته حاد، افزایش فشار چشم با وجود اتاق قدامی عمیق است.
علت مستقیم، نشت پروتئین عدسی به داخل زلالیه به دنبال پارگی کپسول عدسی است. تحمل ایمنی شکسته شده و ماکروفاژها مقادیر زیادی پروتئین عدسی را بلعیده و در اتاق قدامی گردش میکنند.
معیار تشخیصی قطعی وجود ندارد1). اگر پارگی کپسول عدسی به دلیل ضربه یا باقیماندن مقدار زیادی قشر عدسی پس از جراحی آب مروارید وجود داشته باشد و بیماری طی چند روز تا چند هفته پس از جراحی شروع شود، احتمال این بیماری زیاد است. در صورت وجود واضح باقیمانده عدسی، میتوان تشخیص داد1).
مهم است که اجزای عدسی در اتاق قدامی و زجاجیه دیده شوند1).
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| اندوفتالمیت عفونی پس از جراحی آب مروارید | در صورت کمبود باقیمانده اجزای عدسی. تشخیص افتراقی با کشت باکتری و PCR |
| اندوفتالمیت باکتریال دیررس (مانند P. acnes) | بروز چند هفته تا چند ماه پس از جراحی. پلاک سفید در کپسول عدسی |
| TASS | بروز در ۲۴ ساعت اول پس از جراحی. ادم منتشر غیرعفونی قرنیه |
| یووئیت حساسیت به عدسی | مکانیسم آلرژی نوع III. التهاب گرانولوماتوز شدیدتر. KP چربی مانند برجسته |
| افتالمی سمپاتیک | دو طرفه با شروع دیررس پس از جراحی. جداشدگی اگزوداتیو شبکیه در فوندوس |
در بسیاری موارد تشخیص تنها بر اساس یافتههای بالینی دشوار است. با انجام آزمایشهای باکتریولوژیک (کشت و PCR) بر روی زلالیه یا زجاجیه و تشخیص هیستوپاتولوژیک اجزای عدسی، افتراق داده میشود. با این حال، عدم اثبات باکتری عفونت را به طور کامل رد نمیکند و قضاوت جامع لازم است.
تشخیص و شروع درمان در مراحل اولیه التهاب بسیار مهم است.
در صورت باقی ماندن مقادیر زیادی از اجزای عدسی، برداشت جراحی ضروری و مؤثرترین درمان است.
| مقدار لنز باقیمانده | استراتژی درمان | روش جراحی |
|---|---|---|
| مقدار زیاد | برداشت جراحی → قطره استروئید پس از عمل | PEA یا ICCE ± ویترکتومی قدامی |
| مقدار کم (انتظار جذب خودبهخودی) | قطره استروئید + داروی کاهش فشار چشم + قطره گشادکننده مردمک → پیگیری | در صورت عدم پاسخ، جراحی |
| مقدار بسیار کم | فقط با پیگیری قابل درمان است | — |
| افزایش فشار داخل چشم | مسدودکننده بتا + مهارکننده کربنیک آنهیدراز ± شستشوی اتاق قدامی | برداشتن عدسی درمان اصلی است |
داروهای درمان دارویی:
اگر مقدار کمی از اجزای عدسی باقی مانده باشد و جذب خودبهخودی انتظار رود، گاهی میتوان با قطره استروئید و داروهای کاهشدهنده فشار چشم پیگیری کرد، اما در صورت باقیماندن مقدار زیاد، برداشتن جراحی درمان اصلی است. مصرف طولانیمدت استروئید توصیه نمیشود و در صورت عدم اثربخشی کافی، باید سریعاً جراحی در نظر گرفته شود.
پروتئین عدسی به طور طبیعی درون کپسول عدسی محصور است و به عنوان یک «آنتیژن جدا شده» (sequestered antigen) با سیستم ایمنی تماس ندارد. آسیب به کپسول عدسی (در اثر ضربه، جراحی، یا پارگی خودبهخودی آبمروارید بیش از حد رسیده) باعث نشت پروتئین عدسی به داخل زلالیه میشود و از طریق مکانیسمهای زیر التهاب ایجاد میکند.
مکانیسم شروع بیماری:
مکانیسم دوگانه افزایش فشار داخل چشم:
تفاوت پاتوفیزیولوژیک بین یووئیت فاکولیتیک و یووئیت حساسیتی عدسی5):
تشخیص افتراقی از افتالمی سمپاتیک 1): یووئیت ناشی از عدسی یک طرفه است و به ندرت باعث جداشدگی اگزوداتیو شبکیه در فوندوس میشود.
پیشآگهی و سیر بیماری:
ماکروفاژهایی که پروتئین عدسی را بلعیدهاند و خود پروتئینهای محلول با وزن مولکولی بالای عدسی، شبکه ترابکولار (مسیر خروج زلالیه) را مسدود کرده و در نتیجه خروج زلالیه مختل شده و فشار داخل چشم افزایش مییابد.
