قطره‌های چشمی پس از جراحی آب مروارید

نکات کلیدی در یک نگاه

قطره‌های چشمی پس از جراحی آب مروارید شامل چهار دسته آنتی‌بیوتیک، استروئید، NSAIDs و داروهای درمان خشکی چشم است.
برای پیشگیری از اندوفتالمیت، تزریق سفوروکسیم داخل اتاق قدامی (1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر) قوی‌ترین شواهد را دارد.¹⁾²⁾
برای پیشگیری از ادم ماکولار سیستوئید (CME)، مصرف همزمان NSAIDs و استروئید توصیه می‌شود (GRADE +/++).¹⁾
در بیماران دیابتی، ترکیب NSAIDs با استروئیدها می‌تواند از ۷۵.۸٪ CME پس از عمل جلوگیری کند. ⁸⁾
برای خشکی چشم پس از عمل، اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده خط اول درمان است.
جراحی آب مروارید بدون قطره، استراتژی حذف قطره‌ها با تزریق داخل اتاق قدامی، زیر ملتحمه و زیر کپسول تنون در حین عمل است و در موارد عدم پایبندی به قطره‌ها مفید تلقی می‌شود. ¹⁾³⁾
دارو، دوز و مسیر تجویز بهینه هنوز مشخص نشده و در مطالعه ESCRS EPICAT در حال بررسی است. ¹⁾

۱. هدف و اهمیت قطره‌های چشمی پس از جراحی آب مروارید

آب مروارید حدود ۹۵ میلیون نفر را در جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد و سالانه حدود ۱۰ میلیون عمل جراحی انجام می‌شود. جراحی آب مروارید یکی از رایج‌ترین عمل‌های سرپایی در جهان است. برای پیشگیری از عوارض پس از عمل، چندین قطره چشمی موضعی تجویز می‌شود.

عوارض اصلی پس از عمل عبارتند از:

ادم قرنیه پس از عمل: آسیب اندوتلیوم قرنیه ناشی از ترومای جراحی
ادم ماکولار کیستیک (CME): فراوانی بروز بالینی قابل توجه تا ۲٪ است¹⁾. اکثر موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابند، اما در صورت تداوم، منجر به کاهش عملکرد بینایی می‌شوند¹⁾
اندوفتالمیت پس از جراحی: میزان بروز ۰٫۰۰۶ تا ۰٫۰۴٪. می‌تواند منجر به اختلال شدید بینایی شود
خشکی چشم پس از جراحی: ناشی از آسیب عصبی قرنیه، خشکی حین جراحی و سمیت قطره‌های چشمی

کلاس‌های اصلی داروهای قطره چشمی پس از جراحی شامل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، استروئیدهای موضعی و NSAIDs موضعی هستند. داده‌های حمایت کننده از رژیم بهینه قطره چشمی پس از جراحی محدود است و انتخاب دارو در بین جراحان متفاوت است.

Q چه نوع قطره‌های چشمی پس از جراحی آب مروارید استفاده می‌شود؟

عمدتاً چهار دسته قطره چشمی استفاده می‌شود: آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از اندوفتالمیت، NSAIDs برای پیشگیری از ادم ماکولار کیستیک، استروئیدها برای کنترل التهاب، و اشک مصنوعی/سیکلوسپورین برای درمان خشکی چشم پس از جراحی.

یافته‌های بالینی عوارض پس از جراحی

موارد ارزیابی پس از جراحی به شرح زیر است.

سلول‌ها و شراره در اتاق قدامی: نشانگر التهاب اتاق قدامی. در گروه مصرف‌کننده NSAIDs، شراره در یک هفته پس از جراحی به طور معنی‌داری کمتر از گروه استروئید به تنهایی بود¹⁾
ادم قرنیه: ناشی از آسیب اندوتلیال قرنیه به دلیل تهاجم جراحی
ادم ماکولای کیستیک: ضخیم شدن کیستیک ماکولا. اغلب ۱ تا ۳ ماه پس از جراحی رخ می‌دهد
ادم پلک، پرخونی ملتحمه و پرخونی مژگانی: همراه با التهاب پس از جراحی
یافته‌های خشکی چشم: بی‌ثباتی لایه اشکی، آسیب اپیتلیال قرنیه

آزمایش‌های ارزیابی به شرح زیر است:

OCT (توموگرافی انسجام نوری): برای تشخیص ادم ماکولای کیستیک استفاده می‌شود و ضخامت مرکزی شبکیه (CRT) را به صورت کمی ارزیابی می‌کند
معاینه با لامپ شکافی: سلول‌ها و شراره در اتاق قدامی را کمی کرده و درجه التهاب را ارزیابی می‌کند
اندازه‌گیری فشار چشم: برای تشخیص افزایش فشار چشم ناشی از قطره‌های استروئیدی
آزمایش اشک: ارزیابی خشکی چشم با زمان شکست لایه اشکی (BUT) و تست شیرمر

2. قطره‌های آنتی‌بیوتیک

پروتکل پیشگیری از اندوفتالمیت پس از جراحی ترکیبی از چند اقدام است. قطره‌های آنتی‌بیوتیک موضعی نقش کمکی دارند و ضدعفونی با پوویدون-ید و تزریق آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی پایه پیشگیری هستند.

ضدعفونی قبل از جراحی با پوویدون-ید: ۵ تا ۱۰٪ پوویدون-ید حداقل ۳ دقیقه قبل از جراحی روی قرنیه، فورنیکس ملتحمه و پوست اطراف چشم ریخته می‌شود. این یک روش اثبات‌شده برای پیشگیری از عفونت است¹⁾
قطره ۵٪ پوویدون-ید در کیسه ملتحمه: شواهدی وجود دارد که بار باکتریایی را کاهش داده و بروز عفونت پس از جراحی را کم می‌کند²⁾
تزریق داخل اتاق قدامی سفوروکسیم (۱ میلی‌گرم/۰.۱ میلی‌لیتر): اثربخشی آن در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ توسط ESCRS نشان داده شده است¹⁾²⁾. تزریق داخل اتاق قدامی غلظت دارویی بالاتری را در محل جراحی نسبت به تجویز موضعی فراهم کرده و فعالیت باکتری‌کشی بیشتری ایجاد می‌کند²⁾
قطره‌های آنتی‌بیوتیک موضعی پس از جراحی: در صورت استفاده همزمان از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی، کاهش واضحی در بروز اندوفتالمیت با افزودن قطره‌های پس از جراحی مشاهده نمی‌شود⁴⁾. با این حال، گزارش شده است که بار باکتریایی کیسه ملتحمه را در هفته اول پس از جراحی کاهش می‌دهد⁵⁾
قطره‌های آنتی‌بیوتیک موضعی قبل از عمل: گزارش شده است که باکتری استافیلوکوک اپیدرمیدیس کیسه ملتحمه را کاهش می‌دهد⁶⁾. شواهد برای کاهش مستقیم بروز اندوفتالمیت به اندازه تزریق داخل اتاق قدامی قوی نیست
توجه به باکتری‌های مقاوم: قطره لووفلوکساسین در حالی که تعداد باکتری‌ها را کاهش می‌دهد، ممکن است انتخاب باکتری‌های بسیار مقاوم را تشویق کند⁵⁾

اولین انتخاب معمول برای قطره‌های آنتی‌بیوتیک پس از عمل، فلوروکینولون‌های نسل چهارم (گاتی‌فلوکساسین، موکسی‌فلوکساسین) است.

Q آیا قطره‌های آنتی‌بیوتیک پس از عمل یا تزریق آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی مؤثرتر است؟

تزریق داخل اتاق قدامی سفوروکسیم (1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر) دارای قوی‌ترین شواهد برای کاهش مستقیم بروز اندوفتالمیت است²⁾. قطره‌های آنتی‌بیوتیک موضعی قبل و بعد از عمل یک اقدام کمکی برای کاهش بار باکتریایی سطح چشم هستند، اما اثر افزایشی آنها بر تزریق داخل اتاق قدامی به طور مداوم نشان داده نشده است⁴⁾⁵⁾.

3. قطره‌های استروئیدی

استروئیدها هم برای پیشگیری از ادم ماکولای کیستیک و هم برای سرکوب التهاب پس از عمل استفاده می‌شوند.

داروهای اصلی: پردنیزولون 1%، ریمکسولون 1%، لوتپریدنول 0.5%، دی‌فلوپردنات 0.05%، بتامتازون
دیفلوپردنات 0.05%: استفاده پیشگیرانه از 24 ساعت قبل از جراحی برای کنترل التهاب و درد پس از عمل مؤثر است
پردنیزولون 1% در مقابل ریمکسولون 1%: ریمکسولون نسبت به پردنیزولون تمایل کمتری به افزایش فشار داخل چشم دارد
ویژگی‌های استروئیدها: در کاهش تعداد سلول‌های اتاق قدامی نسبت به NSAIDs اثر سریع‌تر و مؤثرتری دارند. به ویژه در کنترل التهاب موارد همراه با یووئیت مؤثر هستند

استروئیدها با مهار فسفولیپاز A2 (PLA2) و مهار کل آبشار آراشیدونیک اسید، اثر ضدالتهابی گسترده‌ای نشان می‌دهند.

نکات احتیاطی

افزایش فشار داخل چشم: استفاده از قطره‌های استروئیدی پس از جراحی می‌تواند باعث افزایش فشار داخل چشم شود. به ویژه در بیماران جوان، بیماران با نزدیک‌بینی شدید و بیماران مبتلا به گلوکوم، اندازه‌گیری منظم فشار داخل چشم ضروری است
پاسخ‌دهندگان به استروئید: در افراد زیر 51 سال و با طول محوری چشم 29.0 میلی‌متر یا بیشتر، خطر پاسخ به استروئید بالا است
اثرات استفاده طولانی‌مدت: خطر تشدید عفونت و تسریع آب مروارید زیرکپسولی خلفی وجود دارد

4. قطره‌های NSAIDs

NSAIDs برای حفظ گشادی مردمک حین عمل و پیشگیری از ادم ماکولار کیستیک استفاده می‌شود. این داروها با مهار سیکلواکسیژناز (COX) از سنتز پروستاگلاندین جلوگیری می‌کنند.

مقایسه قطره‌های رایج NSAIDs:

نام دارو	غلظت	روش مصرف
برومفناک	0.09%	دو بار در روز
نپافناک	0.1%	3 بار در روز
کتورولاک	—	4 بار در روز
دیکلوفناک	—	4 بار در روز

برنامه توصیه‌شده این است که از روز قبل از جراحی شروع شده و تا ۴ هفته پس از جراحی ادامه یابد. در حین جراحی، یک ساعت قبل از عمل هر ۱۵ دقیقه یک بار قطره چکانده شود.

شواهد استفاده همزمان NSAIDs و استروئیدها (دستورالعمل ESCRS)

NSAIDs در مقابل استروئیدها (نرخ بروز CME): نرخ بروز CME یک ماه پس از جراحی در گروه NSAIDs به تنهایی کمتر است (RR 0.26, 95%CI 0.17–0.41)¹⁾
NSAIDs + استروئید در مقابل استروئید به تنهایی (بروز CME): RR 0.40 (95% CI 0.32–0.49، 21 کارآزمایی، n=3,638 چشم) ¹⁾
NSAIDs + استروئید در مقابل استروئید به تنهایی (خطر ضعف بینایی پس از ۳ ماه): RR 0.41 (95% CI 0.23–0.76، ۵ کارآزمایی، n=۱,۳۶۰ چشم) ¹⁾
NSAIDs + استروئید در مقابل استروئید بهتنهایی (تغییر حجم ماکولا): MD -0.14 (95% CI -0.21 تا -0.07، 6 کارآزمایی، n=570 چشم) که گروه ترکیبی بهتر بود¹⁾
NSAIDs در مقابل دارونما (میزان ادم ماکولا پس از ۳ ماه): RR 0.26 (95% CI 0.15–0.43) ¹⁾

در کارآزمایی تصادفی‌شده ESCRS PREMED، گروه ترکیبی برومفناک 0.09% دو بار در روز + دگزامتازون 0.1% چهار بار در روز، میزان بروز CME کمتری نسبت به هر یک از گروه‌های تک‌دارویی نشان داد²⁾.

ترکیب NSAIDs و استروئید توصیه می‌شود (GRADE +/++) ¹⁾. قطره‌های NSAIDs یا استروئید به عنوان درمان خط اول CME در نظر گرفته می‌شوند ¹⁾.

NSAIDs و استروئیدها با مهار مراحل مختلف آبشار متابولیسم اسید آراشیدونیک به صورت هم‌افزایی عمل می‌کنند.

ویژگی	NSAIDs	استروئید
آنزیم هدف	COX	PLA2
مسیر مهار	سنتز PG	کل مسیر AA

نکات احتیاط

ذوب قرنیه: استفاده از NSAIDs در حضور نقص اپیتلیال قرنیه خطر ذوب قرنیه را به همراه دارد
تشدید خشکی چشم پس از عمل: قطره‌های NSAIDs ممکن است خشکی چشم پس از عمل و کاهش حس قرنیه را تشدید کنند

5. رژیم و مدت زمان قطره‌های چشمی پس از عمل

آنتی‌بیوتیک

هدف: پیشگیری از اندوفتالمیت پس از جراحی

خط اول: فلوروکینولون نسل چهارم

جایگاه: تزریق داخل اتاق قدامی سفوروکسیم بیشترین شواهد را دارد. قطره‌های موضعی پس از جراحی یک اقدام کمکی هستند¹⁾⁴⁾

NSAIDs

هدف: حفظ گشادی مردمک حین جراحی و پیشگیری از CME

داروهای اصلی: برومفناک 0.09%، نپافناک 0.1%، کتورولاک

توصیه: ترکیب با استروئیدها بیشترین کاهش بروز CME را دارد¹⁾

استروئیدها

هدف: مهار التهاب پس از جراحی و پیشگیری از CME

داروهای اصلی: پردنیزولون ۱٪، ریمکسولون ۱٪، لوتپرادنول ۰.۵٪

مدت تجویز: معمولاً ۲ تا ۶ هفته پس از جراحی

درمان خشکی چشم

هدف: تسکین علائم خشکی چشم پس از جراحی

خط اول: اشک مصنوعی، ژل و پماد بدون مواد نگهدارنده

خط دوم: سیکلوسپورین موضعی

مدیریت ویژه بیماران دیابتی

NSAIDs + استروئید

درجه توصیه: توصیه اول ¹⁾

اثر: پیشگیری از 75.8% از CME پس از عمل (در مقایسه با استروئید به تنهایی) ⁸⁾

شواهد: OR 0.17 (95% CI 0.05–0.50) ⁸⁾

دپو استروئید

موارد مصرف: در موارد همراه با رتینوپاتی دیابتی در نظر گرفته شود ¹⁾

دارو: تزریق زیر ملتحمه‌ای تریامسینولون استونید (تک دوز) ¹⁾

توجه: خطر افزایش فشار داخل چشم افزایش می‌یابد ¹⁾

ضد VEGF

وضعیت فعلی: شواهد کافی برای استفاده منظم وجود ندارد¹⁾

مشکل: گروه ضد VEGF نسبت به گروه NSAIDs به طور معنی‌داری بروز ادم ماکولا را افزایش می‌دهد (RR 2.31, 95%CI 1.04–5.14)¹⁾

نتیجه: استفاده منظم توصیه نمی‌شود¹⁾

شواهد اضافی در بیماران دیابتی به شرح زیر است:

ترکیب استروئید + NSAIDs از 75.8% رویدادهای PCME جلوگیری می‌کند (در مقایسه با استروئید به تنهایی)⁸⁾
دپو استروئید (تریامسینولون) + استروئید موضعی بهتر از استروئید موضعی به تنهایی است، اما بروز افزایش فشار چشم را افزایش می‌دهد¹⁾
تزریق داخل زجاجیه‌ای بواسیزوماب 1.25 میلی‌گرم منجر به کاهش معنی‌دار ضخامت و حجم ماکولا در بیماران دیابتی پس از جراحی نمی‌شود¹⁾

درمان خشکی چشم موضعی

خط اول: اشک مصنوعی، ژل یا پماد بدون مواد نگه‌دارنده
خط دوم: سیکلوسپورین موضعی به مدت ۲ تا ۴ هفته (کاهش التهاب سطح چشم و بهبود عملکرد غدد اشکی)
داروهای اضافی: دی‌کوفوسول سدیم (آگونیست گیرنده P2Y2، افزایش ترشح موسین)، رِبامیپید (افزایش ترشح موسین). هر دو علائم و بروز خشکی چشم پس از جراحی آب مروارید را کاهش می‌دهند.

مدیریت پس از جراحی در موارد عارضه‌دار

در موارد عارضه‌دار مانند پارگی کپسول خلفی یا قرارگیری لنز خارج کپسولی، التهاب پس از جراحی شدیدتر و طولانی‌تر است.

معاینه در ۲۴ ساعت اول پس از جراحی و پیگیری مکرر بعد از آن
رژیم قطره‌های چشمی مشابه موارد معمول (NSAIDs + استروئید + آنتی‌بیوتیک) است.
مورد میوز (انقباض مردمک): پیلوکارپین ۱-۲٪ به مدت ۱-۲ هفته اضافه شود

قطره‌های چشمی تجویز شده را طبق مدت و دفعات تعیین شده ادامه دهید. قطع خودسرانه خطر CME و اندوفتالمیت را افزایش می‌دهد.
پس از جراحی، علائم خشکی چشم (احساس خشکی، سوزش) شایع‌تر می‌شود. استفاده از اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده را با پزشک مشورت کنید.
در صورت بروز درد چشم، کاهش ناگهانی بینایی یا قرمزی شدید، فوراً به مرکز جراحی مراجعه کنید.
به ویژه در هفته اول پس از جراحی، بهداشت را رعایت کرده و از مالیدن چشم یا ورود آب به آن خودداری کنید.

افزایش فشار چشم ناشی از استروئیدها: در بیماران جوان، با نزدیک‌بینی شدید، یا مبتلا به گلوکوم، اندازه‌گیری منظم فشار چشم ضروری است.
ذوب قرنیه ناشی از NSAIDs: استفاده از NSAIDs در حضور نقص اپیتلیال قرنیه خطر ذوب قرنیه را به همراه دارد
تشدید خشکی چشم پس از جراحی: قطره‌های NSAIDs یا قطره‌های حاوی مواد نگهدارنده ممکن است آسیب سطح چشم را بدتر کنند
استفاده طولانی مدت از استروئیدها: خطر تشدید عفونت و تسریع آب مروارید زیر کپسول خلفی وجود دارد

Q ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی آب مروارید با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

فراوانی بروز ادم ماکولای کیستیک از نظر بالینی قابل توجه تا ۲٪ گزارش شده است¹⁾. بیشتر موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابند، اما در موارد پایدار ممکن است کاهش عملکرد بینایی ایجاد شود. ترکیب NSAIDs و استروئیدها میزان بروز را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد¹⁾.

Q آیا در جراحی آب مروارید بیماران دیابتی نیاز به ملاحظات ویژه در قطره‌های پس از جراحی وجود دارد؟

در بیماران دیابتی، ترکیب NSAIDs و استروئیدها به شدت توصیه می‌شود. این ترکیب در مقایسه با استروئید به تنهایی می‌تواند از ۷۵.۸٪ موارد ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی پیشگیری کند¹⁾. در موارد همراه با رتینوپاتی دیابتی، تزریق زیر ملتحمه‌ای تریامسینولون استونید نیز در نظر گرفته می‌شود، اما با خطر افزایش فشار داخل چشم همراه است¹⁾.

۶. مروری بر استراتژی بدون قطره

جراحی آب مروارید بدون قطره (dropless cataract surgery) روشی است که در آن قطره‌های پس از عمل حذف شده و داروهای ضدالتهاب و آنتی‌بیوتیک در حین عمل به داخل چشم یا اطراف آن تزریق می‌شود. این گزینه برای بیمارانی که پیش‌بینی می‌شود پایبندی ضعیفی به قطره‌ها داشته باشند، در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

عوامل زمینه‌ای که باعث دشواری در استفاده از قطره می‌شوند

عوامل فیزیکی: آرتریت، کاهش مهارت انگشتان، لرزش
عوامل شناختی: اختلال شناختی، اختلال حافظه
عوامل اجتماعی: نبود مراقب، زندگی تنها در سن بالا
عوامل اقتصادی: هزینه قطره‌های چشمی

راه‌های تجویز

تزریق زیر ملتحمه

محل تزریق: زیر ملتحمه کره چشم یا زیر ملتحمه پلک

مزایا: تهاجم کم. در صورت افزایش فشار چشم پس از جراحی، می توان دپو را با برداشتن ملتحمه خارج کرد

نمونه دارو: تریامسینولون استونید (TA) ۲-۵ میلی‌گرم، بتامتازون استات ۵.۷ میلی‌گرم/میلی‌لیتر¹⁾

تزریق زیر تِنون

محل تزریق: فضای زیر تِنون بین کپسول تِنون و صلبیه

نمونه دارو: TA ۲۰-۴۰ میلی‌گرم¹⁾

توجه: دید نوک سوزن و پایش دپو نسبت به تزریق زیر ملتحمه کمی دشوارتر است

تزریق داخل زجاجیه

محل تزریق: مرکز حفره زجاجیه از طریق پارس پلانا

مزایا: می‌تواند مستقیماً از التهاب شبکیه جلوگیری کند

خطرات: عوارض شبکیه ممکن است شدیدتر از سایر راه‌های تزریق باشد

تزریق آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی

نشان داده شده است که تزریق آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی (intracameral) در حین جراحی در پیشگیری از اندوفتالمیت پس از جراحی مؤثر است²⁾.

سفوروکسیم: داروی استاندارد برای تزریق داخل اتاق قدامی. در کارآزمایی تصادفی‌سازی شده چندمرکزی ESCRS (16603 بیمار)، خطر اندوفتالمیت در گروهی که سفوروکسیم 1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر داخل اتاق قدامی دریافت نکردند، 4.92 برابر افزایش یافت (95% CI 1.87-12.9)¹⁾
موکسی فلوکساسین: در ایالات متحده، موکسی فلوکساسین 0.5% بدون مواد نگهدارنده رایج‌ترین داروی مورد استفاده است. تزریق داخل اتاق قدامی به طور معنی‌داری بروز اندوفتالمیت را کاهش داد (OR 0.29; 95% CI 0.15-0.56)¹⁾

در یک مطالعه گذشته‌نگر بر روی 315246 عمل جراحی آب مروارید، تزریق آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی در پیشگیری از اندوفتالمیت مؤثرتر از آنتی‌بیوتیک موضعی به تنهایی بود²⁾. در صورت عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی، RR اندوفتالمیت 2.94 (95% CI 1.07-8.12) بود¹⁾.

رویکرد سه مرحله‌ای برای ضدعفونی و پیشگیری از عفونت

یک رویکرد سه مرحله‌ای برای پیشگیری از اندوفتالمیت پیشنهاد شده است¹⁾.

ضدعفونی سطح چشم: پوویدون-ید ۵ تا ۱۰٪ سه دقیقه قبل از جراحی روی قرنیه، فورنیکس ملتحمه و پوست اطراف چشم اعمال می‌شود. همچنین روشی (روش شیمادا) وجود دارد که در حین جراحی هر ۲۰ تا ۳۰ ثانیه با پوویدون-ید ۰.۲۵٪ شستشو می‌دهد¹⁾
شستشوی اتاق قدامی: باکتری‌هایی که وارد اتاق قدامی شده‌اند با شستشو خارج می‌شوند
تجویز آنتی‌بیوتیک: در پایان جراحی، آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی تزریق می‌شود

فارماکوکینتیک

تجویز آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی: مسیر داخل اتاق قدامی غلظت بسیار بالاتری از دارو را نسبت به قطره چشمی به محل جراحی می‌رساند و فعالیت باکتری‌کشی بالاتری دارد²⁾
استروئید دپو: تریامسینولون تزریق شده زیر ملتحمه یا زیر کپسول تنون یک دپو تشکیل می‌دهد و به تدریج به داخل چشم آزاد می‌شود. غلظت کم و حجم بالا (TA 10 mg/mL) سطح وسیع‌تری را پوشش می‌دهد و از طریق انتشار صلبیه، عروق لنفاوی ملتحمه و عروق خونی سریع‌تر از بین می‌رود
خطر افزایش فشار داخل چشم: حذف دارو از استروئیدهای دپو در مقایسه با قطره‌های چشمی دشوارتر است و افزایش فشار داخل چشم ممکن است طولانی‌تر شود¹⁾

7. شواهد مربوط به دراپ‌لس

آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی و قطره‌های پس از عمل

در متاآنالیزهای اخیر، هنگامی که از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی استفاده می‌شود، افزودن قطره‌های آنتی‌بیوتیک پس از عمل تفاوت واضحی در میزان بروز اندوفتالمیت نشان نداده است⁴⁾. از سوی دیگر، قطره‌های قبل و بعد از عمل به عنوان یک اقدام کمکی برای کاهش بار باکتریایی سطح چشم عمل می‌کنند⁵⁾⁶⁾. تصمیم‌گیری برای دراپ‌لس شدن باید با در نظر گرفتن خطرات بیمار، وضعیت زخم، پایبندی به قطره و خطر باکتری‌های مقاوم انجام شود⁵⁾.

بهینه‌سازی دوز تریامسینولون زیر ملتحمه

Shorstein و همکاران (2024) چهار گروه تزریق تریامسینولون و دو گروه قطره را مقایسه کردند⁷⁾. تزریق TA با غلظت 10 mg/mL به میزان 4 میلی‌گرم در فضای زیر ملتحمه در فاصله 6 تا 8 میلی‌متری از لبه قرنیه تحتانی، با بروز کمتر ادم ماکولا و ایریتیس پس از عمل همراه بود و عوارض مرتبط با گلوکوم مشابه گروه قطره بود. در مقابل، گروه TA با غلظت 40 mg/mL از نظر آماری بروز بالاتری از عوارض گلوکوم داشت.

این نتایج نشان می‌دهد که تزریق زیر ملتحمه با غلظت پایین و دوز مناسب می‌تواند امیدوارکننده باشد.

سیستم‌های دارورسانی داخل اتاق قدامی

Dexycu: سوسپانسیون دگزامتازون با رهش آهسته در اتاق قدامی است که با یک بار تزریق، دارو را به تدریج آزاد می‌کند. گزارش شده است که در مهار التهاب پس از جراحی ویتره‌ورتینال مؤثرتر از قطره‌های چشمی است. با این حال، آتروفی عنبیه پس از جراحی معمول آب مروارید گزارش شده است و تأیید ایمنی در حال انجام است.
Dextenza: یک ایمپلنت دگزامتازون ۰.۴ میلی‌گرمی با رهش آهسته است که در مجرای اشکی قرار می‌گیرد و تا ۳۰ روز دارو آزاد می‌کند. در مقایسه با قطره‌های استروئیدی کاهش‌یابنده، تفاوت معنی‌داری در التهاب ناگهانی، تغییرات فشار چشم، ادم ماکولای کیستیک و درد مشاهده نشد.

فرمولاسیون‌های ترکیبی داخل زجاجیه‌ای مانند Tri-Moxi

فرمولاسیون‌های ترکیبی داخل زجاجیه‌ای مانند Tri-Moxi (تریامسینولون + موکسی‌فلوکساسین) و Tri-Moxi-Vanc نیز در حال بررسی هستند. مزیت آن‌ها امکان استفاده از حفره زجاجیه به عنوان مخزن دارو است. از سوی دیگر، فرمولاسیون‌های حاوی وانکومایسین خطر واسکولیت شبکیه انسدادی هموراژیک (HORV) را به همراه دارند. همچنین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مقیاس بزرگ کافی نیست.

کارآزمایی ESCRS EPICAT

ESCRS در حال برنامه‌ریزی کارآزمایی EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) برای تعیین استراتژی بهینه جراحی آب مروارید بدون قطره است ¹⁾. در حال حاضر، دارو، دوز و مسیر تجویز بهینه تعریف نشده است و نتایج این کارآزمایی احتمالاً بر دستورالعمل‌های بالینی آینده تأثیر خواهد گذاشت.

۸. مزایا، چالش‌ها و عوارض

مزایای جراحی بدون قطره

می‌تواند بار استفاده از قطره‌های چشمی را برای بیمار کاهش دهد
انتظار می‌رود نتایج درمان در موارد با پایبندی ضعیف به قطره‌ها بهبود یابد
ممکن است به کاهش بار اقتصادی منجر شود
در افراد مسن، بیماران مبتلا به زوال عقل و مواردی که کمک به بیمار دشوار است، کاربرد بالایی دارد

عوارض و نکات احتیاطی

عوارضی که پس از جراحی بدون قطره باید به آن‌ها توجه کرد عبارتند از:

سندرم سمی بخش قدامی چشم (TASS): التهاب غیرعفونی محدود به بخش قدامی که ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی رخ می‌دهد. با ادم گسترده قرنیه، واکنش فیبرینی در اتاق قدامی و هیپوپیون تظاهر می‌کند. محدود به بخش قدامی است و اغلب با قطره‌های استروئیدی برطرف می‌شود
اندوفتالمیت: التهاب به هر دو اتاق قدامی و خلفی گسترش می‌یابد. با کشت افتراق داده می‌شود. نیاز به تزریق داخل زجاجیه یا ویترکتومی دارد
سندرم سمی بخش خلفی چشم (TPSS): ماکولوپاتی پیشرونده سمی که پس از تزریق داخل چشمی ترکیب تریامسینولون-موکسی فلوکساسین گزارش شده است. در OCT نازک شدن لایه‌های خارجی شبکیه مشاهده می‌شود

بیماری	زمان بروز	ویژگی
سندرم سمی بخش قدامی چشم پس از جراحی	۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی	التهاب آسپتیک محدود به بخش قدامی
اندوفتالمیت	چند روز پس از جراحی به بعد	التهاب اتاق قدامی و خلفی
TPSS	حدود ۳ ماه پس از جراحی	کاهش بدون درد بینایی

تزریق اطراف چشم استروئیدهای دپو خطر افزایش طولانی‌مدت فشار چشم را نسبت به قطره‌ها دارد. در صورت افزایش فشار چشم حتی پس از یک ماه از جراحی، پایش اضافی توصیه می‌شود¹⁾
وانکومایسین داخل اتاق قدامی با واسکولیت انسدادی هموراژیک شبکیه (HORV) مرتبط است و می‌تواند منجر به کاهش شدید بینایی شود
استفاده از ترکیب تریامسینولون و موکسی‌فلوکساسین خطر TPSS (سندرم سمی بخش خلفی چشم) را به همراه دارد²⁾. باید اطمینان حاصل شود که فرآیند ترکیب دارو حاوی ترکیبات بالقوه سمی نیست
مصرف بیش از حد سفوروکسیم می‌تواند باعث سمیت قرنیه و شبکیه شود²⁾
آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی باید با تأیید وضعیت و ایمنی تهیه استفاده شود

Q چگونه TASS و اندوفتالمیت را افتراق دهیم؟

TASS یک التهاب غیرعفونی است که ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از جراحی شروع می‌شود و به بخش قدامی چشم محدود می‌ماند. در مقابل، اندوفتالمیت هر دو اتاق قدامی و خلفی را درگیر می‌کند و اغلب با عفونت همراه است. افتراق با کشت و سیر بالینی انجام می‌شود. TASS معمولاً با استروئید بهبود می‌یابد، اما اندوفتالمیت نیاز به تزریق داخل زجاجیه یا ویترکتومی دارد.

۹. انتخاب بیمار و قضاوت بالینی

مواردی که جراحی بدون قطره در نظر گرفته می‌شود

جراحی بدون قطره به‌ویژه در بیماران زیر بررسی می‌شود:

بیماران با اختلال عملکرد انگشتان مانند آرتریت یا پارکینسون
بیماران با اختلال شناختی یا حافظه که احتمال فراموشی قطره دارند
بیماران مسن تنها که بدون مراقب هستند
بیمارانی که از نظر اقتصادی توانایی پرداخت هزینه قطره‌های چشمی را ندارند
بیمارانی که سابقه تبعیت ضعیف از قطره‌های چشمی دارند

مواردی که باید با احتیاط بررسی شوند

در بیماران زیر، خطرات استراتژی بدون قطره ممکن است بیشتر از مزایا باشد.

بیماران مبتلا به گلوکوم و پاسخ‌دهندگان به استروئید: خطر افزایش فشار چشم بالا
بیماران جوان (زیر 51 سال): خطر پاسخ به استروئید بالا
نزدیک‌بینی شدید (طول محوری چشم 29.0 میلی‌متر یا بیشتر): خطر پاسخ به استروئید بالا
موارد پرخطر با پارگی کپسول خلفی و افتادگی زجاجیه: استفاده از قطره‌های کمکی توصیه می‌شود
موارد همراه با رتینوپاتی دیابتی: خطر CME بالا بوده و ممکن است نیاز به افزودن قطره‌های NSAID باشد

نکات کلیدی در تصمیم‌گیری بالینی

حذف کامل یا جزئی قطره‌ها: حذف تدریجی مانند تزریق داخل چشمی فقط آنتی‌بیوتیک و ادامه قطره استروئید نیز گزینه‌ای است
پیگیری پس از عمل تشدید شود: در موارد حذف قطره، التهاب و فشار چشم در روز اول، هفته اول و ماه اول پس از عمل بررسی شود
آموزش بیمار: در صورت بروز درد چشم یا کاهش ناگهانی بینایی، فوراً مراجعه کند
پروتکل مرکز: ایمنی تهیه دارو و هماهنگی با داروساز پیش‌نیاز است

Q آیا جراحی بدون قطره برتر از درمان سنتی با قطره است؟

در حال حاضر، مشخص نیست که آیا جراحی بدون قطره به اندازه درمان سنتی با قطره ایمن و مؤثر است ¹⁾. اگرچه سرکوب نشانگرهای التهابی عمومی پس از عمل (فلر) مشابه گزارش شده است، اما نتایج در مورد پیشگیری از ادم ماکولار کیستیک یکسان نیست. در بیمارانی که انتظار می‌رود پایبندی به قطره داشته باشند، ترکیب NSAIDs و قطره‌های استروئیدی توصیه می‌شود ¹⁾.

Q آیا در آینده می‌توان قطره‌های چشمی پس از جراحی آب مروارید را حذف کرد؟

مطالعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد تزریق داخل اتاق قدامی به تنهایی میزان عفونت را پایین نگه می‌دارد. با این حال، شواهد کافی برای حذف قطره در همه موارد وجود ندارد. تصمیم‌گیری فردی بر اساس بار قطره، وضعیت زخم، خطر عفونت و خطر باکتری‌های مقاوم مهم است.

10. منابع

European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS; 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery.
American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.