Katarakt betrifft weltweit schätzungsweise 95 Millionen Menschen, und jährlich werden etwa 10 Millionen Operationen durchgeführt. Die Kataraktoperation ist einer der häufigsten ambulanten Eingriffe weltweit. Zur Vorbeugung postoperativer Komplikationen werden mehrere topische Augentropfen verschrieben.
Die wichtigsten postoperativen Komplikationen sind:
Postoperatives Hornhautödem: Schädigung des Hornhautendothels durch das Operationstrauma
Zystoides Makulaödem (CME): Klinisch signifikante Inzidenz bis zu 2%1). Meist spontane Besserung, bei Persistenz jedoch Visusminderung1)
Postoperative Endophthalmitis: Inzidenz 0,006–0,04%. Kann zu schwerer Sehbehinderung führen
Postoperatives trockenes Auge: Verursacht durch Hornhautnervenschädigung, intraoperative Trockenheit und Toxizität von Augentropfen
Die wichtigsten Medikamentenklassen für postoperative Augentropfen sind lokale Antibiotika, lokale Steroide und lokale NSAR. Die Datenlage zur optimalen postoperativen Augentropfentherapie ist begrenzt, und die Medikamentenauswahl variiert je nach Operateur.
QWelche Arten von Augentropfen werden nach einer Kataraktoperation verwendet?
A
Es werden hauptsächlich vier Kategorien von Augentropfen verwendet: Antibiotika zur Endophthalmitis-Prophylaxe, NSAR zur Prophylaxe des zystoiden Makulaödems, Steroide zur Entzündungshemmung sowie künstliche Tränen und Ciclosporin zur Behandlung des postoperativen trockenen Auges.
Die postoperativen Bewertungskriterien sind wie folgt:
Vorderkammerzellen und -flare: Indikator für Entzündung der Vorderkammer. In der NSAID-Gruppe war der Flare eine Woche nach der Operation signifikant geringer als in der Steroid-Monotherapie-Gruppe1)
Hornhautödem: Tritt aufgrund von Schädigung des Hornhautendothels durch das chirurgische Trauma auf
Zystoides Makulaödem: Zystische Verdickung der Makula. Tritt häufig 1–3 Monate nach der Operation auf
Lidödem, Bindehautinjektion, ziliare Injektion: Begleiterscheinungen der postoperativen Entzündung
Trockene-Auge-Befunde: Instabilität des Tränenfilms, Schädigung des Hornhautepithels
Die Bewertungsuntersuchungen sind wie folgt:
OCT (Optische Kohärenztomographie): Wird zur Diagnose des zystoiden Makulaödems verwendet und quantifiziert die zentrale Netzhautdicke (CRT)
Spaltlampenmikroskopie: Quantifiziert Vorderkammerzellen und -flare zur Beurteilung des Entzündungsgrades
Augeninnendruckmessung: Erkennung eines durch Steroid-Augentropfen verursachten erhöhten Augeninnendrucks
Das Protokoll zur Prävention einer postoperativen Endophthalmitis kombiniert mehrere Maßnahmen. Die lokale Antibiotika-Augentropfengabe hat eine unterstützende Rolle, während die Povidon-Jod-Desinfektion und die intrakamerale Antibiotikagabe die Grundlage der Prävention bilden.
Präoperative Povidon-Jod-Desinfektion: 5–10 % Povidon-Jod wird mindestens 3 Minuten vor der Operation auf die Hornhaut, den Bindehautsack und die periorbitale Haut getropft. Dies ist eine etablierte Methode zur Infektionsprävention1)
5 % Povidon-Jod in den Bindehautsack getropft: Es gibt Belege für eine Reduktion der Bakterienlast und eine Senkung der postoperativen Infektionsrate2)
Intrakamerale Cefuroxim-Injektion (1 mg/0,1 ml): Die Wirksamkeit wurde in einer großen prospektiven randomisierten kontrollierten Studie der ESCRS nachgewiesen1)2). Die intrakamerale Gabe erreicht höhere Wirkstoffkonzentrationen am Operationsort als die lokale Gabe und führt zu einer höheren bakteriziden Aktivität2)
Postoperative lokale Antibiotika-Augentropfen: Bei gleichzeitiger intrakameraler Antibiotikagabe ist der zusätzliche Nutzen postoperativer Augentropfen zur Senkung der Endophthalmitis-Inzidenz nicht eindeutig belegt4). Es gibt jedoch Berichte über eine Reduktion der Bakterienmenge im Bindehautsack eine Woche nach der Operation5)
Präoperative topische Antibiotika: Es gibt Berichte, dass sie Staphylococcus epidermidis im Bindehautsack reduzieren 6). Die Evidenz für eine direkte Senkung der Endophthalmitis-Inzidenz ist nicht so stark wie bei der intrakameralen Gabe
Berücksichtigung resistenter Bakterien: Levofloxacin-Augentropfen reduzieren zwar die Bakterienmenge, können aber die Selektion hochresistenter Bakterien fördern 5)
Die erste Wahl für typische postoperative Antibiotika-Augentropfen sind Fluorchinolone der 4. Generation (Gatifloxacin, Moxifloxacin).
QWas ist wirksamer: postoperative Antibiotika-Augentropfen oder intrakamerale Antibiotika-Injektion?
A
Die intrakamerale Cefuroxim-Injektion (1 mg/0,1 ml) hat die stärkste Evidenz für eine direkte Senkung der Endophthalmitis-Inzidenz 2). Prä- und postoperative topische Antibiotika sind eine unterstützende Maßnahme zur Reduzierung der bakteriellen Belastung der Augenoberfläche, aber ein zusätzlicher Nutzen zur intrakameralen Gabe wurde nicht konsistent nachgewiesen 4)5).
Difluprednat 0,05 %: Die prophylaktische Anwendung ab 24 Stunden vor der Operation ist wirksam für die Kontrolle von postoperativer Entzündung und Schmerzen
Prednisolon 1 % vs. Rimexolon 1 %: Rimexolon hat im Vergleich zu Prednisolon ein geringeres Risiko für einen Anstieg des Augeninnendrucks
Eigenschaften von Steroiden: Sie wirken schneller als NSAR bei der Reduktion von Zellen in der Vorderkammer. Besonders wirksam bei der Unterdrückung von Entzündungen bei Uveitis-Patienten
Steroide hemmen die Phospholipase A2 (PLA2) und unterdrücken die gesamte Arachidonsäurekaskade, wodurch sie eine breite entzündungshemmende Wirkung entfalten.
Anstieg des Augeninnendrucks: Postoperative Steroid-Augentropfen können einen Anstieg des Augeninnendrucks verursachen. Besonders bei jungen Patienten, Patienten mit hoher Myopie und Glaukompatienten ist eine regelmäßige Augeninnendruckmessung erforderlich
Steroid-Responder: Bei Patienten unter 51 Jahren und einer Achsenlänge von 29,0 mm oder mehr ist das Risiko einer Steroidreaktion hoch
Auswirkungen der Langzeitanwendung: Es besteht das Risiko einer Begünstigung von Infektionen und einer Beschleunigung des hinteren Kapselstars
NSAIDs dienen der Aufrechterhaltung der Mydriasis während der Operation und der Vorbeugung eines zystoiden Makulaödems. Sie hemmen die Cyclooxygenase (COX) und unterdrücken die Prostaglandinsynthese.
Vergleich repräsentativer NSAID-Augentropfen:
Wirkstoff
Konzentration
Dosierung
Bromfenac
0,09%
2-mal täglich
Nepafenac
0,1 %
3-mal täglich
Ketorolac
—
4-mal täglich
Diclofenac
—
4-mal täglich
Der empfohlene Zeitplan sieht eine Anwendung ab dem Tag vor der Operation bis zu 4 Wochen nach der Operation vor. Während der Operation wird eine Stunde vor dem Eingriff alle 15 Minuten getropft.
Evidenz zur Kombination von NSAIDs und Steroiden (ESCRS-Leitlinie)
NSAIDs + Steroide vs. Steroid-Monotherapie (Risiko für schlechtes Sehvermögen nach 3 Monaten): RR 0,41 (95%-KI 0,23–0,76; 5 Studien; n=1.360 Augen) 1)
NSAIDs + Steroide vs. Steroid-Monotherapie (Veränderung des Makulavolumens): MD −0,14 (95%-KI −0,21 bis −0,07; 6 Studien; n=570 Augen) zugunsten der Kombinationstherapie 1)
NSAIDs vs. Placebo (Makulaödem-Inzidenz nach 3 Monaten): RR 0,26 (95%-KI 0,15–0,43) 1)
In der ESCRS-PREMED-RCT wurde gezeigt, dass die Kombination von Bromfenac 0,09 % zweimal täglich plus Dexamethason 0,1 % viermal täglich eine niedrigere CME-Inzidenz aufweist als jede Monotherapie 2).
Die Kombination von NSAIDs und Steroiden wird empfohlen (GRADE +/++) 1). NSAIDs oder Steroid-Augentropfen werden als Erstlinientherapie des CME angesehen 1).
NSAIDs und Steroide wirken synergistisch, indem sie verschiedene Stufen der Arachidonsäure-Kaskade hemmen.
Hornhautschmelzung: Die Anwendung von NSAIDs bei bestehendem Hornhautepitheldefekt birgt ein Risiko für Hornhautschmelzung.
Verschlechterung des postoperativen trockenen Auges: NSAID-Augentropfen können das postoperative trockene Auge und die verminderte Hornhautsensibilität verschlimmern.
Stellenwert: Die intrakamerale Cefuroxim-Injektion hat die stärkste Evidenz. Die postoperative topische Applikation ist eine unterstützende Maßnahme1)4)
NSAR
Ziel: Aufrechterhaltung der intraoperativen Mydriasis und Prävention eines zystoiden Makulaödems (CME)
Wirkung: Verhindert 75,8 % der postoperativen CME (im Vergleich zu Steroid allein) 8)
Evidenz: OR 0,17 (95 %-KI 0,05–0,50) 8)
Depot-Steroide
Indikation: Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie in Betracht ziehen 1)
Medikament: Subkonjunktivale Injektion von Triamcinolonacetonid (Einzeldosis) 1)
Hinweis: Erhöhtes Risiko für Augeninnendruckanstieg 1)
Anti-VEGF
Aktuelle Lage: Es gibt unzureichende Evidenz für eine regelmäßige Anwendung1)
Problem: Die Anti-VEGF-Gruppe hat eine signifikant höhere Inzidenz von Makulaödemen als die NSAID-Augentropfengruppe (RR 2,31; 95%-KI 1,04–5,14)1)
Schlussfolgerung: Regelmäßige Anwendung wird nicht empfohlen1)
Zusätzliche Evidenz bei Diabetikern ist wie folgt:
Kombination von Steroiden + NSAIDs verhindert 75,8 % der PCME-Ereignisse (im Vergleich zu Steroiden allein)8)
Depot-Steroide (Triamcinolon) + topische Steroide sind topischen Steroiden allein überlegen, jedoch mit erhöhter Inzidenz von Augeninnendruckerhöhung1)
Intravitreale Injektion von Bevacizumab 1,25 mg führt bei Diabetikern zu keiner signifikanten Reduktion der postoperativen Makuladicke oder des Makulavolumens1)
Erste Wahl: Konservierungsmittelfreie künstliche Tränen, Gele, Salben
Zweite Wahl: Lokales Ciclosporin für 2–4 Wochen (Unterdrückung der Augenoberflächenentzündung, Verbesserung der Tränendrüsenfunktion)
Zusätzliche Therapeutika: Diquafosol-Natrium (P2Y2-Rezeptoragonist, erhöhte Mucinsekretion), Rebamipid (erhöhte Mucinsekretion). Beide reduzieren Symptome und Inzidenz des trockenen Auges nach Kataraktoperation
Bei Komplikationen wie hinterer Kapselruptur oder extrakapsulärer Linsenimplantation ist die postoperative Entzündung stärker und anhaltender.
Untersuchung innerhalb von 24 Stunden nach der Operation, anschließend häufige Nachkontrollen
Das Augentropfenschema basiert auf dem gleichen Prinzip wie bei unkomplizierten Fällen (NSAR + Steroid + Antibiotikum)
Miosis-Fall: Pilocarpin 1–2 % für 1–2 Wochen zusätzlich
QWie häufig tritt ein zystoides Makulaödem nach einer Kataraktoperation auf?
A
Die Häufigkeit eines klinisch signifikanten zystoiden Makulaödems wird mit bis zu 2% angegeben1). In den meisten Fällen bildet es sich spontan zurück, kann aber bei Persistenz zu einer Verschlechterung der Sehfunktion führen. Die Kombination von NSAIDs und Steroiden reduziert die Inzidenz signifikant1).
QIst bei der Kataraktoperation von Diabetikern eine besondere Sorgfalt bei der postoperativen Augentropfenanwendung erforderlich?
A
Bei Diabetikern wird die Kombination von NSAIDs und Steroiden stark empfohlen. Diese Kombination kann im Vergleich zu Steroiden allein 75,8% der postoperativen zystoiden Makulaödeme verhindern1). Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird auch eine subkonjunktivale Injektion von Triamcinolonacetonid als Ergänzung in Betracht gezogen, birgt jedoch das Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks1).
Die tropfenfreie Kataraktchirurgie (dropless cataract surgery) ist eine Methode, bei der postoperative Augentropfen weggelassen und stattdessen intraoperativ entzündungshemmende und antibakterielle Medikamente intraokular oder periokular injiziert werden. Sie wird als Option für Patienten in Betracht gezogen, bei denen eine schlechte Compliance bei der Anwendung von Augentropfen zu erwarten ist 1).
Hintergrundfaktoren für Schwierigkeiten bei der Anwendung von Augentropfen
Die intraoperative intrakamerale Antibiotikagabe hat sich als wirksam zur Vorbeugung einer postoperativen Endophthalmitis erwiesen2).
Cefuroxim: Standardmedikament für die intrakamerale Gabe. In der multizentrischen prospektiven randomisierten Studie der ESCRS (16.603 Fälle) war das Endophthalmitis-Risiko in der Gruppe ohne intrakamerale Gabe von 1 mg/0,1 ml Cefuroxim um das 4,92-fache erhöht (95 %-KI 1,87–12,9)1)
Moxifloxacin: In den USA wird am häufigsten konservierungsmittelfreies 0,5 % Moxifloxacin verwendet. Die intrakamerale Gabe reduzierte die Endophthalmitis-Inzidenz signifikant (OR 0,29; 95 %-KI 0,15–0,56)1)
In einer retrospektiven Studie mit 315.246 Kataraktoperationen war die intrakamerale Antibiotikagabe wirksamer zur Endophthalmitis-Prophylaxe als Antibiotika-Augentropfen allein2). Ohne intrakamerale Antibiotika betrug das relative Risiko für eine Endophthalmitis 2,94 (95 %-KI 1,07–8,12)1).
Dreistufiger Ansatz zur Desinfektion und Infektionsprävention
Ein dreistufiger Ansatz zur Prävention von Endophthalmitis wurde vorgeschlagen1).
Oberflächendesinfektion des Auges: Povidon-Iod 5–10 % wird 3 Minuten vor der Operation auf die Hornhaut, den Bindehautsack und die periorbitale Haut aufgetragen. Es gibt auch die Methode (Shimada-Methode), bei der intraoperativ alle 20–30 Sekunden mit 0,25 % Povidon-Iod gespült wird1)
Vorderkammerspülung: Bakterien, die in die Vorderkammer eingedrungen sind, werden durch Spülung ausgewaschen
Antibiotikagabe: Am Ende der Operation wird ein Antibiotikum in die Vorderkammer verabreicht
Intrakamerale Antibiotikagabe: Der intrakamerale Weg liefert im Vergleich zu Augentropfen eine wesentlich höhere Wirkstoffkonzentration an die Operationsstelle und hat eine höhere bakterizide Aktivität2)
Depot-Steroide: Subkonjunktival oder in den Tenon-Raum injiziertes Triamcinolon bildet ein Depot und wird verzögert in das Auge freigesetzt. Bei niedriger Konzentration und hohem Volumen (TA 10 mg/mL) wird eine große Oberfläche abgedeckt, und die Substanz verschwindet schneller über Diffusion durch die Sklera, lymphatische Bindehautgefäße und Blutgefäße
Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks: Depot-Steroide sind im Vergleich zu Augentropfen schwieriger zu entfernen, und der Augeninnendruckanstieg kann anhalten1)
In einer aktuellen Metaanalyse zeigte sich bei Verwendung intrakameraler Antibiotika kein signifikanter Unterschied in der Endophthalmitisrate, wenn zusätzlich postoperative antibiotische Augentropfen gegeben wurden4). Prä- und postoperative Augentropfen tragen jedoch als unterstützende Maßnahme zur Reduktion der Bakterienzahl auf der Augenoberfläche bei5)6). Die Entscheidung für eine tropfenfreie Strategie sollte unter Berücksichtigung des Patientenrisikos, des Wundzustands, der Compliance bei der Augentropfenanwendung und des Risikos resistenter Bakterien getroffen werden5).
Dosisoptimierung von subkonjunktivalem Triamcinolon
Shorstein et al. (2024) verglichen vier Triamcinolon-Injektionsgruppen mit zwei Augentropfengruppen7). Bei Injektion von TA 10 mg/mL in einer Dosis von 4 mg in den subkonjunktivalen Raum, 6–8 mm vom unteren Hornhautrand entfernt, waren die Raten von postoperativem Makulaödem und Iritis niedrig, und glaukomassoziierte Ereignisse waren vergleichbar mit der Augentropfengruppe. In der TA 40 mg/mL-Gruppe war die Rate glaukomassoziierter Ereignisse statistisch signifikant höher.
Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass die subkonjunktivale Injektion mit niedriger Konzentration und angemessener Dosis vielversprechend ist.
Dexycu: Eine intraokulare Dexamethason-Depot-Suspension, die bei einmaliger Injektion das Medikament allmählich freisetzt. Es gibt Berichte, dass sie bei der Entzündungshemmung nach Vitrektomie wirksamer ist als Augentropfen. Allerdings wurde nach einer normalen Kataraktoperation eine Irisatrophie berichtet, und die Sicherheitsüberprüfung läuft noch.
Dextenza: Ein 0,4 mg Dexamethason-Depot-Insert, das in den Tränenkanal eingeführt wird und das Medikament bis zu 30 Tage lang freisetzt. Im Vergleich zu einer schrittweisen Reduktion von Steroid-Augentropfen wurden keine signifikanten Unterschiede bei Durchbruchentzündungen, Augeninnendruckveränderungen, zystoidem Makulaödem oder Schmerzen festgestellt.
Intravitreale Kombinationspräparate wie Tri-Moxi (Triamcinolon + Moxifloxacin) oder Tri-Moxi-Vanc werden ebenfalls untersucht. Sie haben den Vorteil, dass der Glaskörperraum als Medikamentenspeicher genutzt werden kann. Bei Vancomycin-haltigen Präparaten besteht jedoch das Risiko einer hämorrhagischen okklusiven Netzhautvaskulitis (HORV). Es fehlen auch groß angelegte randomisierte Studien.
Die ESCRS plant die EPICAT-Studie (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery), um die optimale Strategie für die tropfenfreie Kataraktchirurgie zu ermitteln 1). Derzeit sind das optimale Medikament, die Dosis und der Verabreichungsweg nicht definiert, und die Ergebnisse dieser Studie werden voraussichtlich die zukünftigen Behandlungsrichtlinien beeinflussen.
Zu den Komplikationen, die nach einer tropfenfreien Operation zu beachten sind, gehören:
Toxisches anteriores Segment-Syndrom (TASS): Eine sterile Entzündung, die auf das vordere Segment beschränkt ist und 12–48 Stunden nach der Operation auftritt. Sie zeigt sich mit ausgedehntem Hornhautödem, Fibrinreaktion in der Vorderkammer und Hypopyon. Sie ist auf das vordere Segment beschränkt und klingt meist unter Steroid-Augentropfen ab.
Endophthalmitis: Die Entzündung erstreckt sich sowohl auf die Vorder- als auch auf die Hinterkammer. Die Differenzierung erfolgt durch Kulturuntersuchung. Eine Punktion/Injektion oder Vitrektomie ist erforderlich.
Toxisches Posteriore-Segment-Syndrom (TPSS): Progressive toxische Makulopathie nach intravitrealer Injektion eines Triamcinolon-Moxifloxacin-Präparats. Im OCT zeigt sich eine Ausdünnung der äußeren Netzhautschichten.
Pathologie
Zeitpunkt des Auftretens
Merkmale
Toxisches anteriores Segment-Syndrom nach Operation
12–48 Stunden postoperativ
Auf das anteriore Segment beschränkte sterile Entzündung
TASS tritt innerhalb von 12–48 Stunden nach der Operation auf und ist eine sterile Entzündung, die auf das vordere Augensegment beschränkt ist. Endophthalmitis hingegen betrifft sowohl die Vorder- als auch die Hinterkammer und ist meist infektionsbedingt. Die Unterscheidung erfolgt durch Kulturuntersuchungen und den klinischen Verlauf. TASS bessert sich in der Regel unter Steroiden, während Endophthalmitis eine Punktion, Injektion oder Vitrektomie erfordert.
9. Patientenauswahl und klinische Entscheidungsfindung
Vollständiger oder teilweiser Verzicht auf Tropfen: Stufenweiser Verzicht ist möglich, z. B. nur Antibiotika intrakameral, Steroide als Augentropfen fortführen
Verstärkte postoperative Nachsorge: Bei tropfenfreien Fällen Kontrolle von Entzündung und Augeninnendruck am 1. Tag, 1. Woche und 1. Monat postoperativ
Patientenschulung: Bei Augenschmerzen oder plötzlichem Sehverlust sofortige Vorstellung sicherstellen
Klinikprotokoll: Sicherheit der Arzneimittelzubereitung und Zusammenarbeit mit der Apotheke sind Voraussetzung
QIst die tropfenfreie Operation der herkömmlichen Tropfentherapie überlegen?
A
Derzeit ist unklar, ob die tropfenfreie Operation genauso sicher und wirksam ist wie die herkömmliche Augentropfentherapie 1). Obwohl berichtet wird, dass die Unterdrückung allgemeiner postoperativer Entzündungsmarker (Flare) vergleichbar ist, sind die Ergebnisse zur Vorbeugung des zystoiden Makulaödems nicht einheitlich. Bei Patienten, bei denen eine gute Compliance mit Augentropfen zu erwarten ist, wird die Kombination von NSAIDs und steroidalen Augentropfen empfohlen 1).
QKönnen Augentropfen nach einer Kataraktoperation in Zukunft weggelassen werden?
A
Es gibt Studien, die zeigen, dass die alleinige intrakamerale Gabe die Infektionsrate niedrig hält. Es gibt jedoch keine ausreichende Sicherheit, dass bei allen Fällen auf Augentropfen verzichtet werden kann. Eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Tropfenbelastung, des Wundzustands, des Infektionsrisikos und des Risikos resistenter Bakterien ist wichtig.
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