मोतियाबिंद सर्जरी के बाद आई ड्रॉप

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• मोतियाबिंद सर्जरी के बाद आंखों की बूंदों में चार श्रेणियां होती हैं: एंटीबायोटिक्स, स्टेरॉयड, NSAIDs और ड्राई आई की दवाएं।
• एंडोफ्थैलमिटिस की रोकथाम के लिए इंट्राकैमरल सेफुरोक्सिम इंजेक्शन (1mg/0.1mL) का सबसे मजबूत साक्ष्य है। ¹⁾²⁾
• सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) की रोकथाम के लिए NSAIDs और स्टेरॉयड के संयोजन की सिफारिश की जाती है (GRADE +/++)। ¹⁾
• मधुमेह रोगियों में NSAIDs + स्टेरॉयड के संयोजन से पोस्ट-ऑपरेटिव CME का 75.8% रोका जा सकता है। ⁸⁾
• पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई के लिए प्रिज़र्वेटिव-मुक्त कृत्रिम आँसू पहली पसंद हैं।
• ड्रॉपलेस मोतियाबिंद सर्जरी एक रणनीति है जिसमें सर्जरी के दौरान पूर्वकाल कक्ष, सबकंजंक्टिवल और टेनन कैप्सूल के नीचे दवा देकर आई ड्रॉप को छोड़ दिया जाता है, और यह खराब ड्रॉप अनुपालन वाले रोगियों के लिए उपयोगी माना जाता है। ¹⁾³⁾
• सर्वोत्तम दवा, खुराक और प्रशासन का मार्ग अभी तक स्थापित नहीं हुआ है, और ESCRS EPICAT परीक्षण में इसकी जाँच की जा रही है। ¹⁾

1. मोतियाबिंद सर्जरी के बाद आई ड्रॉप का उद्देश्य और महत्व

मोतियाबिंद दुनिया भर में अनुमानित 9.5 करोड़ लोगों को प्रभावित करता है, और हर साल लगभग 1 करोड़ सर्जरी की जाती हैं। मोतियाबिंद सर्जरी दुनिया की सबसे आम बाह्य रोगी सर्जरी में से एक है। पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताओं को रोकने के लिए कई स्थानीय आई ड्रॉप निर्धारित किए जाते हैं।

मुख्य पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताएँ इस प्रकार हैं:

• पोस्ट-ऑपरेटिव कॉर्नियल एडिमा: सर्जिकल आघात के कारण कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति
• सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME): चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण घटना दर 2% तक¹⁾। अधिकांश स्वतः ठीक हो जाते हैं, लेकिन लंबे समय तक रहने पर दृश्य कार्य में कमी आती है¹⁾
• पोस्टऑपरेटिव एंडोफ्थैल्माइटिस: घटना दर 0.006–0.04%। गंभीर दृष्टि हानि का कारण बन सकता है
• पोस्टऑपरेटिव ड्राई आई: कॉर्नियल तंत्रिका क्षति, सर्जरी के दौरान सूखापन, और आई ड्रॉप की विषाक्तता के कारण होता है

पोस्टऑपरेटिव आई ड्रॉप के मुख्य दवा वर्ग तीन हैं: सामयिक एंटीबायोटिक्स, सामयिक स्टेरॉयड, और सामयिक NSAIDs। इष्टतम पोस्टऑपरेटिव आई ड्रॉप आहार का समर्थन करने वाला डेटा सीमित है, और दवा का चयन सर्जन के अनुसार भिन्न होता है।

Q मोतियाबिंद सर्जरी के बाद किस प्रकार की आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है?

A

मुख्य रूप से चार श्रेणियों की आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है: एंडोफ्थैल्माइटिस की रोकथाम के लिए एंटीबायोटिक्स, सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा की रोकथाम के लिए NSAIDs, सूजन को नियंत्रित करने के लिए स्टेरॉयड, और पोस्टऑपरेटिव ड्राई आई के उपचार के लिए कृत्रिम आँसू/साइक्लोस्पोरिन आदि।

पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के नैदानिक निष्कर्ष

पोस्टऑपरेटिव मूल्यांकन मददें निम्नलिखित हैं।

• पूर्वकाल कक्ष कोशिकाएं और फ्लेयर : पूर्वकाल कक्ष सूजन का संकेत। NSAIDs समूह में, स्टेरॉयड अकेले समूह की तुलना में सर्जरी के 1 सप्ताह बाद फ्लेयर काफी कम था¹⁾
• कॉर्नियल एडिमा : सर्जिकल आघात के कारण कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति से उत्पन्न होता है
• सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा : मैक्युला का सिस्टॉइड मोटा होना। अक्सर सर्जरी के 1-3 महीने बाद होता है
• पलक एडिमा, कंजंक्टिवल इंजेक्शन, और सिलिअरी इंजेक्शन : पोस्टऑपरेटिव सूजन से संबंधित
• ड्राई आई के लक्षण : आंसू फिल्म की अस्थिरता, कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति

मूल्यांकन परीक्षण इस प्रकार हैं:

• OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) : सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा के निदान के लिए उपयोग किया जाता है, केंद्रीय रेटिनल मोटाई (CRT) का मात्रात्मक मूल्यांकन करता है
• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : पूर्वकाल कक्ष कोशिकाओं और फ्लेयर को मापता है और सूजन की डिग्री का मूल्यांकन करता है
• अंतर्नेत्र दबाव मापन: स्टेरॉयड आई ड्रॉप के कारण अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि का पता लगाना
• अश्रु परीक्षण: अश्रु फिल्म विघटन समय (BUT), शिर्मर परीक्षण द्वारा ड्राई आई का मूल्यांकन

2. एंटीबायोटिक आई ड्रॉप

पश्चात एंडोफ्थैल्मिटिस रोकथाम प्रोटोकॉल में कई उपायों का संयोजन होता है। स्थानीय एंटीबायोटिक आई ड्रॉप एक सहायक भूमिका निभाते हैं, जबकि पोविडोन-आयोडीन कीटाणुशोधन और पूर्वकाल कक्ष में एंटीबायोटिक का प्रशासन रोकथाम का आधार है।

• प्रीऑपरेटिव पोविडोन-आयोडीन कीटाणुशोधन: 5-10% पोविडोन-आयोडीन को कॉर्निया, कंजंक्टिवल फोर्निक्स और पेरीओकुलर त्वचा पर सर्जरी से कम से कम 3 मिनट पहले डाला जाता है। यह संक्रमण रोकथाम के लिए एक स्थापित विधि है¹⁾
• 5% पोविडोन-आयोडीन कंजंक्टिवल थैली में डालना: बैक्टीरिया की मात्रा को कम करता है और पश्चात संक्रमण दर को कम करने के प्रमाण हैं²⁾
• पूर्वकाल कक्ष में सेफुरोक्साइम इंजेक्शन (1mg/0.1mL): ESCRS के बड़े पैमाने पर संभावित RCT में प्रभावकारिता दिखाई गई¹⁾²⁾। पूर्वकाल कक्ष प्रशासन स्थानीय प्रशासन की तुलना में सर्जिकल साइट पर उच्च दवा सांद्रता पहुंचाता है, जिससे अधिक जीवाणुनाशक गतिविधि होती है²⁾
• पश्चात स्थानीय एंटीबायोटिक आई ड्रॉप: जब पूर्वकाल कक्ष एंटीबायोटिक का उपयोग किया जाता है, तो पश्चात आई ड्रॉप जोड़ने से एंडोफ्थैल्मिटिस की दर में कमी स्पष्ट नहीं है⁴⁾। हालांकि, पश्चात 1 सप्ताह में कंजंक्टिवल थैली में बैक्टीरिया की मात्रा को कम करने की रिपोर्ट है⁵⁾
• प्रीऑपरेटिव स्थानीय एंटीबायोटिक आई ड्रॉप्स: कंजंक्टिवल थैली में स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस को कम करने की रिपोर्ट है⁶⁾। एंडोफ्थैल्मिटिस की दर को सीधे कम करने का प्रमाण इंट्राकैमरल प्रशासन जितना मजबूत नहीं है।
• प्रतिरोधी बैक्टीरिया पर विचार: लेवोफ़्लॉक्सासिन आई ड्रॉप्स बैक्टीरिया की मात्रा को कम करते हैं, लेकिन उच्च स्तर के प्रतिरोधी बैक्टीरिया के चयन को बढ़ावा दे सकते हैं⁵⁾

पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक आई ड्रॉप्स के लिए पहली पसंद चौथी पीढ़ी के फ़्लोरोक्विनोलोन (गैटीफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लॉक्सासिन) हैं।

Q पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक आई ड्रॉप्स और इंट्राकैमरल एंटीबायोटिक इंजेक्शन में से कौन अधिक प्रभावी है?

A

इंट्राकैमरल सेफ़्यूरॉक्सिम इंजेक्शन (1mg/0.1mL) में एंडोफ्थैल्मिटिस की दर को सीधे कम करने का सबसे मजबूत प्रमाण है²⁾। प्री- और पोस्टऑपरेटिव स्थानीय एंटीबायोटिक आई ड्रॉप्स आंख की सतह पर बैक्टीरिया के भार को कम करने में सहायक हैं, लेकिन इंट्राकैमरल प्रशासन पर उनका अतिरिक्त लाभ लगातार सिद्ध नहीं हुआ है⁴⁾⁵⁾।

3. स्टेरॉयड आई ड्रॉप्स

स्टेरॉयड का उपयोग सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा की रोकथाम और पोस्टऑपरेटिव सूजन को दबाने दोनों उद्देश्यों के लिए किया जाता है।

• मुख्य दवाएं: प्रेडनिसोलोन 1%, रिमेक्सोलोन 1%, लोटेप्रेडनोल 0.5%, डिफ्लुप्रेडनेट 0.05%, बीटामेथासोन
• डिफ्लुप्रेडनेट 0.05% : सर्जरी से 24 घंटे पहले निवारक उपयोग से पश्चात सूजन और दर्द प्रबंधन में प्रभावी
• प्रेडनिसोलोन 1% बनाम रिमेक्सोलोन 1% : रिमेक्सोलोन में प्रेडनिसोलोन की तुलना में अंतर्नेत्र दबाव बढ़ने की प्रवृत्ति कम होती है
• स्टेरॉयड की विशेषताएं : पूर्वकाल कक्ष में कोशिका संख्या कम करने में NSAIDs की तुलना में तीव्र प्रभावी। यूवाइटिस से ग्रस्त रोगियों में सूजन नियंत्रण में विशेष रूप से प्रभावी

स्टेरॉयड फॉस्फोलिपेज़ A2 (PLA2) को रोककर एराकिडोनिक एसिड कैस्केड को पूरी तरह से दबाते हैं, जिससे व्यापक सूजनरोधी प्रभाव दिखता है।

सावधानियां

• अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि : पश्चात स्टेरॉयड बूंदों से अंतर्नेत्र दबाव बढ़ सकता है। विशेष रूप से युवा, उच्च निकटदृष्टि वाले या ग्लूकोमा रोगियों में नियमित अंतर्नेत्र दबाव माप आवश्यक है
• स्टेरॉयड प्रतिक्रियाकर्ता : 51 वर्ष से कम आयु, अक्षीय लंबाई 29.0 मिमी या अधिक होने पर स्टेरॉयड प्रतिक्रिया का जोखिम अधिक होता है
• दीर्घकालिक उपयोग के प्रभाव : संक्रमण को बढ़ावा देने और पश्च कैप्सुलर मोतियाबिंद को तेज करने का जोखिम होता है

4. NSAIDs आई ड्रॉप

NSAIDs का उपयोग ऑपरेशन के दौरान पुतली को फैला हुआ बनाए रखने और सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा को रोकने के लिए किया जाता है। ये साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) को रोककर प्रोस्टाग्लैंडिन संश्लेषण को दबाते हैं।

प्रमुख NSAIDs आई ड्रॉप की तुलना:

दवा का नाम	सांद्रता	उपयोग विधि
ब्रोम्फेनाक	0.09%	दिन में 2 बार
नेपाफेनैक	0.1%	दिन में 3 बार
केटोरोलैक	—	दिन में 4 बार
डाइक्लोफेनैक	—	दिन में 4 बार

अनुशंसित कार्यक्रम सर्जरी से एक दिन पहले शुरू होता है और सर्जरी के बाद 4 सप्ताह तक दवा दी जाती है। सर्जरी के दौरान, सर्जरी से 1 घंटे पहले हर 15 मिनट में आंखों में बूंदें डाली जाती हैं।

NSAIDs और स्टेरॉयड के संयोजन के साक्ष्य (ESCRS दिशानिर्देश)

• NSAIDs बनाम स्टेरॉयड (CME दर) : सर्जरी के एक महीने बाद CME की दर NSAIDs अकेले समूह में कम थी (RR 0.26, 95%CI 0.17–0.41) ¹⁾
• NSAIDs + स्टेरॉयड बनाम केवल स्टेरॉयड (CME घटना दर): RR 0.40 (95% CI 0.32–0.49, 21 परीक्षण, n=3,638 आंखें) ¹⁾
• NSAIDs + स्टेरॉयड बनाम केवल स्टेरॉयड (3 महीने बाद खराब दृष्टि का जोखिम): RR 0.41 (95%CI 0.23–0.76, 5 परीक्षण, n=1,360 आंखें) ¹⁾
• NSAIDs + स्टेरॉयड बनाम केवल स्टेरॉयड (मैक्यूलर वॉल्यूम में परिवर्तन) : MD −0.14 (95% CI −0.21 से −0.07, 6 परीक्षण, n=570 आंखें) संयोजन समूह में बेहतर¹⁾
• NSAIDs बनाम प्लेसीबो (3 महीने बाद मैक्यूलर एडिमा की घटना दर)：RR 0.26 (95%CI 0.15–0.43) ¹⁾

ESCRS PREMED RCT में, ब्रोम्फेनाक 0.09% दिन में 2 बार + डेक्सामेथासोन 0.1% दिन में 4 बार के संयोजन समूह में किसी भी एकल समूह की तुलना में CME की घटना दर कम पाई गई²⁾।

NSAIDs और स्टेरॉयड के संयोजन की सिफारिश की जाती है (GRADE +/++) ¹⁾। CME के प्राथमिक उपचार के रूप में NSAIDs या स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है ¹⁾।

NSAIDs और स्टेरॉयड एराकिडोनिक एसिड चयापचय कैस्केड के विभिन्न चरणों को अवरुद्ध करके सहक्रियात्मक रूप से कार्य करते हैं।

विशेषता	NSAIDs	स्टेरॉयड
लक्ष्य एंजाइम	COX	PLA2
अवरोध मार्ग	PG संश्लेषण	AA सभी मार्ग

सावधानियाँ

• कॉर्नियल पिघलना: कॉर्नियल उपकला दोष की उपस्थिति में NSAIDs का उपयोग कॉर्नियल पिघलने का जोखिम पैदा करता है
• पोस्टऑपरेटिव ड्राई आई का बिगड़ना: NSAIDs आई ड्रॉप्स पोस्टऑपरेटिव ड्राई आई या कॉर्नियल संवेदनशीलता में कमी को बढ़ा सकते हैं

5. पोस्टऑपरेटिव आई ड्रॉप रेजिमेन और अवधि

एंटीबायोटिक

उद्देश्य: पोस्टऑपरेटिव एंडोफ्थाल्माइटिस की रोकथाम

प्रथम विकल्प: चौथी पीढ़ी का फ्लोरोक्विनोलोन

स्थिति: इंट्राकैमरल सेफुरोक्साइम इंजेक्शन में सबसे अधिक साक्ष्य हैं। पोस्टऑपरेटिव स्थानीय आई ड्रॉप्स सहायक उपाय हैं¹⁾⁴⁾

NSAIDs

उद्देश्य: इंट्राऑपरेटिव प्यूपिलरी फैलाव बनाए रखना और सीएमई की रोकथाम

मुख्य दवाएं: ब्रोम्फेनाक 0.09%, नेपाफेनाक 0.1%, केटोरोलैक

सिफारिश: स्टेरॉयड के साथ संयोजन से सीएमई की घटना सबसे अधिक कम होती है¹⁾

स्टेरॉयड

उद्देश्य: शल्यक्रिया के बाद सूजन को रोकना और सीएमई को रोकना

मुख्य दवाएं: प्रेडनिसोलोन 1%, रिमेक्सोलोन 1%, लोटेप्रेडनोल 0.5%

नुस्खे की अवधि: आमतौर पर शल्यक्रिया के 2-6 सप्ताह बाद

ड्राई आई उपचार

उद्देश्य: शल्यक्रिया के बाद ड्राई आई के लक्षणों से राहत

पहला विकल्प: परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आंसू, जेल, मलहम

दूसरा विकल्प: स्थानीय साइक्लोस्पोरिन

मधुमेह रोगियों का विशेष प्रबंधन

NSAIDs + स्टेरॉयड

अनुशंसा स्तर: प्रथम अनुशंसा¹⁾

प्रभाव: पोस्टऑपरेटिव CME का 75.8% रोकथाम (अकेले स्टेरॉयड की तुलना में)⁸⁾

साक्ष्य: OR 0.17 (95% CI 0.05–0.50)⁸⁾

डिपो स्टेरॉयड

लक्ष्य: डायबिटिक रेटिनोपैथी वाले मामलों में विचार करें¹⁾

दवा: ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन (एक बार)¹⁾

सावधानी: इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम बढ़ जाता है¹⁾

एंटी-वीईजीएफ

वर्तमान स्थिति: नियमित उपयोग का समर्थन करने के लिए अपर्याप्त साक्ष्य ¹⁾

समस्या: एंटी-वीईजीएफ समूह में एनएसएआईडी आई ड्रॉप समूह की तुलना में मैक्यूलर एडिमा की घटना काफी अधिक है (आरआर 2.31, 95% सीआई 1.04–5.14) ¹⁾

निष्कर्ष: नियमित उपयोग अनुशंसित नहीं है ¹⁾

मधुमेह रोगियों में अतिरिक्त साक्ष्य इस प्रकार हैं।

• स्टेरॉयड + एनएसएआईडी का संयोजन पीसीएमई घटनाओं के 75.8% को रोकता है (अकेले स्टेरॉयड की तुलना में) ⁸⁾
• डिपो स्टेरॉयड (ट्रायम्सिनोलोन) + स्थानीय स्टेरॉयड अकेले स्थानीय स्टेरॉयड से बेहतर है, लेकिन इंट्राओक्यूलर दबाव बढ़ने की घटना बढ़ जाती है ¹⁾
• बेवाकिज़ुमैब 1.25 मिलीग्राम इंट्राविट्रियल इंजेक्शन मधुमेह रोगियों में पोस्टऑपरेटिव मैक्यूलर मोटाई और मैक्यूलर वॉल्यूम में महत्वपूर्ण कमी नहीं लाता है ¹⁾

स्थानीय ड्राई आई उपचार

• प्रथम विकल्प: परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आँसू, जेल, मलहम
• द्वितीय विकल्प: स्थानीय साइक्लोस्पोरिन 2-4 सप्ताह (नेत्र सतह सूजन नियंत्रण, अश्रु ग्रंथि कार्य में सुधार)
• अतिरिक्त उपचार: डाइक्वाफोसोल सोडियम (P2Y2 रिसेप्टर एगोनिस्ट, म्यूसिन स्राव बढ़ाता है), रेबामिपाइड (म्यूसिन स्राव बढ़ाता है)। दोनों मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ड्राई आई के लक्षण और घटना दर को कम करते हैं

जटिल मामलों का पश्चात प्रबंधन

पश्च कैप्सूल टूटना, एक्स्ट्राकैप्सुलर लेंस प्लेसमेंट आदि जटिलताओं वाले मामलों में पश्चात सूजन अधिक गंभीर और लंबी होती है।

• सर्जरी के 24 घंटे के भीतर जांच करें और फिर बार-बार अनुवर्ती करें
• आई ड्रॉप आहार सामान्य मामलों के समान (NSAIDs + स्टेरॉयड + एंटीबायोटिक) आधार पर रखें
• पुतली संकुचन के मामले : 1-2 सप्ताह के लिए पाइलोकार्पिन 1-2% जोड़ें

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• निर्धारित आई ड्रॉप को निर्दिष्ट अवधि और आवृत्ति के अनुसार जारी रखें। अपने आप से बंद करने से CME या एंडोफ्थैल्माइटिस का खतरा बढ़ जाता है।
• सर्जरी के बाद ड्राई आई के लक्षण (सूखापन, जलन) आम हैं। डॉक्टर से परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आंसुओं के उपयोग के बारे में सलाह लें।
• यदि आंख में दर्द, अचानक दृष्टि हानि, या गंभीर लालिमा होती है, तो तुरंत उस चिकित्सा संस्थान में जाएं जहां सर्जरी हुई थी।
• सर्जरी के बाद पहले सप्ताह में विशेष रूप से साफ-सफाई रखें, आंखों को रगड़ने या पानी जाने से बचें।

उपचार में सावधानियां और दुष्प्रभाव

• स्टेरॉयड के कारण आंख का दबाव बढ़ना : युवा, उच्च मायोपिया, या ग्लूकोमा के रोगियों में नियमित आंख के दबाव की जांच आवश्यक है।
• NSAIDs द्वारा कॉर्नियल विघटन: कॉर्नियल उपकला दोष की उपस्थिति में NSAIDs का उपयोग कॉर्नियल विघटन का जोखिम पैदा करता है
• पोस्टऑपरेटिव ड्राई आई का बिगड़ना: NSAIDs आई ड्रॉप या संरक्षक युक्त आई ड्रॉप ओकुलर सतह विकार को बढ़ा सकते हैं
• लंबे समय तक स्टेरॉयड का उपयोग: संक्रमण को बढ़ावा देने और पश्च कैप्सुलर मोतियाबिंद को तेज करने का जोखिम

Q मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा कितनी बार होती है?

A

चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा की घटना 2% तक बताई गई है¹⁾। अधिकांश मामले स्वतः ठीक हो जाते हैं, लेकिन कुछ मामलों में यह लंबे समय तक बना रह सकता है और दृश्य हानि का कारण बन सकता है। NSAIDs और स्टेरॉयड के संयोजन से घटना दर में काफी कमी आती है¹⁾।

Q क्या मधुमेह के रोगियों में मोतियाबिंद सर्जरी के बाद आई ड्रॉप के लिए विशेष विचार की आवश्यकता है?

A

मधुमेह के रोगियों में NSAIDs + स्टेरॉयड के संयोजन की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है। यह संयोजन अकेले स्टेरॉयड की तुलना में पोस्टऑपरेटिव सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा को 75.8% तक रोक सकता है¹⁾। डायबिटिक रेटिनोपैथी वाले मामलों में, ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड के सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन पर भी विचार किया जा सकता है, लेकिन इसमें इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम होता है¹⁾।

6. ड्रॉपलेस रणनीति का अवलोकन

ड्रॉपलेस मोतियाबिंद सर्जरी (dropless cataract surgery) एक ऐसी विधि है जिसमें ऑपरेशन के बाद आई ड्रॉप का उपयोग नहीं किया जाता, बल्कि ऑपरेशन के दौरान आंख के अंदर या उसके आसपास सूजन-रोधी और एंटीबायोटिक दवाएं इंजेक्ट की जाती हैं। यह उन रोगियों के लिए एक विकल्प माना जाता है जिनमें आई ड्रॉप के पालन में कठिनाई होने की संभावना होती है¹⁾।

आई ड्रॉप लगाने में कठिनाई के पृष्ठभूमि कारक

• शारीरिक कारक: गठिया, उंगलियों की निपुणता में कमी, कंपन
• संज्ञानात्मक कारक: संज्ञानात्मक विकार, स्मृति विकार
• सामाजिक कारक: सहायक की अनुपस्थिति, बुजुर्ग एकल जीवन
• आर्थिक कारक: आई ड्रॉप की लागत का बोझ

प्रशासन का मार्ग

कंजंक्टिवा के नीचे इंजेक्शन

प्रशासन स्थल: नेत्रगोलक के कंजंक्टिवा के नीचे या पलक के कंजंक्टिवा के नीचे

लाभ: न्यूनतम आक्रामक। यदि शल्यक्रिया के बाद अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, तो कंजंक्टिवा को काटकर डिपो को हटाया जा सकता है

दवा उदाहरण: ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (TA) 2–5 mg, बीटामेथासोन एसीटेट 5.7 mg/mL¹⁾

टेनन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन

प्रशासन स्थल: टेनन कैप्सूल और श्वेतपटल के बीच टेनन कैप्सूल के नीचे का स्थान

दवा उदाहरण: TA 20–40 mg¹⁾

सावधानी: सुई की नोक की दृश्यता और डिपो की निगरानी कंजंक्टिवा के नीचे इंजेक्शन की तुलना में थोड़ी कठिन है

कांच के शरीर में इंजेक्शन

प्रशासन स्थल: पार्स प्लाना के माध्यम से कांच गुहा का केंद्र

लाभ: रेटिना की सूजन को सीधे रोका जा सकता है

जोखिम: रेटिना में जटिलताएं अन्य प्रशासन मार्गों की तुलना में अधिक गंभीर हो सकती हैं

पूर्वकाल कक्ष में एंटीबायोटिक प्रशासन

ऑपरेशन के दौरान पूर्वकाल कक्ष (इंट्राकैमरल) में एंटीबायोटिक देना पोस्टऑपरेटिव एंडोफ्थैल्मिटिस को रोकने में प्रभावी पाया गया है²⁾।

• सेफुरोक्साइम: इंट्राकैमरल प्रशासन के लिए मानक दवा। ESCRS के बहुकेंद्रीय संभावित यादृच्छिक परीक्षण (16,603 मामले) में, सेफुरोक्साइम 1 mg/0.1 mL के इंट्राकैमरल प्रशासन के बिना समूह में एंडोफ्थैल्मिटिस का जोखिम 4.92 गुना बढ़ गया (95% CI 1.87-12.9)¹⁾
• मोक्सीफ्लोक्सासिन: अमेरिका में परिरक्षक-मुक्त 0.5% मोक्सीफ्लोक्सासिन सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। इंट्राकैमरल प्रशासन ने एंडोफ्थैल्मिटिस की घटनाओं को काफी कम कर दिया (OR 0.29; 95% CI 0.15-0.56)¹⁾

315,246 मोतियाबिंद सर्जरी पर किए गए पूर्वव्यापी अध्ययन में, इंट्राकैमरल एंटीबायोटिक प्रशासन अकेले एंटीबायोटिक आई ड्रॉप की तुलना में एंडोफ्थैल्मिटिस को रोकने में अधिक प्रभावी था²⁾। इंट्राकैमरल एंटीबायोटिक के उपयोग के बिना, एंडोफ्थैल्मिटिस का RR 2.94 (95% CI 1.07-8.12) था¹⁾।

कीटाणुशोधन और संक्रमण रोकथाम का तीन-चरणीय दृष्टिकोण

एंडोफ्थैल्मिटिस रोकथाम के लिए तीन-चरणीय दृष्टिकोण प्रस्तावित किया गया है¹⁾।

1. नेत्र सतह कीटाणुशोधन: सर्जरी से 3 मिनट पहले कॉर्निया, कंजंक्टिवल फोर्निक्स और पेरीओकुलर त्वचा पर 5-10% पोविडोन-आयोडीन लगाएं। ऑपरेशन के दौरान हर 20-30 सेकंड में 0.25% पोविडोन-आयोडीन से धोने की विधि (शिमादा विधि) भी है¹⁾
2. पूर्वकाल कक्ष सिंचाई: पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश करने वाले बैक्टीरिया को सिंचाई द्वारा बहा दें
3. एंटीबायोटिक प्रशासन: सर्जरी के अंत में पूर्वकाल कक्ष में एंटीबायोटिक दें

फार्माकोकाइनेटिक्स

• पूर्वकाल कक्ष एंटीबायोटिक प्रशासन: पूर्वकाल कक्ष मार्ग आई ड्रॉप की तुलना में सर्जिकल साइट पर बहुत अधिक सांद्रता में दवा पहुंचाता है, जिससे जीवाणुनाशक गतिविधि अधिक होती है²⁾
• डिपो स्टेरॉयड: कंजंक्टिवा के नीचे या टेनन कैप्सूल के नीचे इंजेक्ट किया गया ट्रायमिसिनोलोन एक डिपो बनाता है और धीरे-धीरे आंख में छोड़ा जाता है। कम सांद्रता और उच्च मात्रा (TA 10 mg/mL) में यह बड़े सतह क्षेत्र को कवर करता है और स्क्लेरल प्रसार, कंजंक्टिवल लसीका वाहिकाओं और रक्त वाहिकाओं के माध्यम से तेजी से गायब हो जाता है
• आंख के दबाव बढ़ने का जोखिम: डिपो-प्रकार के स्टेरॉयड को आंखों की बूंदों की तुलना में निकालना अधिक कठिन होता है, और आंख के दबाव में वृद्धि लंबे समय तक बनी रह सकती है¹⁾

7. ड्रॉपलेस के साक्ष्य

पूर्वकाल कक्ष में एंटीबायोटिक और पोस्टऑपरेटिव आई ड्रॉप

हाल के मेटा-विश्लेषणों में, जब पूर्वकाल कक्ष में एंटीबायोटिक का उपयोग किया जाता है, तो पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक आई ड्रॉप जोड़ने से एंडोफ्थैलमिटिस की दर में स्पष्ट अंतर नहीं पाया गया⁴⁾। दूसरी ओर, प्री- और पोस्टऑपरेटिव आई ड्रॉप आंख की सतह पर बैक्टीरिया की मात्रा को कम करने में सहायक उपाय हैं⁵⁾⁶⁾। ड्रॉपलेसीकरण का निर्णय रोगी जोखिम, घाव की स्थिति, आई ड्रॉप अनुपालन और प्रतिरोधी बैक्टीरिया के जोखिम को ध्यान में रखकर किया जाना चाहिए⁵⁾।

सबकंजंक्टिवल ट्रायम्सिनोलोन की खुराक अनुकूलन

Shorstein एट अल. (2024) ने चार ट्रायम्सिनोलोन इंजेक्शन समूहों और दो आई ड्रॉप समूहों की तुलना की⁷⁾। जब TA 10 mg/mL को 4 mg की खुराक में, निचले कॉर्नियल लिंबस से 6-8 मिमी दूर सबकंजंक्टिवल स्पेस में इंजेक्ट किया गया, तो पोस्टऑपरेटिव मैक्यूलर एडिमा और इरिटिस की घटना कम थी, और ग्लूकोमा से संबंधित घटनाएं आई ड्रॉप समूह के बराबर थीं। दूसरी ओर, TA 40 mg/mL समूह में ग्लूकोमा घटनाओं की दर सांख्यिकीय रूप से अधिक थी।

यह परिणाम बताता है कि कम सांद्रता और उचित खुराक में सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन आशाजनक है।

पूर्वकाल कक्ष में दवा वितरण प्रणाली

• Dexycu : यह पूर्वकाल कक्ष में डेक्सामेथासोन का एक निलंबन है जो धीरे-धीरे दवा छोड़ता है। एकल इंजेक्शन से कांच के शरीर और रेटिना सर्जरी के बाद सूजन को नियंत्रित करने में आई ड्रॉप से अधिक प्रभावी बताया गया है। हालांकि, सामान्य मोतियाबिंद सर्जरी के बाद आइरिस शोष की सूचना मिली है, और सुरक्षा की पुष्टि चल रही है।
• Dextenza : यह लैक्रिमल कैनालिकुलस में डाला जाने वाला 0.4 मिलीग्राम डेक्सामेथासोन का एक विस्तारित-रिलीज़ इंसर्ट है, जो अधिकतम 30 दिनों तक दवा छोड़ता है। स्टेरॉयड टेपरिंग आई ड्रॉप की तुलना में, ब्रेकथ्रू सूजन, अंतर्गर्भाशयी दबाव में बदलाव, सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा और दर्द में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया।

Tri-Moxi जैसे इंट्राविट्रियल संयोजन तैयारी

Tri-Moxi (ट्रायम्सिनोलोन + मोक्सीफ्लोक्सासिन) और Tri-Moxi-Vanc जैसे इंट्राविट्रियल संयोजन तैयारी भी विचाराधीन हैं। इनका लाभ यह है कि कांच के शरीर की गुहा को दवा भंडारण स्थल के रूप में उपयोग किया जा सकता है। दूसरी ओर, वैनकोमाइसिन युक्त तैयारी में रक्तस्रावी अवरोधक रेटिनल वैस्कुलाइटिस (HORV) का जोखिम एक समस्या है। बड़े पैमाने पर यादृच्छिक परीक्षणों का भी अभाव है।

ESCRS EPICAT परीक्षण

ESCRS ड्रॉपलेस मोतियाबिंद सर्जरी के लिए इष्टतम रणनीति निर्धारित करने के लिए EPICAT (मोतियाबिंद सर्जरी में पेरीओकुलर दवा इंजेक्शन की प्रभावशीलता) परीक्षण की योजना बना रहा है¹⁾। वर्तमान में, इष्टतम दवा, खुराक और प्रशासन मार्ग परिभाषित नहीं हैं, और इस परीक्षण के परिणाम भविष्य के नैदानिक दिशानिर्देशों को प्रभावित करने की संभावना है।

8. लाभ, चुनौतियाँ और जटिलताएँ

ड्रॉपलेस सर्जरी के लाभ

• रोगी पर आंखों की बूंदों का बोझ कम किया जा सकता है
• बूंद अनुपालन खराब होने पर उपचार के परिणामों में सुधार की उम्मीद है
• आर्थिक बोझ को कम करने की संभावना है
• बुजुर्गों, मनोभ्रंश रोगियों और देखभाल में कठिनाई वाले मामलों में उच्च व्यावहारिकता

जटिलताएं और सावधानियां

ड्रॉपलेस सर्जरी के बाद ध्यान देने योग्य जटिलताएं इस प्रकार हैं:

• पोस्टऑपरेटिव पूर्वकाल खंड विषाक्तता सिंड्रोम (TASS) : सर्जरी के 12-48 घंटे बाद होने वाली पूर्वकाल खंड तक सीमित सड़न रहित सूजन। व्यापक कॉर्नियल एडिमा, पूर्वकाल कक्ष में फाइब्रिन प्रतिक्रिया और हाइपोपियन प्रस्तुत करता है। पूर्वकाल खंड तक सीमित, अक्सर स्टेरॉयड बूंदों से ठीक हो जाता है
• एंडोफ्थेलमाइटिस : पूर्वकाल और पश्च दोनों कक्षों में सूजन फैल जाती है। कल्चर परीक्षण द्वारा विभेदन। पैरासेंटेसिस और इंजेक्शन या विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता होती है
• विषाक्त पश्च-नेत्र सिंड्रोम (TPSS) : ट्रायमिसिनोलोन-मोक्सीफ्लोक्सासिन संयोजन तैयारी के अंतःनेत्र इंजेक्शन के बाद रिपोर्ट की गई प्रगतिशील विषाक्त मैकुलोपैथी। OCT में रेटिना की बाहरी परत का पतला होना देखा जाता है।

रोग अवस्था	शुरुआत का समय	विशेषताएँ
पोस्ट-ऑपरेटिव पूर्व-नेत्र विषाक्तता सिंड्रोम	सर्जरी के 12-48 घंटे बाद	पूर्व-नेत्र तक सीमित सड़न रहित सूजन
अंतःनेत्रशोथ	सर्जरी के कुछ दिनों बाद से	पूर्व-कक्ष और पश्च-कक्ष की सूजन
टीपीएसएस	सर्जरी के लगभग 3 महीने बाद	दर्द रहित दृष्टि हानि

ड्रॉपलेस रणनीति के नोट्स और दुष्प्रभाव

• डिपो स्टेरॉयड का पेरीओकुलर इंजेक्शन आई ड्रॉप की तुलना में लंबे समय तक इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम रखता है। यदि सर्जरी के 1 महीने बाद भी दबाव बढ़ा रहता है, तो अतिरिक्त निगरानी की सिफारिश की जाती है¹⁾
• इंट्राकैमरल वैनकोमाइसिन रक्तस्रावी अवरोधक रेटिनल वैस्कुलाइटिस (HORV) से जुड़ा है, जो गंभीर दृष्टि हानि का कारण बन सकता है
• ट्रायमिसिनोलोन-मोक्सीफ्लोक्सासिन संयोजन तैयारी के उपयोग से टीपीएसएस (विषाक्त पश्च खंड सिंड्रोम) का जोखिम होता है²⁾। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि दवा मिश्रण प्रक्रिया में कोई संभावित विषाक्त यौगिक शामिल न हो
• सेफुरोक्सिम की अधिक मात्रा कॉर्नियल और रेटिनल विषाक्तता का कारण बन सकती है²⁾
• पूर्वकाल कक्ष में एंटीबायोटिक का उपयोग करने से पहले इसकी स्वीकृति स्थिति और तैयारी की सुरक्षा की पुष्टि करें।

Q TASS और एंडोफ्थैल्मिटिस में अंतर कैसे करें?

A

TASS सर्जरी के 12-48 घंटों के भीतर शुरू होने वाली एक सड़न रहित सूजन है, जो पूर्वकाल खंड तक सीमित होती है। दूसरी ओर, एंडोफ्थैल्मिटिस में पूर्वकाल और पश्च दोनों कक्षों में सूजन होती है, और यह अक्सर संक्रमण से संबंधित होती है। संस्कृति परीक्षण और नैदानिक पाठ्यक्रम से अंतर किया जाता है। TASS आमतौर पर स्टेरॉयड से ठीक हो जाता है, जबकि एंडोफ्थैल्मिटिस में पैरासेंटेसिस, इंजेक्शन या विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता होती है।

9. रोगी चयन और नैदानिक निर्णय

ड्रॉपलेस सर्जरी पर विचार किए जाने वाले रोगी

ड्रॉपलेस सर्जरी विशेष रूप से निम्नलिखित रोगियों में विचार की जाती है।

• गठिया या पार्किंसंस रोग जैसी उंगली की कार्यक्षमता में कमी वाले रोगी
• संज्ञानात्मक या स्मृति विकारों के कारण आई ड्रॉप भूलने की संभावना वाले रोगी
• बुजुर्ग अकेले रहने वाले मरीज जिनके पास कोई सहायक नहीं है
• आर्थिक रूप से आई ड्रॉप का खर्च वहन करने में असमर्थ मरीज
• पिछले आई ड्रॉप अनुपालन में खराबी का इतिहास रखने वाले मरीज

सावधानीपूर्वक विचार किए जाने वाले मामले

निम्नलिखित मरीजों में ड्रॉपलेस रणनीति के जोखिम अधिक हो सकते हैं।

• स्टेरॉयड रिस्पॉन्डर/ग्लूकोमा मरीज: आंखों के दबाव बढ़ने का उच्च जोखिम
• युवा मरीज (51 वर्ष से कम) : स्टेरॉयड प्रतिक्रिया का उच्च जोखिम
• उच्च निकट दृष्टि (अक्षीय लंबाई 29.0 मिमी या अधिक) : स्टेरॉयड प्रतिक्रिया का उच्च जोखिम
• उच्च जोखिम वाले मामले जिनमें पश्च कैप्सूल टूटना या विट्रियस प्रोलैप्स हो : सहायक आई ड्रॉप वांछनीय है
• डायबिटिक रेटिनोपैथी से ग्रस्त मामले : CME का जोखिम अधिक होता है और NSAIDs आई ड्रॉप जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है

नैदानिक निर्णय के बिंदु

• पूर्ण ड्रॉपलेस या आंशिक छूट : केवल एंटीबायोटिक इंट्राकैमरल, स्टेरॉयड आई ड्रॉप जारी रखना आदि, चरणबद्ध छूट भी एक विकल्प है
• पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप को मजबूत करना : आई ड्रॉप छूट वाले मामलों में, सर्जरी के 1 दिन, 1 सप्ताह और 1 महीने बाद जांच में सूजन और आंखों के दबाव की जांच करें
• रोगी शिक्षा : आंखों में दर्द या अचानक दृष्टि हानि होने पर तुरंत चिकित्सा सहायता लेने पर जोर दें
• संस्थागत प्रोटोकॉल : दवा तैयार करने की सुरक्षा और फार्मासिस्टों के साथ समन्वय प्रणाली पूर्वापेक्षा है

Q क्या ड्रॉपलेस सर्जरी पारंपरिक आई ड्रॉप थेरेपी से बेहतर है?

A

वर्तमान में, यह स्पष्ट नहीं है कि ड्रॉपलेस सर्जरी पारंपरिक आई ड्रॉप थेरेपी जितनी सुरक्षित और प्रभावी है या नहीं¹⁾। पोस्ट-ऑपरेटिव सामान्य सूजन मार्कर (फ्लेयर) के दमन में समानता बताई गई है, लेकिन सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा की रोकथाम में परिणाम असंगत हैं। जिन रोगियों से आई ड्रॉप अनुपालन की उम्मीद की जा सकती है, उनमें NSAIDs और स्टेरॉयड आई ड्रॉप के संयोजन की सिफारिश की जाती है¹⁾।

Q क्या भविष्य में मोतियाबिंद सर्जरी के बाद आई ड्रॉप को छोड़ा जा सकता है?

A

ऐसे अध्ययन हैं जो दिखाते हैं कि अकेले इंट्राकैमरल प्रशासन से संक्रमण दर कम रहती है। हालांकि, सभी मामलों में आई ड्रॉप को छोड़े जाने का पर्याप्त प्रमाण नहीं है। आई ड्रॉप के बोझ, चीरे की स्थिति, संक्रमण जोखिम और प्रतिरोधी जीवाणु जोखिम को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से निर्णय लेना महत्वपूर्ण है।

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रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

ड्रॉपलेस मोतियाबिंद सर्जरी, इंट्राकैमरल डेक्सामेथासोन सस्टेन्ड-रिलीज़ फॉर्मूलेशन (Dexycu), कैनालिकुलर इंसर्ट (Dextenza), और Tri-Moxi जैसे इंट्राविट्रियल कॉम्बिनेशन उत्पाद वर्तमान में अनुसंधान या नैदानिक परीक्षण चरण में हैं और जापान में सामान्य चिकित्सा सुविधाओं में मानक उपचार उपलब्ध नहीं हैं। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

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