La catarata afecta a unos 95 millones de personas en todo el mundo, y se realizan aproximadamente 10 millones de cirugías al año. La cirugía de cataratas es uno de los procedimientos ambulatorios más comunes a nivel mundial. Se prescriben múltiples gotas oculares tópicas para prevenir complicaciones postoperatorias.
Las principales complicaciones postoperatorias son las siguientes:
Edema corneal postoperatorio: Daño endotelial corneal debido al trauma quirúrgico
Edema macular cistoide (EMC): Incidencia clínicamente significativa de hasta el 2%1). La mayoría se resuelve espontáneamente, pero la persistencia puede provocar deterioro visual1)
Endoftalmitis postoperatoria: Incidencia del 0,006 al 0,04%. Puede provocar pérdida grave de la visión
Ojo seco postoperatorio: Causado por daño del nervio corneal, sequedad intraoperatoria y toxicidad de los colirios
Las principales clases de fármacos en los colirios postoperatorios son los antibióticos tópicos, los esteroides tópicos y los AINE tópicos. Los datos que respaldan un régimen óptimo de colirios postoperatorios son limitados y la selección de fármacos varía según el cirujano.
Q¿Qué tipos de colirios se utilizan después de la cirugía de cataratas?
A
Se utilizan principalmente cuatro categorías de colirios: antibióticos para prevenir la endoftalmitis, AINE para prevenir el edema macular cistoide, esteroides para controlar la inflamación y lágrimas artificiales o ciclosporina para tratar el ojo seco postoperatorio.
Hallazgos clínicos de las complicaciones postoperatorias
Los elementos de evaluación postoperatoria son los siguientes.
Células y flare en cámara anterior: Indicadores de inflamación de la cámara anterior. El grupo con AINEs mostró significativamente menos flare a la semana postoperatoria en comparación con el grupo de solo esteroides1)
Edema corneal: Causado por daño endotelial corneal debido al trauma quirúrgico
Edema macular quístico: Engrosamiento quístico de la mácula. A menudo se desarrolla de 1 a 3 meses después de la cirugía
Edema palpebral, inyección conjuntival e inyección ciliar: Asociados con la inflamación postoperatoria
Hallazgos de ojo seco: Inestabilidad de la película lagrimal, daño epitelial corneal
Las pruebas de evaluación son las siguientes:
OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): Se utiliza para diagnosticar edema macular quístico, evaluando cuantitativamente el grosor retiniano central (CRT)
El protocolo para prevenir la endoftalmitis postoperatoria combina múltiples medidas. Las gotas antibióticas tópicas son un complemento, siendo la desinfección con povidona yodada y la administración de antibióticos intracamerales la base de la prevención.
Desinfección preoperatoria con povidona yodada: Aplicar povidona yodada al 5-10% en la córnea, fondo de saco conjuntival y piel periorbitaria al menos 3 minutos antes de la cirugía. Es un método establecido para la prevención de infecciones1)
Instilación de povidona yodada al 5% en el saco conjuntival: Existe evidencia de que reduce la carga bacteriana y disminuye la incidencia de infección postoperatoria2)
Inyección intracameral de cefuroxima (1 mg/0,1 mL): Un gran ECA prospectivo de la ESCRS demostró su eficacia1)2). La administración intracameral proporciona concentraciones más altas del fármaco en el sitio quirúrgico que la administración tópica, lo que resulta en una mayor actividad bactericida2)
Gotas antibióticas tópicas postoperatorias: Cuando se usan antibióticos intracamerales, el beneficio adicional de las gotas postoperatorias para reducir la incidencia de endoftalmitis no está claro4). Sin embargo, hay informes de que reducen la carga bacteriana del saco conjuntival a la semana de la cirugía5)
Antibióticos tópicos preoperatorios: Existen informes de que reducen el Staphylococcus epidermidis en el saco conjuntival6). La evidencia para reducir directamente la incidencia de endoftalmitis no es tan sólida como la de la administración intracameral.
Consideración de bacterias resistentes: Las gotas de levofloxacino reducen la carga bacteriana, pero pueden promover la selección de cepas altamente resistentes5).
La primera elección de antibióticos tópicos postoperatorios típicos son las fluoroquinolonas de cuarta generación (gatifloxacino, moxifloxacino).
Q¿Qué es más efectivo: los antibióticos tópicos postoperatorios o la inyección intracameral de antibióticos?
A
La inyección intracameral de cefuroxima (1 mg/0,1 mL) tiene la evidencia más establecida para reducir directamente la incidencia de endoftalmitis2). Los antibióticos tópicos pre y postoperatorios son una medida coadyuvante para reducir la carga bacteriana en la superficie ocular, pero no se ha demostrado un beneficio adicional consistente sobre la administración intracameral4)5).
Difluprednato 0.05%: El uso profiláctico desde 24 horas antes de la cirugía es eficaz para el manejo de la inflamación y el dolor postoperatorios
Prednisolona 1% vs Rimexolona 1%: La rimexolona tiene una menor tendencia a aumentar la presión intraocular en comparación con la prednisolona
Características de los esteroides: Más efectivos de forma inmediata que los AINEs en la reducción del recuento de células en la cámara anterior. Particularmente efectivos para suprimir la inflamación en casos con uveítis
Los esteroides inhiben la fosfolipasa A2 (PLA2) y suprimen toda la cascada del ácido araquidónico, ejerciendo así un amplio efecto antiinflamatorio.
Aumento de la presión intraocular: Los colirios de esteroides postoperatorios pueden elevar la presión intraocular. Es necesaria la medición periódica de la presión intraocular, especialmente en pacientes jóvenes, miopes altos y pacientes con glaucoma.
Respondedores a esteroides: El riesgo de respuesta a esteroides es alto en pacientes menores de 51 años y con una longitud axial de 29.0 mm o más.
Efectos del uso prolongado: Existe riesgo de promover infecciones y acelerar la catarata subcapsular posterior.
Los AINE se utilizan para mantener la midriasis intraoperatoria y prevenir el edema macular quístico. Inhiben la ciclooxigenasa (COX) y suprimen la síntesis de prostaglandinas.
Comparación de los colirios AINE representativos:
Nombre del fármaco
Concentración
Posología
Bromfenaco
0.09%
Dos veces al día
Nepafenaco
0.1%
3 veces al día
Ketorolaco
—
4 veces al día
Diclofenaco
—
4 veces al día
El esquema recomendado es comenzar el día antes de la cirugía y continuar hasta 4 semanas después de la operación. Durante la cirugía, instilar gotas cada 15 minutos comenzando 1 hora antes del procedimiento.
Evidencia de la combinación de AINE y esteroides (guías ESCRS)
AINE vs esteroides (incidencia de CME): La incidencia de CME al mes de la cirugía es menor en el grupo de solo AINE (RR 0.26, IC 95% 0.17–0.41)1)
AINEs + corticoides vs corticoides solos (incidencia de EMC): RR 0.40 (IC 95% 0.32–0.49, 21 ensayos, n=3638 ojos) 1)
AINEs + corticoides vs corticoides solos (riesgo de mala agudeza visual a los 3 meses): RR 0.41 (IC 95% 0.23–0.76, 5 ensayos, n=1360 ojos) 1)
AINEs + corticoides vs corticoides solos (cambio en el volumen macular): DM −0.14 (IC 95% −0.21 a −0.07, 6 ensayos, n=570 ojos), favorable al grupo combinado 1)
AINEs vs placebo (incidencia de edema macular a los 3 meses): RR 0.26 (IC 95% 0.15–0.43) 1)
En el ECA ESCRS PREMED, la combinación de bromfenaco al 0.09% dos veces al día más dexametasona al 0.1% cuatro veces al día mostró una menor incidencia de EMC que cualquiera de los agentes solos 2).
Se recomienda la combinación de AINEs y corticoides (GRADE +/++) 1). Los AINEs o los corticoides tópicos se consideran el tratamiento de primera línea para la EMC 1).
Los AINE y los esteroides actúan sinérgicamente al inhibir diferentes etapas de la cascada del metabolismo del ácido araquidónico.
Propósito: Prevención de endoftalmitis postoperatoria
Primera elección: Fluoroquinolona de cuarta generación
Posición: La inyección intracameral de cefuroxima tiene la evidencia más sólida. Las gotas oftálmicas tópicas postoperatorias son una medida complementaria1)4)
AINEs
Propósito: Mantener la midriasis intraoperatoria y prevenir el EMC
Principales fármacos: Bromfenaco 0.09%, Nepafenaco 0.1%, Ketorolaco
Recomendación: La combinación con esteroides reduce más la incidencia de EMC1)
Esteroides
Propósito: Suprimir la inflamación postoperatoria y prevenir el EMC
Principales fármacos: Prednisolona 1%, Rimexolona 1%, Loteprednol 0.5%
Período de prescripción: Generalmente de 2 a 6 semanas después de la cirugía
Tratamiento del ojo seco
Propósito: Alivio de los síntomas de ojo seco postoperatorio
Primera opción: Lágrimas artificiales, geles y ungüentos sin conservantes
Fármaco: Inyección subconjuntival de triamcinolona acetonida (dosis única)1)
Precaución: Aumento del riesgo de elevación de la presión intraocular1)
Anti-VEGF
Estado actual: Evidencia insuficiente para apoyar el uso regular1)
Problemas: El grupo anti-VEGF tuvo una incidencia significativamente mayor de edema macular que el grupo de gotas oftálmicas AINE (RR 2.31, IC 95% 1.04–5.14)1)
Conclusión: No se recomienda el uso regular1)
La evidencia adicional en pacientes diabéticos es la siguiente.
La combinación de esteroide + AINE previene el 75.8% de los eventos de PCME (en comparación con el esteroide solo) 8)
El esteroide depot (triamcinolona) + esteroide tópico es superior al esteroide tópico solo, pero la incidencia de elevación de la presión intraocular aumenta 1)
La inyección intravítrea de bevacizumab 1.25 mg no reduce significativamente el grosor macular ni el volumen macular postoperatorio en pacientes diabéticos 1)
Primera línea: lágrimas artificiales sin conservantes, geles, ungüentos
Segunda línea: ciclosporina tópica durante 2 a 4 semanas (suprime la inflamación de la superficie ocular y mejora la función lagrimal)
Fármacos adicionales: diquafosol sódico (agonista del receptor P2Y2, aumenta la secreción de mucina), rebamipida (aumenta la secreción de mucina). Ambos reducen los síntomas y la incidencia de ojo seco después de la cirugía de cataratas.
En casos complicados como rotura de la cápsula posterior o colocación de lente extracapsular, la inflamación posoperatoria es más intensa y prolongada.
Examinar dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y luego realizar seguimientos frecuentes.
El régimen de gotas oftálmicas es el mismo que para los casos habituales (AINEs + esteroides + antibióticos).
Casos de miosis: Agregar pilocarpina al 1–2% durante 1–2 semanas
Q¿Con qué frecuencia ocurre el edema macular quístico después de la cirugía de cataratas?
A
Se ha informado que la incidencia de edema macular cistoide clínicamente significativo es de hasta el 2% 1). La mayoría se resuelve espontáneamente, pero si se prolonga, puede provocar deterioro de la función visual. La combinación de AINE y esteroides reduce significativamente la incidencia 1).
Q¿Se necesita una consideración especial para las gotas oftálmicas postoperatorias en la cirugía de cataratas en pacientes diabéticos?
A
En pacientes diabéticos, se recomienda encarecidamente la combinación de AINE y esteroides. Esta combinación puede prevenir el 75.8% del edema macular cistoide postoperatorio en comparación con los esteroides solos 1). En casos con retinopatía diabética, se puede considerar la inyección subconjuntival de acetónido de triamcinolona como complemento, pero conlleva riesgo de aumento de la presión intraocular1).
La cirugía de cataratas sin gotas (dropless cataract surgery) es un método que omite las gotas oftálmicas postoperatorias e inyecta agentes antiinflamatorios y antimicrobianos intraocular o periocularmente durante la cirugía. Se considera una opción para pacientes con mala adherencia prevista a las gotas oftálmicas 1).
Factores de fondo para la dificultad con las gotas oftálmicas
Sitio de administración: Subconjuntival (bulbar o palpebral)
Ventajas: Mínimamente invasivo. Si se produce elevación de la presión intraocular postoperatoria, el depósito puede eliminarse mediante resección conjuntival.
Ejemplos de fármacos: Acetónido de triamcinolona (TA) 2–5 mg, acetato de betametasona 5.7 mg/mL1)
Inyección subtenoniana
Sitio de administración: Espacio subtenoniano entre la cápsula de Tenon y la esclerótica
Ejemplos de fármacos: TA 20–40 mg1)
Precaución: La visualización de la punta de la aguja y el monitoreo del depósito son ligeramente más difíciles que con la inyección subconjuntival.
Inyección Intravítrea
Sitio de inyección: Centro de la cavidad vítrea a través de la pars plana.
Ventajas: Puede prevenir directamente la inflamación retiniana.
Riesgos: Las complicaciones en la retina pueden ser más graves que con otras vías de administración.
La administración intracameral de antibióticos durante la cirugía ha demostrado ser eficaz para prevenir la endoftalmitis postoperatoria 2).
Cefuroxima: Fármaco estándar para la administración intracameral. En el ensayo prospectivo aleatorizado multicéntrico de la ESCRS (16,603 casos), el riesgo de endoftalmitis aumentó 4.92 veces (IC 95% 1.87-12.9) en el grupo que no recibió cefuroxima intracameral 1 mg/0.1 mL 1)
Moxifloxacino: En Estados Unidos, el más utilizado es moxifloxacino al 0.5% sin conservantes. La administración intracameral redujo significativamente la incidencia de endoftalmitis (OR 0.29; IC 95% 0.15-0.56) 1)
En un estudio retrospectivo de 315,246 cirugías de cataratas, la administración intracameral de antibióticos fue más eficaz para prevenir la endoftalmitis que los antibióticos tópicos solos 2). Cuando no se usaron antibióticos intracamerales, el RR de endoftalmitis fue de 2.94 (IC 95% 1.07-8.12) 1).
Enfoque de tres pasos para la desinfección y prevención de infecciones
Se ha propuesto un enfoque de tres pasos para la prevención de la endoftalmitis1).
Desinfección de la superficie ocular: Aplicar povidona yodada al 5-10% en la córnea, fondo de saco conjuntival y piel periorbitaria 3 minutos antes de la cirugía. También existe un método (método de Shimada) de irrigación con povidona yodada al 0.25% cada 20-30 segundos durante la cirugía1)
Administración de antibióticos intracamerales: La vía intracameral administra concentraciones mucho más altas del fármaco en el sitio quirúrgico en comparación con las gotas oftálmicas, lo que resulta en una mayor actividad bactericida2)
Esteroides depósito: La triamcinolona inyectada subconjuntival o subtenoniana forma un depósito y se libera lentamente en el ojo. La baja concentración y alto volumen (TA 10 mg/mL) cubren una gran superficie y desaparecen más rápidamente a través de la difusión escleral, los linfáticos conjuntivales y los vasos sanguíneos
Riesgo de elevación de la presión intraocular: Los esteroides de depósito son más difíciles de eliminar que las gotas oftálmicas, y la elevación de la presión intraocular puede prolongarse1)
Metaanálisis recientes han demostrado que, cuando se utilizan antibióticos intracamerales, agregar gotas oftálmicas antibióticas postoperatorias no reduce claramente la incidencia de endoftalmitis4). Sin embargo, las gotas oftálmicas pre y postoperatorias ayudan a reducir la carga bacteriana en la superficie ocular5)6). La decisión de adoptar un enfoque sin gotas debe considerar el riesgo del paciente, el estado de la herida, la adherencia a las gotas y el riesgo de resistencia bacteriana5).
Optimización de la dosis de triamcinolona subconjuntival
Shorstein et al. (2024) compararon cuatro grupos de inyección de triamcinolona y dos grupos de gotas oftálmicas7). Cuando se inyectaron 4 mg de TA 10 mg/mL en el espacio subconjuntival a 6–8 mm del limbo corneal inferior, la incidencia de edema macular e iritis postoperatorios fue baja, y los eventos relacionados con glaucoma fueron similares a los del grupo de gotas. Por el contrario, el grupo de TA 40 mg/mL tuvo una incidencia estadísticamente mayor de eventos de glaucoma.
Este resultado sugiere que la inyección subconjuntival a baja concentración y dosis adecuada es prometedora.
Sistema de administración de fármacos intracameral
Dexycu: Una suspensión de liberación sostenida de dexametasona intracameral que libera gradualmente el fármaco con una sola inyección. Se ha informado que es más eficaz que las gotas oftálmicas para controlar la inflamación después de la cirugía vitreorretiniana. Sin embargo, se ha reportado atrofia del iris después de la cirugía de cataratas de rutina, y la confirmación de seguridad está en curso.
Dextenza: Un inserto de liberación sostenida de 0.4 mg de dexametasona colocado en el canalículo lagrimal, que libera el fármaco hasta por 30 días. En comparación con la reducción gradual de gotas oftálmicas de esteroides, no se observaron diferencias significativas en inflamación de ruptura, cambios de presión intraocular, edema macular quístico o dolor.
Formulaciones combinadas intravítreas como Tri-Moxi
También se están investigando formulaciones combinadas intravítreas como Tri-Moxi (triamcinolona + moxifloxacino) y Tri-Moxi-Vanc. Tienen la ventaja de utilizar la cavidad vítrea como depósito de fármacos. Sin embargo, las formulaciones que contienen vancomicina presentan un riesgo de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (HORV). También faltan ensayos aleatorizados a gran escala.
ESCRS está planificando el estudio EPICAT (Efectividad de la Inyección Periocular de Fármacos en Cirugía de Cataratas) para dilucidar la estrategia óptima para la cirugía de cataratas sin gotas1). Actualmente, no se han definido el fármaco, la dosis ni la vía de administración óptimos, y se espera que los resultados de este estudio influyan en las futuras guías clínicas.
Las complicaciones a tener en cuenta después de la cirugía sin gotas son las siguientes:
Síndrome tóxico del segmento anterior (TASS): Inflamación estéril limitada al segmento anterior que ocurre entre 12 y 48 horas después de la cirugía. Se presenta con edema corneal extenso, reacción fibrinoide en la cámara anterior e hipopión. Generalmente se limita al segmento anterior y se resuelve con gotas de esteroides.
Endoftalmitis: La inflamación se extiende tanto a la cámara anterior como a la posterior. Se diferencia mediante cultivo. Requiere punción e inyección o vitrectomía.
Síndrome tóxico del segmento posterior (TPSS): Maculopatía tóxica progresiva reportada después de la inyección intravítrea de una combinación de triamcinolona y moxifloxacino. La OCT muestra adelgazamiento de las capas externas de la retina.
El TASS es una inflamación estéril que ocurre dentro de las 12 a 48 horas posteriores a la cirugía y se limita al segmento anterior. En cambio, la endoftalmitis afecta tanto a la cámara anterior como a la posterior y a menudo se asocia con infección. La diferenciación se realiza mediante cultivos y evolución clínica. El TASS generalmente mejora con esteroides, mientras que la endoftalmitis requiere punción e inyección o vitrectomía.
9. Selección de pacientes y toma de decisiones clínicas
Completo sin gotas u omisión parcial: También es posible una omisión gradual, como solo antibióticos intracamerales y continuar con gotas de esteroides.
Seguimiento postoperatorio reforzado: En casos con omisión de gotas, verifique la inflamación y la presión intraocular al día 1, semana 1 y mes 1 después de la cirugía.
Educación del paciente: Enfatice la consulta inmediata si aparece dolor ocular o pérdida repentina de la visión.
Protocolo institucional: La seguridad en la preparación de medicamentos y la colaboración con el farmacéutico son requisitos previos.
Q¿Cuál es mejor: la cirugía sin gotas o la terapia convencional con gotas?
A
En la actualidad, no está claro si la cirugía sin gotas es tan segura y eficaz como la terapia convencional con gotas1). Aunque se ha informado que la supresión de los indicadores generales de inflamación postoperatoria (flare) es equivalente, los resultados sobre la prevención del edema macular quístico no son consistentes. En pacientes con buena adherencia esperada a las gotas, se recomienda el uso combinado de AINEs y gotas de esteroides1).
Q¿Se pueden omitir las gotas oftálmicas después de la cirugía de cataratas en el futuro?
A
Hay estudios que muestran que la administración intracameral sola puede mantener una tasa de infección baja. Sin embargo, no hay evidencia suficiente de que se puedan omitir las gotas en todos los casos. Es importante tomar decisiones individuales basadas en la carga de las gotas, el estado de la herida, el riesgo de infección y el riesgo de bacterias resistentes.
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