Катаракта поражает примерно 95 миллионов человек в мире, ежегодно проводится около 10 миллионов операций. Операция по удалению катаракты является одной из самых распространенных амбулаторных процедур в мире. Для профилактики послеоперационных осложнений назначаются несколько местных глазных капель.
Основные послеоперационные осложнения включают:
Послеоперационный отек роговицы: повреждение эндотелия роговицы вследствие хирургической травмы.
Кистозный макулярный отек (КМО): клинически значимая частота встречаемости до 2%1). В большинстве случаев проходит самостоятельно, но при затяжном течении приводит к снижению зрительных функций1)
Послеоперационный эндофтальмит: частота встречаемости 0,006–0,04%. Может привести к тяжелой потере зрения
Послеоперационная сухость глаз: возникает из-за повреждения роговичных нервов, высыхания во время операции и токсичности глазных капель
Основные классы послеоперационных глазных капель — местные антибиотики, местные стероиды и местные НПВП. Данных, подтверждающих оптимальный режим послеоперационных капель, недостаточно, и выбор препарата варьируется в зависимости от хирурга.
QКакие виды глазных капель используются после операции по удалению катаракты?
A
В основном используются четыре категории глазных капель: антибиотики для профилактики эндофтальмита, НПВП для профилактики кистозного макулярного отека, стероиды для подавления воспаления, а также искусственные слезы и циклоспорин для лечения послеоперационной сухости глаз.
Клетки и флер в передней камере: показатель воспаления передней камеры. В группе, получавшей НПВП, флер через 1 неделю после операции был значительно меньше, чем в группе, получавшей только стероиды1)
Отек роговицы: возникает из-за повреждения эндотелия роговицы в результате хирургической травмы
Кистозный макулярный отек: кистозное утолщение макулярной области. Часто развивается через 1–3 месяца после операции
Отек век, конъюнктивальная и цилиарная инъекция: связаны с послеоперационным воспалением
Протокол профилактики послеоперационного эндофтальмита включает комбинацию нескольких мер. Местные антибактериальные капли играют вспомогательную роль, а основой профилактики являются дезинфекция повидон-йодом и интракамеральное введение антибиотиков.
Предоперационная дезинфекция повидон-йодом: закапывание 5–10% повидон-йода на роговицу, конъюнктивальный свод и кожу вокруг глаза не менее чем за 3 минуты до операции. Это установленный метод профилактики инфекции1)
Закапывание 5% повидон-йода в конъюнктивальный мешок: имеются доказательства снижения количества бактерий и уменьшения частоты послеоперационных инфекций2)
Интракамеральное введение цефуроксима (1 мг/0,1 мл): эффективность показана в крупном проспективном РКИ ESCRS1)2). Интракамеральное введение обеспечивает более высокую концентрацию препарата в области операции по сравнению с местным применением, что приводит к более высокой бактерицидной активности2)
Послеоперационные местные антибактериальные капли: при одновременном применении интракамеральных антибиотиков дополнительное послеоперационное закапывание не приводит к четкому снижению частоты эндофтальмита4). Однако есть сообщения об уменьшении количества бактерий в конъюнктивальном мешке через 1 неделю после операции5)
Предоперационное местное применение антибиотиков: есть сообщения о снижении количества Staphylococcus epidermidis в конъюнктивальном мешке6). Доказательства прямого снижения частоты эндофтальмита не так сильны, как при интракамеральном введении
Учет резистентных штаммов: местное применение левофлоксацина уменьшает количество бактерий, но может способствовать отбору высокорезистентных штаммов5)
Типичным препаратом первого выбора для послеоперационного местного применения антибиотиков являются фторхинолоны четвертого поколения (гатифлоксацин, моксифлоксацин).
QЧто эффективнее: послеоперационное местное применение антибиотиков или интракамеральное введение антибиотиков?
A
Интракамеральное введение цефуроксима (1 мг/0,1 мл) имеет наиболее убедительные доказательства прямого снижения частоты эндофтальмита2). Местное применение антибиотиков до и после операции является вспомогательной мерой для снижения бактериальной нагрузки на поверхности глаза, но дополнительный эффект к интракамеральному введению последовательно не продемонстрирован4)5).
Дифлупреднат 0,05%: профилактическое применение за 24 часа до операции эффективно для контроля послеоперационного воспаления и боли
Преднизолон 1% vs Римексолон 1%: Римексолон имеет меньшую тенденцию к повышению внутриглазного давления по сравнению с преднизолоном
Особенности стероидов: более быстрое и эффективное снижение количества клеток в передней камере по сравнению с НПВП. Особенно эффективны для подавления воспаления при сопутствующем увеите
Стероиды ингибируют фосфолипазу A2 (PLA2) и подавляют весь каскад арахидоновой кислоты, оказывая широкий противовоспалительный эффект.
Повышение внутриглазного давления: послеоперационное применение стероидных капель может привести к повышению внутриглазного давления. Особенно у молодых пациентов, пациентов с высокой миопией и глаукомой необходимо регулярное измерение внутриглазного давления
Стероидные респондеры: риск стероидной реакции высок у лиц моложе 51 года и с длиной оси глаза 29,0 мм и более
Влияние длительного применения: риск обострения инфекций и ускорения развития заднекапсулярной катаракты
НПВП применяются для поддержания мидриаза во время операции и профилактики кистозного макулярного отека. Они ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ), подавляя синтез простагландинов.
Сравнение типичных НПВП глазных капель:
Название препарата
Концентрация
Режим дозирования
Бромфенак
0,09%
2 раза в день
Непафенак
0,1%
3 раза в день
Кеторолак
—
4 раза в день
Диклофенак
—
4 раза в день
Рекомендуемый график: начинать за день до операции и продолжать в течение 4 недель после операции. Во время операции закапывать каждые 15 минут за 1 час до операции.
Доказательства комбинированного применения НПВП и стероидов (рекомендации ESCRS)
НПВП против стероидов (частота ЦМО): частота ЦМО через 1 месяц после операции ниже в группе только НПВП (ОР 0,26, 95% ДИ 0,17–0,41) 1)
НПВП + стероиды против только стероидов (частота ЦМО): ОР 0,40 (95% ДИ 0,32–0,49, 21 исследование, n=3638 глаз) 1)
НПВП + стероиды против только стероидов (риск плохого зрения через 3 месяца): ОР 0,41 (95% ДИ 0,23–0,76, 5 исследований, n=1360 глаз) 1)
НПВП + стероиды против только стероидов (изменение объема макулы): МД −0,14 (95% ДИ от −0,21 до −0,07, 6 исследований, n=570 глаз) в пользу комбинированной группы 1)
НПВП против плацебо (частота макулярного отека через 3 месяца): ОР 0,26 (95% ДИ 0,15–0,43) 1)
В РКИ ESCRS PREMED было показано, что комбинация бромфенака 0,09% 2 раза в день + дексаметазона 0,1% 4 раза в день имеет более низкую частоту ЦМО, чем любая из монотерапий 2).
Рекомендуется комбинированное применение НПВП и стероидов (GRADE +/++) 1). НПВП или стероидные капли рассматриваются как терапия первой линии при CME1).
НПВП и стероиды действуют синергически, ингибируя различные этапы каскада метаболизма арахидоновой кислоты.
Препарат первой линии: фторхинолон четвертого поколения
Обоснование: интракамеральное введение цефуроксима имеет наибольшую доказательную базу. Послеоперационные местные капли являются вспомогательным методом1)4)
НПВП
Цель: поддержание мидриаза во время операции и профилактика кистозного макулярного отека (КМО)
Основные препараты: бромфенак 0,09%, непафенак 0,1%, кеторолак
Рекомендация: комбинация со стероидами наиболее эффективно снижает частоту КМО1)
Первая линия: искусственные слезы, гели, мази без консервантов
Вторая линия: местный циклоспорин в течение 2–4 недель (подавление воспаления глазной поверхности, улучшение функции слезных желез)
Дополнительные препараты: диквафосол натрия (агонист P2Y2-рецепторов, усиление секреции муцина), ребамипид (усиление секреции муцина). Оба снижают симптомы и частоту развития синдрома сухого глаза после операции катаракты
При осложнениях, таких как разрыв задней капсулы или экстракапсулярная фиксация линзы, послеоперационное воспаление более выражено и длится дольше.
Осмотр в течение 24 часов после операции с последующим частым наблюдением
Режим инстилляций такой же, как при неосложненных случаях (НПВП + стероиды + антибиотики)
Миоз: добавьте пилокарпин 1–2% на 1–2 недели
QКак часто возникает кистозный макулярный отек после операции по удалению катаракты?
A
Сообщается, что частота клинически значимого кистозного макулярного отека составляет до 2% 1). В большинстве случаев он разрешается спонтанно, но при затяжном течении может привести к снижению зрительных функций. Комбинация НПВП и стероидов значительно снижает частоту его возникновения 1).
QТребуют ли особого внимания послеоперационные глазные капли при операции по удалению катаракты у пациентов с диабетом?
A
У пациентов с диабетом настоятельно рекомендуется комбинация НПВП и стероидов. Эта комбинация может предотвратить 75,8% случаев послеоперационного кистозного макулярного отека по сравнению с монотерапией стероидами 1). У пациентов с сопутствующей диабетической ретинопатией может рассматриваться дополнительная субконъюнктивальная инъекция триамцинолона ацетонида, но это сопряжено с риском повышения внутриглазного давления 1).
Бескапельная хирургия катаракты (dropless cataract surgery) — это метод, при котором послеоперационные глазные капли опускаются, а противовоспалительные и антибактериальные препараты вводятся интраокулярно или периокулярно во время операции. Этот вариант рассматривается для пациентов, у которых прогнозируется плохая приверженность к закапыванию капель 1).
Интракамеральное введение антибиотиков во время операции показало эффективность в профилактике послеоперационного эндофтальмита2).
Цефуроксим: стандартный препарат для интракамерального введения. В многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании ESCRS (16 603 случая) риск эндофтальмита был в 4,92 раза выше в группе без интракамерального введения цефуроксима 1 мг/0,1 мл (95% ДИ 1,87–12,9)1)
Моксифлоксацин: в США наиболее часто используется 0,5% моксифлоксацин без консервантов. Интракамеральное введение значительно снижало частоту эндофтальмита (ОШ 0,29; 95% ДИ 0,15–0,56)1)
В ретроспективном исследовании 315 246 операций по удалению катаракты интракамеральное введение антибиотиков было более эффективным для профилактики эндофтальмита, чем только антибактериальные капли2). При отсутствии интракамерального введения антибиотиков относительный риск эндофтальмита составил 2,94 (95% ДИ 1,07–8,12)1).
Трехэтапный подход к дезинфекции и профилактике инфекций
Предложен трехэтапный подход к профилактике эндофтальмита1).
Дезинфекция поверхности глаза: нанесение 5–10% повидон-йода на роговицу, конъюнктивальный свод и кожу вокруг глаза за 3 минуты до операции. Также существует метод (метод Симады) промывания 0,25% повидон-йодом каждые 20–30 секунд во время операции1)
Перфузия передней камеры: вымывание бактерий, проникших в переднюю камеру, с помощью перфузии
Введение антибиотиков: введение антибиотика в переднюю камеру в конце операции
Введение антибиотиков в переднюю камеру: интракамеральный путь доставляет гораздо более высокие концентрации препарата в область операции по сравнению с инстилляциями, обеспечивая более высокую бактерицидную активность2)
Депо-стероиды: триамцинолон, введенный под конъюнктиву или в теноново пространство, образует депо и медленно высвобождается в глаз. Низкая концентрация и высокий объем (TA 10 мг/мл) покрывают большую площадь поверхности и быстрее выводятся через склеральную диффузию, конъюнктивальные лимфатические сосуды и кровеносные сосуды
Риск повышения внутриглазного давления: депо-стероиды труднее удалить по сравнению с каплями, и повышение внутриглазного давления может быть длительным1)
В недавнем мета-анализе при использовании интракамеральных антибиотиков добавление послеоперационных антибактериальных капель не показало четкой разницы в частоте эндофтальмита4). С другой стороны, пред- и послеоперационные капли являются вспомогательной мерой, способствующей снижению количества бактерий на поверхности глаза5)6). Решение о бескапельной терапии принимается с учетом риска для пациента, состояния раны, приверженности к закапыванию и риска резистентности5).
Shorstein и соавт. (2024) сравнили 4 группы с инъекцией триамцинолона и 2 группы с каплями7). При инъекции TA 10 мг/мл в дозе 4 мг в субконъюнктивальное пространство на расстоянии 6–8 мм от нижнего лимба частота послеоперационного макулярного отека и ирита была низкой, а глаукомные события были сопоставимы с группой капель. В группе TA 40 мг/мл частота глаукомных событий была статистически выше.
Этот результат предполагает, что субконъюнктивальная инъекция низкой концентрации и соответствующей дозы является перспективной.
Dexycu: интракамеральная суспензия дексаметазона с замедленным высвобождением, которая постепенно высвобождает препарат после однократной инъекции. Сообщается, что она более эффективна, чем глазные капли, для подавления воспаления после витреоретинальной хирургии. Однако сообщалось об атрофии радужки после обычной операции по удалению катаракты, и безопасность продолжает изучаться.
Dextenza: вкладыш с замедленным высвобождением 0,4 мг дексаметазона, который вводится в слезный каналец и высвобождает препарат до 30 дней. По сравнению с постепенным снижением дозы стероидных глазных капель, не было выявлено значительных различий в прорывном воспалении, изменении внутриглазного давления, кистозном макулярном отеке и боли.
Интравитреальные комбинированные препараты, такие как Tri-Moxi
Также изучаются интравитреальные комбинированные препараты, такие как Tri-Moxi (триамцинолон + моксифлоксацин) и Tri-Moxi-Vanc. Преимуществом является возможность использования стекловидного тела в качестве резервуара для лекарств. С другой стороны, препараты, содержащие ванкомицин, связаны с риском геморрагического окклюзионного ретинального васкулита (HORV). Также не хватает крупных рандомизированных исследований.
ESCRS планирует исследование EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) для определения оптимальной стратегии бескапельной хирургии катаракты1). В настоящее время оптимальный препарат, доза и путь введения не определены, и результаты этого исследования, как ожидается, повлияют на будущие клинические рекомендации.
Осложнения, на которые следует обратить внимание после операции без капель, перечислены ниже.
Синдром токсического переднего сегмента (TASS): асептическое воспаление, ограниченное передним сегментом, развивающееся через 12–48 часов после операции. Проявляется обширным отеком роговицы, фибринозной реакцией в передней камере и гипопионом. Ограничено передним сегментом, часто купируется стероидными каплями
Эндофтальмит: воспаление распространяется как на переднюю, так и на заднюю камеры. Дифференцируется с помощью культурального исследования. Требует интравитреального введения или витрэктомии
Токсический синдром заднего сегмента глаза (TPSS): прогрессирующая токсическая макулопатия, возникающая после интравитреального введения комбинированного препарата триамцинолона и моксифлоксацина. На ОКТ выявляется истончение наружных слоев сетчатки.
Состояние
Время начала
Особенности
Синдром токсического поражения переднего сегмента глаза после операции
TASS — это асептическое воспаление, возникающее в течение 12–48 часов после операции и ограниченное передним сегментом глаза. Эндофтальмит, напротив, поражает как переднюю, так и заднюю камеры и часто связан с инфекцией. Дифференциация проводится на основе посевов и клинического течения. TASS обычно купируется стероидами, тогда как эндофтальмит требует пункции, инъекций или витрэктомии.
Полный отказ от капель или частичное сокращение: возможны поэтапные варианты, например, только интракамеральное введение антибиотиков с продолжением стероидных капель
Усиление послеоперационного наблюдения: при отказе от капель необходимо проверять воспаление и внутриглазное давление на осмотрах через 1 день, 1 неделю и 1 месяц после операции
Обучение пациентов: настоятельно рекомендовать немедленное обращение при появлении боли в глазу или резкого снижения зрения
Протокол учреждения: необходимы безопасность приготовления препаратов и налаженное взаимодействие с фармацевтом
QЧто лучше: бескапельная хирургия или традиционная терапия каплями?
A
В настоящее время неясно, является ли бескапельная хирургия столь же безопасной и эффективной, как традиционная инстилляционная терапия 1). Сообщается, что подавление общих послеоперационных воспалительных маркеров (flare) сопоставимо, но результаты в отношении профилактики кистозного макулярного отека неоднозначны. У пациентов, у которых можно ожидать соблюдения режима инстилляций, рекомендуется комбинация НПВП и стероидных глазных капель 1).
QМожно ли будет в будущем отказаться от глазных капель после операции по удалению катаракты?
A
Существуют исследования, показывающие, что только интракамеральное введение позволяет поддерживать низкий уровень инфекции. Однако нет достаточных доказательств того, что от инстилляций можно отказаться во всех случаях. Важно принимать индивидуальное решение с учетом нагрузки на инстилляции, состояния раны, риска инфекции и риска резистентности.
American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
