Послеоперационный эндофтальмит (ПОЭ) — это тяжелая внутриглазная инфекция, возникающая после операции по удалению катаракты при проникновении микроорганизмов в глаз. Воспаление распространяется как на передний, так и на задний отделы глаза, что может привести к необратимой потере зрения.
Операция по удалению катаракты является наиболее частой операцией в офтальмологии. По данным 2021 года, в США ежегодно проводится 3,7 миллиона операций, в Европе — 7 миллионов, а во всем мире — 20 миллионов 1). В Японии частота послеоперационного эндофтальмита составляет около 0,025–0,052% и имеет тенденцию к снижению. В США она снизилась с 0,327% в 1970-х годах до 0,087% в 1990-х, затем временно увеличилась с распространением разрезов роговицы (0,265% в 2003 году) и снизилась до 0,04% в 2013–2017 годах 3). 75% случаев острого послеоперационного эндофтальмита возникают в течение первой недели после операции.
Профилактика инфекций включает трехэтапный подход.
В Японии частота эндофтальмита после операции по удалению катаракты составляет примерно 0,025–0,052%. Хотя это редкое осложнение, оно может привести к слепоте, поэтому необходимы тщательные профилактические меры. В последние годы распространение протоколов профилактики привело к дальнейшему снижению заболеваемости.
При развитии послеоперационного эндофтальмита наблюдаются следующие симптомы.
Бактериальный эндофтальмит классифицируется на три типа в зависимости от времени начала.
Острая форма
Время начала : в течение 1 недели после операции
Возбудители : высоковирулентные бактерии, такие как Staphylococcus aureus, энтерококки, Pseudomonas aeruginosa
Признаки : сильное воспаление передней камеры, гипопион, помутнение стекловидного тела. Симптомы выражены и быстро прогрессируют.
Подострая форма
Время возникновения: примерно через 2 недели после операции
Возбудитель: слабовирулентные бактерии, такие как Staphylococcus epidermidis
Признаки: подострое течение. Воспаление передней камеры менее выражено, чем при острой форме.
Поздний тип
Время возникновения: от нескольких недель до нескольких месяцев после операции
Возбудитель: Cutibacterium acnes, род Corynebacterium
Данные: часто наблюдается характерная белая бляшка на капсуле хрусталика. Симптомы слабо выражены.
Характерные офтальмологические данные включают:
Чаще всего бактерии, прилипшие к интраокулярной линзе (искусственному хрусталику), заносятся в глаз во время операции. В послеоперационном периоде при недостаточном закрытии раны бактерии с поверхности глаза могут рефлюксировать и проникать в переднюю камеру. Основным источником инфекции являются собственная микрофлора края века и конъюнктивы пациента 1).
Послеоперационный эндофтальмит в большинстве случаев вызывается грамположительными бактериями (94,2%) 1).
| Возбудитель | Характеристики | Примечания |
|---|---|---|
| CNS (Staphylococcus epidermidis и др.) | Наиболее часто (около 70%) | Слабая до умеренной |
| Staphylococcus aureus | Чаще при острой форме | Рост MRSA |
| Энтерококк | Неблагоприятный прогноз | Цефемы неэффективны |
Другие возбудители включают стрептококки и грамотрицательные палочки (например, синегнойную палочку). При позднем начале часто встречается Propionibacterium acnes.
Большинство случаев острого эндофтальмита развивается в течение недели после операции. Однако существуют также подострые и поздние формы, поэтому регулярное наблюдение в течение нескольких недель или месяцев после операции важно. При появлении таких симптомов, как боль в глазу или снижение зрения, следует немедленно обратиться к врачу.
Диагноз эндофтальмита ставится на основании клинических данных.
Окончательный диагноз устанавливается путем идентификации возбудителя. Проводится забор водянистой влаги передней камеры или стекловидного тела для бактериологического исследования. Частота идентификации возбудителя не всегда высока, но это необходимо для выбора чувствительного антибиотика и дифференциальной диагностики с асептическим эндофтальмитом, поэтому процедура обязательна.
Профилактика эндофтальмита при хирургии катаракты включает комбинацию нескольких мер.
Предоперационная дезинфекция повидон-йодом (PVP-I) является наиболее доказанным методом профилактики1). PVP-I обладает широким спектром бактерицидной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибков, вирусов и простейших, и редко вызывает лекарственную устойчивость1). После того как рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 1991 году в Нью-Йоркской глазной и ушной больнице, подтвердило, что предоперационное применение PVP-I снижает частоту послеоперационного эндофтальмита, PVP-I стал стандартом дезинфекции операционного поля2).
Бактерицидная активность PVP-I зависит от количества свободного йода, а не от концентрации капель. При разведении количество свободного молекулярного йода временно увеличивается («колоколообразный феномен»), поэтому при низкой концентрации бактерицидная активность выше2).
| Концентрация | Свободный йод | Характеристики |
|---|---|---|
| 0,1 % | 24 ppm (максимум) | Максимальная бактерицидная активность, эффект через 15 секунд |
| 1% | 13 ppm | Низкая тканевая токсичность |
| 10% | 5 ppm | Для кожи и вокруг глаз, кратковременный контакт с роговицей |
Метод выполнения в Японии:
Внимание: Предварительное использование геля лидокаина перед операцией показало снижение бактерицидного эффекта PVP-I2). Желательно проводить местную анестезию после инстилляции PVP-I.
«Аллергия на йод» — часто встречающееся в клинике заявление, но оно основано на недоразумении. Йод является компонентом гормонов щитовидной железы и аминокислот, незаменимым элементом для организма человека; поэтому истинная аллергия на элементарный йод биологически маловероятна3).
Реакции на контрастные вещества и аллергия на моллюсков путались с «аллергией на йод», но аллергеном моллюсков является тропомиозин, а реакции на контрастные вещества в основном обусловлены осмолярностью и неиммунологическим высвобождением медиаторов, без прямого участия самого йода3). Истинная аллергия на PVP-I (IgE-зависимая анафилаксия) крайне редка; жжение и покраснение после нанесения PVP-I часто являются дозозависимой химической реакцией раздражения3).
У пациентов, получавших инъекции анти-VEGF, которые избегали PVP-I только на основании самоотчета об «аллергии на йод», частота эндофтальмита была высокой — 9,4%, и ни у одного из этих пациентов впоследствии не возникло аллергической реакции при введении PVP-I3). Избегание PVP-I только на основании самоотчета опасно.
При подтвержденной аллергии на PVP-I в качестве альтернативы можно использовать хлоргексидин (0,02–0,05%). Однако хлоргексидин токсичен для поверхности глаза и может вызвать необратимый кератит, поэтому необходим тщательный контроль концентрации 2).
Индоцианиновый зеленый (ICG) содержит йод, поэтому противопоказан пациентам с йодной гиперчувствительностью в анамнезе. При контрастировании ICG сообщалось о шоке (0,1%), тошноте, рвоте и крапивнице (0,1–менее 5%) 3).
Предоперационное местное применение антибиотиков является вспомогательной мерой для уменьшения резидентной флоры конъюнктивального мешка 6). Однако доказательства прямого снижения частоты эндофтальмита не столь сильны, как для дезинфекции повидон-йодом или интракамерального введения антибиотиков. Решение о применении и его продолжительности должно приниматься с учетом риска для пациента, состояния раны, риска резистентности и протокола учреждения.
Интракамеральное (IC) введение антибиотиков в конце операции является профилактической мерой, которая напрямую контролирует остаточные бактерии в передней камере. Основанное на дезинфекции повидон-йодом и управлении закрытием раны, оно дополнительно снижает риск эндофтальмита.
Цефуроксим
Механизм действия : Ингибирование синтеза клеточной стенки
Бактерицидное свойство : Время-зависимое
Типичная доза : 1,0 мг/0,1 мл
Особенности : Существуют одноразовые препараты, такие как Aprokam. Малоэффективен против MRSA и энтерококков.
Моксифлоксацин
Механизм действия : Ингибирование топоизомеразы II/IV
Бактерицидные свойства : Концентрационно-зависимые
Типичная доза : 150–500 мкг/0,1 мл
Особенности : Широкий спектр действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий, активен также в отношении Pseudomonas.
Ванкомицин
Механизм действия : Ингибирование синтеза клеточной стенки
Цель: MRSA, MRSE и др.
Статус: Важен как лечебное средство.
Внимание: Профилактическое интракамеральное введение связано с риском HORV.
В проспективном РКИ ESCRS группа без интракамерального введения цефуроксима (1 мг/0,1 мл) имела более высокий риск эндофтальмита (ОШ 4,92; 95% ДИ 1,87–12,9)2). Объединенный анализ 17 исследований с участием около 900 000 глаз показал, что использование интракамеральных антибиотиков значительно снижает риск эндофтальмита (ОШ 0,20; 95% ДИ 0,13–0,32)9).
В том же мета-анализе средневзвешенная частота послеоперационного эндофтальмита составила 0,0332% для цефуроксима, 0,0153% для моксифлоксацина и 0,0106% для ванкомицина9). Однако прямое сравнение препаратов ограничено различиями в дизайне исследований. Сообщалось об ОШ 0,29–0,30 для цефуроксима и 0,26–0,29 для моксифлоксацина2).
Для моксифлоксацина также имеются данные, подтверждающие эффективность и безопасность. В мета-анализе РКИ 2026 года изучались эффективность профилактики эндофтальмита и безопасность для эндотелия роговицы и центральной толщины роговицы10). Даже в случаях высокого риска, таких как разрыв задней капсулы, интракамеральное введение следует рассматривать.
С другой стороны, интракамеральные антибиотики сами по себе не заменяют все профилактические меры. Решение должно приниматься с учетом дезинфекции операционного поля, закрытия раны, снижения бактериальной нагрузки на поверхности глаза и общего состояния пациента.
Эффективность интракамерального введения антибиотиков имеет убедительные доказательства. Однако это не является обязательной процедурой во всех учреждениях. Выбор метода осуществляется с учетом доступности препарата, системы приготовления, риска для пациента и состояния раны. В случаях высокого риска, таких как разрыв задней капсулы, следует активно рассматривать этот вариант.
В настоящее время явное превосходство одного над другим не установлено. Цефуроксим имеет преимущество в виде РКИ и длительного опыта применения. Моксифлоксацин характеризуется широким спектром действия и концентрационно-зависимым бактерицидным эффектом. Выбор осуществляется на основе аллергии, приготовления препарата, антибактериального спектра и протокола учреждения.
前房内投与は、前房に直接高濃度の抗菌薬を送達する方法である。前房水のターンオーバーは2〜4時間であり、注入された薬剤は比較的短時間で希釈・排出される3)。
モキシフロキサシンは濃度依存性であり、MICを大きく上回る濃度で殺菌活性が高まる。セフロキシムは時間依存性であり、MICを超える時間が重要である。
投与量と注入量は安全性に直結する。0.5%モキシフロキサシン0.1mL注入と、0.15%モキシフロキサシン0.5mLフラッシングは、前房内滞留時間が類似するとするモデルがある11)。Vigamox 0.5%をBSSで希釈し、150μg/0.1mLとして用いる方法も報告されている12)。施設ごとに手順を標準化し、濃度と注入量を二重確認する。
術後抗菌薬点眼は、創閉鎖までの眼表面細菌負荷を下げる目的で用いられる。前房内抗菌薬を使用した場合、術後点眼追加による眼内炎発症率の低下は明確でない4)。一方、術後1週の結膜嚢細菌量を減らす報告があり、レボフロキサシンでは高度耐性菌の選択に注意を要する5)。
С увеличением использования роговичных разрезов сообщается о повышенном риске эндофтальмита по сравнению со склеральными туннельными разрезами. Важны следующие меры.
При интракамеральном введении препарат напрямую контактирует с эндотелием роговицы. Для оценки безопасности важны плотность клеток эндотелия роговицы и центральная толщина роговицы.
При стандартной дозе цефуроксима 1 мг/0,1 мл не сообщается о значительных неблагоприятных эффектах на эндотелий роговицы 7). Мета-анализ РКИ моксифлоксацина также не показал значимых различий в количестве эндотелиальных клеток и центральной толщине роговицы 10).
С другой стороны, передозировка или ошибка приготовления могут привести к токсичности. Ошибочное введение цефуроксима 12,5 мг/0,1 мл было связано с отеком роговицы и снижением плотности эндотелиальных клеток 8). При применении цефуроксима также сообщалось о TASS, макулярном отеке и инфаркте сетчатки 9).
Моксифлоксацин удобен в использовании благодаря широкому спектру, но передозировка или неправильное приготовление могут вызвать TASS. Токсичность при воздействии высоких концентраций также была зарегистрирована в культивируемых клетках эндотелия роговицы, что подчеркивает важность контроля концентрации.
Ванкомицин является важным препаратом для лечения MRSA и MRSE. Однако профилактическое интракамеральное введение было связано с геморрагическим окклюзионным ретинальным васкулитом (HORV) 3). Следует избегать рутинного использования для профилактики эндофтальмита.
Лечение разделяется в зависимости от стадии заболевания.
Это ранняя стадия воспаления в передней камере без гипопиона. При остром или подостром течении увеличить частоту закапывания антибиотиков и ежедневно наблюдать за динамикой, обращая внимание на появление признаков инфекции.
При наличии гипопиона без помутнения стекловидного тела проводят промывание передней камеры и интракамеральное и интравитреальное введение антибиотиков.
Консервативное лечение (частые инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) на стадии гипопиона малоэффективно.
При распространении воспаления на стекловидное тело, как правило, показана витрэктомия. В Японии принято проводить раннюю витрэктомию. Помимо витрэктомии, выполняют промывание капсульного мешка, задний капсулорексис и интравитреальное введение антибиотиков. При наличии скоплений бактерий в капсульном мешке проводят эксплантацию или замену интраокулярной линзы.
| Перфузионный раствор | Концентрация | Способ применения |
|---|---|---|
| Ванкомицин | 20 мкг/мл | Добавляется в перфузионный раствор |
| Цефтазидим | 40 мкг/мл | Инъекция в перфузионную жидкость |
После операции проводят частые инстилляции глазных капель ванкомицина 1% и цефтазидима 2% (каждый час) и внутривенное введение имипенема (Тиенам®) 0,5–1,0 г два раза в день.
Интракамеральные антибиотики являются эффективным методом профилактики, но сами по себе недостаточны. Предоперационная дезинфекция повидон-йодом и правильная хирургическая техника составляют основу профилактики, а интракамеральные антибиотики эффективны при добавлении к этим мерам. Важен комплексный подход, сочетающий несколько мер.
Развитие послеоперационного эндофтальмита включает проникновение патогенов в глаз во время или вскоре после операции. Трехэтапная модель профилактики эндофтальмита, предложенная ESCRS, выглядит следующим образом 2).
В последние годы устойчивость к противомикробным препаратам (AMR) стала проблемой. Согласно исследованию ARMOR, 39% коагулазоотрицательных стафилококков и 59% MRSA имеют множественную лекарственную устойчивость1). Четыре основных возбудителя: CNS, энтерококки, MRSA и Propionibacterium acnes.
Эффективные антибиотики различаются в зависимости от возбудителя.
С ростом числа лекарственно-устойчивых бактерий все большее значение приобретают стратегии профилактики, основанные на дезинфицирующих средствах1).
В обзоре Grzybowski и соавт. (2025) повидон-йод (PVP-I) был признан золотым стандартом профилактической дезинфекции благодаря широкому спектру бактерицидной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, вирусов и простейших, а также низкой склонности к развитию лекарственной устойчивости1). PVP-I представляет собой комплекс поливинилпирролидона (PVP) и йода; свободный йод в растворе связывается с насыщенными жирными кислотами бактериальной клеточной мембраны, замещая их ионами водорода, образуя поры в мембране и вызывая гибель бактериальной клетки2). PVP, благодаря своему сродству к бактериальной клеточной мембране, обеспечивает эффективную доставку йода к мишени. Микробная устойчивость к PVP-I на сегодняшний день не зарегистрирована2).
Основные характеристики дезинфицирующих средств следующие.
Разработанная Симадой и Накасидзукой методика интраоперационного промывания PVP-I, известная как «техника Симады», заключается в повторном промывании поверхности глаза 0,25% PVP-I каждые 20–30 секунд во время операции 2). Сообщается, что она значительно снижает уровень бактериального загрязнения передней камеры без повреждения эндотелия роговицы (p = 0,0017 по сравнению с группой физиологического раствора) и привлекает внимание как новый стандарт непрерывной интраоперационной дезинфекции 2).
В дополнение к традиционному PVP-I рассматривается несколько новых антисептиков.
В исследовании OPERA Grassi и соавт. (2024) комбинация липосомального озонированного масла (LOO) 0,5% и липосомальной пены с PVP-I 5% привела к большему снижению микробной нагрузки, чем один PVP-I 5% (72,31% против 50,26% на шоколадном агаре, p<0,0001)13). LOO обладает антибактериальными, противовоспалительными и стимулирующими репарацию тканей свойствами.
В РКИ Romano и соавт. (2024) хлоргексидин 0,02% показал большее снижение бактериальной нагрузки по сравнению с PVP-I 0,6%, а также уменьшил дискомфорт у пациентов14).
В области интравитреальных инъекций получают распространение протоколы, исключающие послеоперационные антибиотические глазные капли и сосредоточенные на антисептиках1). В хирургии катаракты также пересматривается необходимость послеоперационных капель при использовании интракамеральных антибиотиков4). Однако пред- и послеоперационные капли являются вспомогательным средством для снижения бактериальной нагрузки на поверхности глаза, и их не следует просто считать ненужными5)6).
Роль антибиотических глазных капель должна оцениваться с учетом баланса между частотой эндофтальмита, бактериальной нагрузкой на поверхности глаза, приверженностью лечению и лекарственной устойчивостью. Преимущества антисептиков, которые меньше способствуют развитию резистентности, также привлекают внимание1)5).
Для снижения нагрузки на глазные капли после операции по удалению катаракты изучаются стратегии без капель, основанные на интракамеральных антибиотиках. Некоторые сообщения показывают, что только интракамеральное введение имеет частоту инфекции, сопоставимую с комбинированным применением капель4)9). Однако это не отрицает эффект снижения бактериальной нагрузки на поверхности глаза при пред- и послеоперационном применении капель.
Также изучаются интравитреальные комбинированные препараты, такие как Tri-Moxi (триамцинолон + моксифлоксацин) и Tri-Moxi-Vanc. Они имеют преимущество использования стекловидной полости в качестве депо для лекарств. Однако препараты, содержащие ванкомицин, несут риск HORV. Также не хватает крупных рандомизированных исследований.
Некоторые исследования показывают, что только интракамеральное введение поддерживает низкую частоту инфекции. Однако нет достаточной уверенности, чтобы отказаться от капель во всех случаях. Решение должно приниматься с учетом нагрузки на капли, состояния раны, риска инфекции и риска резистентности.
