L’endoftalmite infettiva postoperatoria (POE) è una grave infezione intraoculare che si verifica dopo un intervento di cataratta quando i microrganismi penetrano nell’occhio. L’infiammazione si diffonde sia al segmento anteriore che a quello posteriore, potendo causare una perdita irreversibile della vista.
L’intervento di cataratta è l’operazione più frequente in oftalmologia. Secondo i dati del 2021, negli Stati Uniti vengono eseguiti 3,7 milioni di casi all’anno, in Europa 7 milioni e nel mondo 20 milioni 1). In Giappone, l’incidenza dell’endoftalmite postoperatoria è di circa lo 0,025–0,052% ed è in diminuzione. Negli Stati Uniti è scesa dallo 0,327% negli anni ‘70 allo 0,087% negli anni ‘90, poi è temporaneamente aumentata con la diffusione dell’incisione corneale chiara (0,265% nel 2003), per poi scendere allo 0,04% tra il 2013 e il 2017 3). Il 75% delle endoftalmiti acute postoperatorie si verifica entro una settimana dall’intervento.
La prevenzione delle infezioni consiste in un approccio a tre fasi.
In Giappone, l’incidenza di endoftalmite dopo chirurgia della cataratta è di circa lo 0,025-0,052%. Sebbene rara, può portare alla cecità, quindi è essenziale una rigorosa prevenzione. Negli ultimi anni, la diffusione di protocolli di prevenzione ha ulteriormente ridotto l’incidenza.
In caso di endoftalmite post-operatoria, si presentano i seguenti sintomi.
L’endoftalmite batterica è classificata in tre tipi in base al momento dell’insorgenza.
Forma acuta
Tempo di insorgenza : entro 1 settimana dall’intervento
Batteri causali : batteri altamente virulenti come Staphylococcus aureus, enterococchi, Pseudomonas aeruginosa
Reperti : grave infiammazione della camera anteriore, ipopion, opacità del vitreo. I sintomi sono gravi e la progressione rapida.
Forma subacuta
Tempo di insorgenza: circa 2 settimane dopo l’intervento
Agente patogeno: batteri a bassa virulenza come Staphylococcus epidermidis
Reperti: decorso subacuto. L’infiammazione della camera anteriore è più lieve rispetto alla forma acuta.
Tipo tardivo
Tempo di insorgenza: da alcune settimane ad alcuni mesi dopo l’intervento
Agente patogeno: Cutibacterium acnes, genere Corynebacterium
Reperti: spesso si osserva una caratteristica placca bianca sulla capsula del cristallino. I sintomi sono lievi.
I reperti oculari caratteristici sono:
Il più delle volte, i batteri aderenti alla lente intraoculare (lente artificiale) vengono introdotti nell’occhio durante l’intervento. Nel periodo postoperatorio, quando la chiusura della ferita è insufficiente, i batteri della superficie oculare possono refluire e penetrare nella camera anteriore. Le principali fonti di infezione sono i batteri commensali del bordo palpebrale e della congiuntiva del paziente 1).
L’endoftalmite postoperatoria è causata prevalentemente da batteri Gram-positivi (94,2%) 1).
| Agente patogeno | Caratteristiche | Note |
|---|---|---|
| CNS (Staphylococcus epidermidis, ecc.) | Più frequente (circa 70%) | Bassa a moderata |
| Staphylococcus aureus | Frequente nella forma acuta | Aumento di MRSA |
| Enterococco | Prognosi sfavorevole | Le cefalosporine sono inefficaci |
Altri agenti patogeni includono streptococchi e bacilli Gram-negativi (come Pseudomonas aeruginosa). Nei casi tardivi, è frequente il Propionibacterium acnes.
La maggior parte delle endoftalmiti acute si manifesta entro una settimana dall’intervento chirurgico. Tuttavia, esistono forme subacute e tardive, quindi è importante un follow-up regolare per diverse settimane o mesi dopo l’operazione. In caso di sintomi come dolore oculare o diminuzione della vista, è necessario consultare immediatamente un medico.
La diagnosi di endoftalmite si basa sui reperti clinici.
La diagnosi definitiva si basa sull’identificazione del germe patogeno. Si prelevano umor acqueo o vitreo per l’esame batteriologico. Il tasso di identificazione non è sempre elevato, ma è indispensabile per selezionare un antibiotico sensibile e per la diagnosi differenziale con l’endoftalmite asettica, pertanto va sempre eseguita.
La prevenzione dell’endoftalmite nella chirurgia della cataratta si basa su una combinazione di più misure.
La disinfezione preoperatoria con povidone iodato (PVP-I) è il metodo profilattico più basato sull’evidenza1). Il PVP-I mostra un’ampia attività battericida contro batteri Gram-positivi, Gram-negativi, funghi, virus e protozoi, e raramente sviluppa resistenza farmacologica1). Da quando uno studio randomizzato controllato condotto nel 1991 al New York Eye and Ear Infirmary ha confermato che l’applicazione preoperatoria di PVP-I riduce l’incidenza di endoftalmite postoperatoria, il PVP-I è diventato lo standard per la disinfezione del campo operatorio2).
L’attività battericida del PVP-I dipende dalla quantità di iodio libero, non dalla concentrazione della goccia. Con la diluizione, la quantità di iodio molecolare libero aumenta temporaneamente (fenomeno a campana), per cui a basse concentrazioni l’attività battericida è superiore2).
| Concentrazione | Iodio libero | Caratteristiche |
|---|---|---|
| 0,1 % | 24 ppm (massimo) | Massima attività battericida, effetto in 15 secondi |
| 1% | 13 ppm | Bassa tossicità tissutale |
| 10% | 5 ppm | Per pelle e contorno occhi, contatto breve con la cornea |
Metodo di attuazione in Giappone:
Attenzione: L’uso preoperatorio di gel di lidocaina ha dimostrato di ridurre l’effetto battericida della PVP-I2). È preferibile eseguire l’anestesia locale dopo l’instillazione di PVP-I.
L’«allergia allo iodio» è una dichiarazione frequente in clinica, ma spesso basata su un equivoco. Lo iodio è un componente degli ormoni tiroidei e degli amminoacidi, un elemento essenziale per il corpo umano; pertanto una vera allergia allo iodio elementare è biologicamente improbabile3).
Le reazioni ai mezzi di contrasto e le allergie ai crostacei sono state confuse con l’«allergia allo iodio», ma l’allergene dei crostacei è la tropomiosina, e le reazioni ai mezzi di contrasto sono principalmente dovute all’osmolarità e al rilascio non immunologico di mediatori, senza coinvolgimento diretto dello iodio stesso3). La vera allergia alla PVP-I (anafilassi IgE-dipendente) è estremamente rara; la sensazione di bruciore e l’arrossamento dopo l’applicazione di PVP-I sono spesso una reazione di irritazione chimica dose-dipendente3).
Nei pazienti sottoposti a iniezioni anti-VEGF che hanno evitato la PVP-I solo sulla base di un’autodichiarazione di «allergia allo iodio», l’incidenza di endoftalmite è stata elevata al 9,4%, e nessuno di questi pazienti ha successivamente manifestato una reazione allergica quando è stata somministrata PVP-I3). Evitare la PVP-I solo sulla base di un’autodichiarazione è pericoloso.
In caso di allergia dimostrata alla PVP-I, si può usare come alternativa la clorexidina (0,02–0,05%). Tuttavia, la clorexidina è tossica per la superficie oculare e può causare cheratite irreversibile, pertanto è necessario un attento controllo della concentrazione 2).
Il verde indocianina (ICG) contiene iodio, quindi è controindicato nei pazienti con anamnesi di ipersensibilità allo iodio. Con il mezzo di contrasto ICG sono stati riportati shock (0,1%), nausea, vomito e orticaria (0,1–<5%) 3).
La somministrazione locale preoperatoria di antibiotici è una misura ausiliaria per ridurre la flora residente del sacco congiuntivale 6). Tuttavia, le prove di una riduzione diretta dell’incidenza di endoftalmite non sono così forti come per la disinfezione con povidone-iodio o la somministrazione intracamerale di antibiotici. La decisione sulla somministrazione e la durata deve basarsi sul rischio del paziente, sulle condizioni della ferita, sul rischio di resistenza batterica e sul protocollo della struttura.
La somministrazione intracamerale (IC) di antibiotici al termine dell’intervento è una misura profilattica che controlla direttamente i batteri residui nella camera anteriore. Basata sulla disinfezione con povidone-iodio e sulla gestione della chiusura della ferita, riduce ulteriormente il rischio di endoftalmite.
Cefuroxima
Meccanismo d’azione : Inibizione della sintesi della parete cellulare
Proprietà battericida : Tempo-dipendente
Dose tipica : 1,0 mg/0,1 mL
Caratteristiche : Esistono preparazioni monouso come Aprokam. Scarsamente efficace contro MRSA ed enterococchi.
Moxifloxacina
Meccanismo d’azione : Inibizione della topoisomerasi II/IV
Proprietà battericida : Dipendente dalla concentrazione
Dose rappresentativa : 150–500 μg/0,1 mL
Caratteristiche : Ampio spettro contro batteri Gram-positivi e Gram-negativi, attivo anche contro Pseudomonas.
Vancomicina
Meccanismo d’azione : Inibizione della sintesi della parete cellulare
Target: MRSA, MRSE, ecc.
Ruolo: Importante come farmaco terapeutico.
Attenzione: La somministrazione intracamerale profilattica è associata al rischio di HORV.
Nello studio randomizzato prospettico dell’ESCRS, il gruppo senza somministrazione intracamerale di cefuroxima 1 mg/0,1 mL presentava un rischio maggiore di endoftalmite (OR 4,92; IC 95% 1,87-12,9)2). Un’analisi aggregata di 17 studi su circa 900.000 occhi ha mostrato che l’uso di antibiotici intracamerali riduceva significativamente il rischio di endoftalmite (OR 0,20; IC 95% 0,13-0,32)9).
Nella stessa meta-analisi, le medie ponderate dell’incidenza di endoftalmite postoperatoria erano 0,0332% per cefuroxima, 0,0153% per moxifloxacina e 0,0106% per vancomicina9). Tuttavia, il confronto diretto tra i farmaci è limitato da differenze nel contesto degli studi. Per cefuroxima sono stati riportati OR di 0,29-0,30 e per moxifloxacina OR di 0,26-0,292).
Anche per la moxifloxacina esistono dati a supporto dell’efficacia e della sicurezza. Una meta-analisi di RCT del 2026 ha esaminato l’efficacia nella prevenzione dell’endoftalmite e la sicurezza per l’endotelio corneale e lo spessore corneale centrale10). Anche in casi ad alto rischio come la rottura capsulare posteriore, la somministrazione intracamerale merita considerazione.
D’altra parte, gli antibiotici intracamerali non sostituiscono da soli tutte le misure preventive. La decisione deve essere presa considerando la disinfezione del campo operatorio, la chiusura della ferita, la riduzione del carico batterico sulla superficie oculare e la storia del paziente.
L’efficacia della somministrazione intracamerale è fortemente supportata. Tuttavia, non si tratta di una procedura obbligatoria in tutte le strutture. La scelta viene effettuata in base alla disponibilità del preparato, al sistema di preparazione, al rischio del paziente e alle condizioni della ferita. Nei casi ad alto rischio come la rottura della capsula posteriore, va attivamente considerata.
Al momento non è stata stabilita una chiara superiorità dell’uno sull’altro. Il cefuroxima ha il vantaggio di RCT e una lunga esperienza d’uso. La moxifloxacina è caratterizzata da un ampio spettro e da un’azione battericida concentrazione-dipendente. La scelta si basa su allergie, preparazione del farmaco, spettro antibatterico e protocollo della struttura.
前房内投与は、前房に直接高濃度の抗菌薬を送達する方法である。前房水のターンオーバーは2〜4時間であり、注入された薬剤は比較的短時間で希釈・排出される3)。
モキシフロキサシンは濃度依存性であり、MICを大きく上回る濃度で殺菌活性が高まる。セフロキシムは時間依存性であり、MICを超える時間が重要である。
投与量と注入量は安全性に直結する。0.5%モキシフロキサシン0.1mL注入と、0.15%モキシフロキサシン0.5mLフラッシングは、前房内滞留時間が類似するとするモデルがある11)。Vigamox 0.5%をBSSで希釈し、150μg/0.1mLとして用いる方法も報告されている12)。施設ごとに手順を標準化し、濃度と注入量を二重確認する。
術後抗菌薬点眼は、創閉鎖までの眼表面細菌負荷を下げる目的で用いられる。前房内抗菌薬を使用した場合、術後点眼追加による眼内炎発症率の低下は明確でない4)。一方、術後1週の結膜嚢細菌量を減らす報告があり、レボフロキサシンでは高度耐性菌の選択に注意を要する5)。
Con l’aumento dell’uso di incisioni corneali, sono state riportate segnalazioni di un aumento del rischio di endoftalmite rispetto alle incisioni tunnel sclerale. Le seguenti misure sono importanti.
Durante la somministrazione intracamerale, il farmaco entra in contatto diretto con l’endotelio corneale. Per la valutazione della sicurezza, sono importanti la densità delle cellule endoteliali corneali e lo spessore corneale centrale.
Alla dose standard di cefuroxima 1 mg/0,1 mL, non sono riportati effetti avversi significativi sull’endotelio corneale 7). Anche una meta-analisi di RCT sulla moxifloxacina non ha mostrato differenze significative nel numero di cellule endoteliali e nello spessore corneale centrale 10).
D’altra parte, il sovradosaggio o errori di preparazione possono causare tossicità. La somministrazione errata di cefuroxima 12,5 mg/0,1 mL è stata associata a edema corneale e riduzione della densità delle cellule endoteliali 8). Con cefuroxima sono stati riportati anche TASS, edema maculare e infarto retinico 9).
La moxifloxacina è facile da usare ad ampio spettro, ma il sovradosaggio o una preparazione inadeguata possono causare TASS. È stata riportata tossicità da esposizione ad alta concentrazione anche in cellule endoteliali corneali coltivate, sottolineando l’importanza del controllo della concentrazione.
La vancomicina è un farmaco importante per il trattamento di MRSA e MRSE. Tuttavia, la somministrazione profilattica intracamerale è stata associata a vasculite retinica occlusiva emorragica (HORV) 3). Se ne deve evitare l’uso di routine per la profilassi dell’endoftalmite.
Il trattamento è suddiviso in base allo stadio della malattia.
Si tratta dello stadio iniziale di infiammazione nella camera anteriore senza ipopion. In caso di presentazione acuta o subacuta, aumentare i colliri antibiotici e osservare quotidianamente l’evoluzione prestando attenzione alla comparsa di segni di infezione.
In presenza di ipopion ma senza opacità vitreale, si esegue un lavaggio della camera anteriore e un’iniezione intracamerale e intravitreale di antibiotici.
Il trattamento conservativo (colliri frequenti, iniezioni sottocongiuntivali) è poco efficace nella fase di ipopion.
Quando l’infiammazione si estende al vitreo, è generalmente indicata la vitrectomia. In Giappone è comune eseguire una vitrectomia precoce. Oltre alla vitrectomia, si associano lavaggio del sacco capsulare, capsulotomia posteriore e iniezione intravitreale di antibiotici. In presenza di ammassi batterici nel sacco capsulare, si procede all’espianto o alla sostituzione del cristallino artificiale.
| Soluzione di perfusione | Concentrazione | Modalità d’uso |
|---|---|---|
| Vancomicina | 20 μg/mL | Aggiunto alla soluzione di perfusione |
| Ceftazidime | 40 μg/mL | Iniezione nel liquido di perfusione |
Nel post-operatorio, si esegue instillazione frequente di collirio a base di vancomicina 1% e ceftazidima 2% (ogni ora) e infusione endovenosa di imipenem (Tienam®) 0,5-1,0 g due volte al giorno.
Gli antibiotici intracamerali sono un metodo preventivo efficace, ma da soli non sono sufficienti. La disinfezione preoperatoria con povidone-iodio e una tecnica chirurgica adeguata costituiscono la base della prevenzione, e gli antibiotici intracamerali sono efficaci quando vengono aggiunti a queste misure. È importante un approccio globale che combini più misure.
Lo sviluppo dell’endoftalmite postoperatoria comporta l’ingresso di agenti patogeni nell’occhio durante o subito dopo l’intervento. Il modello di prevenzione dell’endoftalmite in tre fasi proposto dall’ESCRS è il seguente 2).
Negli ultimi anni, la resistenza antimicrobica (AMR) è diventata un problema. Secondo lo studio ARMOR, il 39% degli stafilococchi coagulasi-negativi e il 59% dell’MRSA presentano multiresistenza1). I quattro principali batteri patogeni sono CNS, enterococco, MRSA e Propionibacterium acnes.
Gli antibiotici efficaci variano a seconda del batterio patogeno.
Con l’aumento dei batteri resistenti ai farmaci, le strategie di prevenzione incentrate sui disinfettanti stanno diventando sempre più importanti1).
Nella loro revisione del 2025, Grzybowski et al. hanno considerato la povidone-iodio (PVP-I) come gold standard per la disinfezione profilattica grazie al suo ampio spettro di attività battericida contro batteri Gram-positivi, Gram-negativi, funghi, virus e protozoi, e alla sua bassa tendenza a indurre resistenza ai farmaci1). La PVP-I è un complesso di polivinilpirrolidone (PVP) e iodio; lo iodio libero in soluzione si lega agli acidi grassi saturi della membrana cellulare batterica, sostituendoli con ioni idrogeno, formando pori nella membrana e inducendo la morte della cellula batterica2). Il PVP, grazie alla sua affinità per la membrana cellulare batterica, svolge il ruolo di veicolare efficientemente lo iodio al bersaglio. Non è stata finora segnalata resistenza microbica alla PVP-I2).
Le caratteristiche principali dei disinfettanti sono le seguenti.
La tecnica di irrigazione intraoperatoria con PVP-I sviluppata da Shimada e Nakashizuka, chiamata ‘tecnica di Shimada’, consiste nel lavare ripetutamente la superficie oculare con PVP-I allo 0,25% ogni 20-30 secondi durante l’intervento 2). È stato riportato che riduce significativamente il tasso di contaminazione batterica della camera anteriore senza danni all’endotelio corneale (p = 0,0017 rispetto al gruppo con soluzione fisiologica) e sta attirando l’attenzione come nuovo standard per la disinfezione continua intraoperatoria 2).
Oltre al tradizionale PVP-I, sono in fase di studio diversi nuovi antisettici.
Nello studio OPERA di Grassi et al. (2024), l’aggiunta di olio ozonizzato liposomiale (LOO) allo 0,5% e schiuma liposomiale a PVP-I al 5% ha ridotto maggiormente il carico microbico rispetto a PVP-I al 5% da solo (72,31% vs 50,26% su agar cioccolato, p<0,0001)13). Il LOO combina proprietà antibatteriche, antinfiammatorie e di promozione della riparazione tissutale.
Nello studio randomizzato controllato di Romano et al. (2024), la clorexidina allo 0,02% ha mostrato una maggiore riduzione del carico batterico rispetto a PVP-I allo 0,6%, con minore disagio per i pazienti14).
Nel campo delle iniezioni intravitreali, si stanno diffondendo protocolli che omettono i colliri antibiotici postoperatori e si concentrano sugli antisettici1). Anche nella chirurgia della cataratta, la necessità di colliri postoperatori quando si usano antibiotici intracamerali è in fase di rivalutazione4). Tuttavia, i colliri pre- e post-operatori sono una misura ausiliaria per ridurre il carico batterico sulla superficie oculare e non dovrebbero essere semplicemente considerati inutili5)6).
Il ruolo dei colliri antibiotici deve essere valutato in base all’equilibrio tra tasso di endoftalmite, carico batterico sulla superficie oculare, aderenza al trattamento e resistenza ai farmaci. I vantaggi degli antisettici, che favoriscono meno la resistenza, sono anch’essi evidenziati1)5).
Per ridurre il carico dei colliri dopo l’intervento di cataratta, sono in fase di studio strategie senza colliri incentrate sugli antibiotici intracamerali. Alcuni rapporti mostrano che la sola somministrazione intracamerale presenta un tasso di infezione equivalente a quello dei colliri combinati4)9). Tuttavia, ciò non nega l’effetto di riduzione del carico batterico sulla superficie oculare dei colliri pre- e post-operatori.
Sono in fase di studio anche formulazioni combinate intravitreali come Tri-Moxi (triamcinolone + moxifloxacina) e Tri-Moxi-Vanc. Esse presentano il vantaggio di utilizzare la cavità vitreale come sito di deposito del farmaco. Tuttavia, le formulazioni contenenti vancomicina comportano un rischio di HORV. Mancano anche ampi studi randomizzati.
Alcuni studi mostrano che la sola somministrazione intracamerale mantiene un basso tasso di infezione. Tuttavia, non vi è sufficiente certezza per omettere i colliri in tutti i casi. La decisione deve essere presa considerando il carico dei colliri, lo stato della ferita, il rischio di infezione e il rischio di resistenza batterica.
