پیشگیری از عفونت در جراحی آب مروارید

نکات کلیدی در یک نگاه

اندوفتالمیت عفونی پس از عمل یکی از جدی‌ترین عوارض جراحی آب مروارید است.
بروز گزارش‌شده حدود ۰٫۰۲۵ تا ۰٫۰۵۲٪ است و ۷۵٪ موارد در هفته اول پس از عمل رخ می‌دهد.
باکتری‌های معمول پلک و ملتحمه بیمار منبع اصلی عفونت هستند.
ضدعفونی با پوویدون‌یدین قبل از عمل بهترین روش پیشگیری با شواهد قوی است.
تجویز آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی (مانند سفوروکسیم) خطر اندوفتالمیت را بیشتر کاهش می‌دهد.
سفوروکسیم و موکسی فلوکساسین داروهای اصلی تجویز داخل اتاق قدامی هستند.
در تجویز پیشگیرانه وانکومایسین داخل اتاق قدامی باید به خطر HORV توجه کرد.
خطا در تهیه می‌تواند باعث TASS، آسیب اندوتلیوم قرنیه و سمیت شبکیه شود.
در صورت مشکوک شدن به اندوفتالمیت، درمان تهاجمی زودهنگام مهم است.
با افزایش باکتری‌های مقاوم به دارو، اهمیت استراتژی‌های پیشگیری مبتنی بر ضدعفونی‌کننده‌ها بیشتر می‌شود.

1. پیشگیری از عفونت در جراحی آب مروارید چیست؟

اندوفتالمیت عفونی پس از عمل (POE) یک عفونت شدید داخل چشمی است که پس از جراحی آب مروارید در اثر ورود میکروارگانیسم‌ها به داخل چشم ایجاد می‌شود. التهاب به بخش‌های قدامی و خلفی چشم گسترش یافته و می‌تواند منجر به اختلال بینایی غیرقابل برگشت شود.

جراحی آب مروارید رایج‌ترین عمل جراحی در چشم‌پزشکی است و بر اساس داده‌های سال ۲۰۲۱، سالانه ۳.۷ میلیون مورد در ایالات متحده، ۷ میلیون مورد در اروپا و ۲۰ میلیون مورد در سراسر جهان انجام می‌شود¹⁾. میزان بروز اندوفتالمیت پس از عمل در ژاپن حدود ۰.۰۲۵ تا ۰.۰۵۲٪ تخمین زده می‌شود و روند کاهشی دارد. در ایالات متحده، این میزان از ۰.۳۲۷٪ در دهه ۱۹۷۰ به ۰.۰۸۷٪ در دهه ۱۹۹۰ کاهش یافت، اما با رواج برش قرنیه شفاف به طور موقت افزایش یافت (۰.۲۶۵٪ در سال ۲۰۰۳) و سپس در سال‌های ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۷ به ۰.۰۴٪ کاهش یافت³⁾. ۷۵٪ از موارد اندوفتالمیت حاد پس از عمل در هفته اول پس از جراحی رخ می‌دهد.

پیشگیری از عفونت شامل رویکرد سه مرحله‌ای زیر است:

قبل از عمل: کاهش بار میکروبی سطح چشم
حین عمل: به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض میکروارگانیسم‌ها و تجویز آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی
پس از عمل: کاهش بار باکتریایی تا زمان بهبود زخم

Q اندوفتالمیت پس از عمل با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

در ژاپن، میزان بروز اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید حدود ۰٫۰۲۵ تا ۰٫۰۵۲٪ است. اگرچه نادر است، اما می‌تواند منجر به نابینایی شود، بنابراین اجرای کامل اقدامات پیشگیرانه ضروری است. در سال‌های اخیر، با گسترش پروتکل‌های پیشگیری، میزان بروز بیشتر کاهش یافته است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

در صورت بروز اندوفتالمیت پس از عمل، علائم زیر مشاهده می‌شود.

درد چشم: مهم‌ترین علامتی است که اندوفتالمیت را مطرح می‌کند. با این حال، در باکتری‌های کم‌آزار ممکن است درد چشم وجود نداشته باشد.
کاهش بینایی: در ۹۴٪ موارد اندوفتالمیت حاد پس از جراحی دیده می‌شود.
قرمزی: به صورت پرخونی ملتحمه و پرخونی مژگانی ظاهر می‌شود.
تورم پلک: به عنوان نشانه عفونت مهم است.
تاری دید: به دلیل کدورت زجاجیه ایجاد می‌شود.

یافته‌های بالینی

اندوفتالمیت باکتریایی بر اساس زمان شروع به سه نوع تقسیم می‌شود.

نوع حاد

زمان شروع: در عرض یک هفته پس از جراحی

عامل ایجادکننده: باکتری‌های بسیار ویرولنت مانند استافیلوکوکوس اورئوس، انتروکوک و سودوموناس آئروژینوزا

یافته‌ها: التهاب شدید اتاق قدامی، هیپوپیون، کدورت زجاجیه. علائم شدید و پیشرفت سریع.

نوع تحت حاد

زمان شروع: حدود دو هفته پس از جراحی

عامل ایجاد کننده: باکتری‌های کم‌ضرر مانند استافیلوکوک اپیدرمیدیس

یافته‌ها: سیر تحت حاد دارد. التهاب اتاق قدامی خفیف‌تر از نوع حاد است.

نوع دیررس

زمان شروع: چند هفته تا چند ماه پس از جراحی

عامل ایجاد کننده: باکتری آکنه (Cutibacterium acnes)، جنس کورینه‌باکتریوم

یافته‌ها: اغلب یک پلاک سفید مشخص (white plaque) روی کپسول عدسی مشاهده می‌شود. علائم خفیف هستند.

یافته‌های چشمی مشخص به شرح زیر است:

عنبیه‌التهاب همراه با رسوبات پشت قرنیه: مشخصه اندوفتالمیت است.
آبسه زجاجیه: یافته قوی برای شک اولیه به اندوفتالمیت است. همچنین ممکن است آبسه زاویه‌ای (angle hypopyon) وجود داشته باشد که تنها با گونیوسکوپی تشخیص داده می‌شود.
کدورت زجاجیه: نشان‌دهنده گسترش التهاب به بخش خلفی چشم است.
رسوب فیبرین: در اتاق قدامی مشاهده می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

راه‌های انتقال

شایع‌ترین حالت، ورود باکتری‌های چسبیده به لنز داخل چشمی (IOL) در حین جراحی به داخل چشم است. پس از جراحی، زمانی که زخم به اندازه کافی بسته نشده باشد، باکتری‌های سطح چشم می‌توانند به داخل اتاق قدامی برگردند و نفوذ کنند. باکتری‌های معمولی لبه پلک و ملتحمه خود بیمار منبع اصلی عفونت هستند¹⁾.

پاتوژن‌های اصلی

باکتری‌های گرم مثبت اکثریت (94.2%) موارد اندوفتالمیت پس از جراحی را تشکیل می‌دهند¹⁾.

پاتوژن	ویژگی	یادداشت
CNS (استافیلوکوک اپیدرمیدیس و غیره)	شایع‌ترین (حدود 70%)	کم‌تا متوسط‌حدت
استافیلوکوک اورئوس	شایع در نوع حاد	افزایش MRSA
انتروکوک	پیش‌آگهی بد	سفالوسپورین‌ها بی‌اثر

سایر عوامل بیماری‌زا شامل استرپتوکوک‌ها و باسیل‌های گرم‌منفی (مانند سودوموناس آئروژینوزا) هستند. در موارد دیررس، پروپیونی‌باکتریوم آکنه شایع‌تر است.

عوامل خطر

پارگی کپسول خلفی و افتادگی زجاجیه: خطر بروز حدود ۲٫۶۸ برابر افزایش می‌یابد
طولانی شدن زمان جراحی
نقص ایمنی
بلفاریت فعال و انسداد مجرای اشکی
برش تحتانی
سن بالا (بالای 80 سال)
مراکز با تعداد جراحی کم و جراحان کم‌تجربه

Q تا چند روز پس از جراحی باید مراقب عفونت بود؟

بیشتر موارد اندوفتالمیت حاد در عرض یک هفته پس از جراحی رخ می‌دهد. با این حال، انواع تحت‌حاد و دیررس نیز وجود دارد، بنابراین پیگیری منظم برای چند هفته تا چند ماه پس از جراحی مهم است. در صورت بروز علائمی مانند درد چشم یا کاهش بینایی، باید فوراً به پزشک مراجعه کرد.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص بالینی

تشخیص اندوفتالمیت بر اساس یافته‌های بالینی انجام می‌شود.

معاینه با لامپ شکافی: ادم قرنیه، التهاب اتاق قدامی (سلول و فلر)، رسوبات پشت قرنیه، رسوب فیبرین و وجود هیپوپیون را بررسی کنید.
گونیوسکوپی: برای تشخیص هیپوپیون زاویه‌ای که با لامپ شکافی قابل مشاهده نیست مفید است. در صورت مشکوک بودن به اندوفتالمیت، حتی در صورت عدم وجود هیپوپیون در اتاق قدامی، باید گونیوسکوپی انجام شود.
معاینه فوندوس: برای تأیید کدورت زجاجیه، واسکولیت شبکیه، خونریزی شبکیه و لکه‌های سفید. در مواردی که گشاد کردن مردمک دشوار است، دوربین فوندوس با زاویه وسیع مفید است.
سونوگرافی B-mode: برای ارزیابی کدورت زجاجیه زمانی که مشاهده فوندوس دشوار است، مفید است.
الکترورتینوگرافی (ERG): کاهش دامنه موج b یک عامل پیش‌آگهی بد است.

تشخیص افتراقی

سندرم سگمان قدامی سمی (TASS): یک التهاب غیرعفونی است که به صورت تحت‌حاد تا دیررس بروز می‌کند. علت آن نقص در فرآیند تولید لنز داخل چشمی یا آلودگی با ناخالصی‌ها است. در مواردی که علائم عفونت مانند ترشح چشم و تورم پلک خفیف است یا درگیری دوطرفه وجود دارد، باید در نظر گرفته شود.
یووئیت درون‌زا: در موارد التهاب دیررس دوطرفه، با توجه به شیوع، احتمال یووئیت درون‌زا بیشتر است.

تشخیص قطعی

تشخیص قطعی با شناسایی عامل عفونت (پاتوژن) انجام می‌شود. برای این کار، نمونه‌ای از زلالیه یا زجاجیه چشم گرفته و برای آزمایش باکتری‌شناسی ارسال می‌شود. اگرچه میزان موفقیت در شناسایی باکتری همیشه بالا نیست، اما این کار برای انتخاب آنتی‌بیوتیک حساس و افتراق از اندوفتالمیت غیرعفونی ضروری است و بنابراین حتماً باید انجام شود.

۵. روش‌های درمان استاندارد

اقدامات پیشگیرانه (پروتکل پیشگیری از عفونت)

پیشگیری از اندوفتالمیت در جراحی آب مروارید با ترکیبی از چندین اقدام انجام می‌شود.

ضدعفونی قبل از عمل (پوویدون آیودین)

ضدعفونی قبل از عمل با پوویدون-ید (PVP-I) بهترین روش پیشگیری با قویترین شواهد است ¹⁾. PVP-I فعالیت ضدعفونیکننده وسیعالطیفی علیه باکتریهای گرم مثبت، گرم منفی، قارچها، ویروسها و تک یاختهها دارد و به ندرت باعث مقاومت دارویی میشود ¹⁾. از سال ۱۹۹۱ که یک کارآزمایی تصادفی کنترلشده در بیمارستان چشم و گوش نیویورک نشان داد استفاده از PVP-I قبل از عمل میزان اندوفتالمیت پس از عمل را کاهش میدهد، PVP-I به استاندارد ضدعفونی میدان جراحی تبدیل شده است ²⁾.

فعالیت ضدعفونیکننده PVP-I به مقدار ید آزاد بستگی دارد نه غلظت قطره. پدیده “زنگولهای” وجود دارد که در آن رقیقسازی ابتدا مقدار ید مولکولی آزاد را افزایش میدهد و در غلظتهای پایین قدرت ضدعفونیکنندگی بهتری دارد ²⁾.

غلظت	ید آزاد	ویژگی
0.1%	24 ppm (حداکثر)	حداکثر فعالیت ضدعفونیکنندگی، اثر در ۱۵ ثانیه
1%	13 ppm	سمیت بافتی کم
10%	5 ppm	برای پوست و اطراف چشم، تماس کوتاه با قرنیه

روش استاندارد: ۵ تا ۱۰٪ پوویدون ید حداقل ۳ دقیقه قبل از جراحی روی قرنیه، کیسه ملتحمه و پوست اطراف چشم چکانده شود.
روش شستشوی مکرر حین عمل: قطره‌های مکرر پوویدون‌یدین ۰.۲۵٪ هر ۲۰-۳۰ ثانیه در حین جراحی روی میدان جراحی ریخته می‌شود. گزارش شده است که این روش نرخ آلودگی اتاق قدامی را به صفر درصد کاهش می‌دهد¹⁾. غلظت ۰.۲۵٪ پس از رقیق شدن روی سطح چشم به حدود ۰.۱٪ (غلظت بهینه) می‌رسد²⁾

روش اجرا در ژاپن:

ضدعفونی پوست: با 10% PVP-I به مدت 30 ثانیه یا بیشتر شستشو دهید. از تماس با قرنیه خودداری کنید زیرا باعث آسیب قرنیه می‌شود، بنابراین در طول شستشو از بیمار بخواهید چشم‌ها را ببندد.
شستشوی کیسه ملتحمه: با استفاده از PVP-I 0.25% (یا PA iodine رقیق‌شده ۸ برابر) و با کمک سواب پنبه‌ای، دهانه غدد میبومین و نواحی دارای ترشحات چشمی را به دقت تمیز کرده و با مقدار کافی شستشو دهید.
PA ید بلافاصله پس از خارج شدن از یخچال اثر غیرفعال‌کنندگی کمتری دارد، بنابراین حتماً قبل از استفاده به دمای اتاق برسانید. در صورت نگهداری در ظرف غیردربسته، درصد باقی‌مانده عناصر مؤثر در ۵ ساعت به ۶۰٪ کاهش می‌یابد
眼内レンズ挿入直前に眼表面を希釈ヨウ素系消毒薬で再洗浄することが推奨されている

注意：術前のリドカインゲルの先行使用はPVP-Iの殺菌効果を減弱させることが示されている²⁾。PVP-I点眼後に局所麻酔を行うことが望ましい。

PVP-Iアレルギーへの対応

「ヨードアレルギー」は臨床で頻繁に遭遇する申告であるが、その多くは誤解に基づいている。ヨードは甲状腺ホルモンやアミノ酸の構成要素であり、人体に不可欠な元素であるため、元素としてのヨードに対する真のアレルギーは生物学的に考えにくい³⁾。

造影剤反応や貝類アレルギーが「ヨードアレルギー」と混同されてきたが、貝類アレルギーの原因物質はトロポミオシンであり、造影剤反応は浸透圧や非免疫学的メディエーター放出が主な機序であってヨード自体は直接関与しない³⁾。PVP-Iに対する真のアレルギー（IgE依存性アナフィラキシー）は極めて稀であり、PVP-I塗布後の灼熱感や充血の多くは用量依存的な化学的刺激反応である³⁾。

「ヨードアレルギー」の自己申告のみでPVP-Iを回避した抗VEGF注射患者群では、眼内炎発生率が9.4%と高率であり、後にPVP-Iを投与されたこれらの患者にアレルギー反応を起こした者はいなかった³⁾。自己申告のみでPVP-Iを回避することは危険である。

در صورت اثبات آلرژی به PVP-I، می‌توان از کلرهگزیدین (۰٫۰۲ تا ۰٫۰۵٪) به عنوان جایگزین استفاده کرد. با این حال، کلرهگزیدین برای سطح چشم سمی است و ممکن است باعث کراتیت غیرقابل برگشت شود، بنابراین کنترل دقیق غلظت ضروری است²⁾.

توجه: ایندوسیانین گرین (ICG) حاوی ید است، بنابراین در بیماران با سابقه حساسیت به ید منع مصرف دارد. با ICG، شوک (۰٫۱٪)، تهوع، استفراغ و کهیر (۰٫۱ تا کمتر از ۵٪) گزارش شده است³⁾.

قطره‌های آنتی‌بیوتیک قبل از عمل

آنتی‌بیوتیک‌های موضعی قبل از عمل، یک اقدام کمکی برای کاهش باکتری‌های معمول کیسه ملتحمه هستند⁶⁾. با این حال، شواهد برای کاهش مستقیم بروز اندوفتالمیت به اندازه ضدعفونی با پوویدون-ید یا تجویز آنتی‌بیوتیک داخل چشمی قوی نیست. تصمیم‌گیری در مورد تجویز و مدت آن بر اساس خطر بیمار، شرایط زخم، خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی و پروتکل مرکز انجام می‌شود.

تجویز آنتی‌بیوتیک داخل چشمی

تجویز آنتی‌بیوتیک داخل چشمی (IC) در پایان جراحی، یک روش پیشگیرانه برای کنترل مستقیم باکتری‌های باقی‌مانده در اتاق قدامی است. این روش بر پایه ضدعفونی با پوویدون-ید و مدیریت بستن زخم است و خطر اندوفتالمیت را به طور اضافی کاهش می‌دهد.

سفوروکسیم

مکانیسم اثر: مهار سنتز دیواره سلولی

خاصیت باکتری‌کشی: وابسته به زمان

دوز معمول: ۱.۰ میلی‌گرم/۰.۱ میلی‌لیتر

ویژگی‌ها: فرآورده‌های تک‌دوز مانند Aprokam موجود است. در برابر MRSA و انتروکوک‌ها اثر ضعیفی دارد.

موکسی‌فلوکساسین

مکانیسم اثر: مهار توپوایزومراز II/IV

خاصیت باکتری‌کشی: وابسته به غلظت

دوز معمول: ۱۵۰ تا ۵۰۰ میکروگرم در ۰.۱ میلی‌لیتر

ویژگی‌ها: طیف وسیع علیه باکتری‌های گرم‌مثبت و گرم‌منفی، و همچنین فعال علیه سودوموناس

وانکومایسین

مکانیسم اثر: مهار سنتز دیواره سلولی

هدف: MRSA، MRSE و غیره

جایگاه: به عنوان داروی درمانی مهم است.

توجه: در تجویز پیش‌گیرانه داخل اتاق قدامی، ارتباط با HORV مشکل‌ساز است.

در RCT آینده‌نگر ESCRS، خطر اندوفتالمیت در گروهی که سفوروکسیم 1mg/0.1mL داخل اتاق قدامی دریافت نکردند، بیشتر بود (OR 4.92; 95% CI 1.87-12.9)²⁾. در آنالیز تجمیعی 17 مطالعه و حدود 900000 چشم، استفاده از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی به طور معنی‌داری خطر اندوفتالمیت را کاهش داد (OR 0.20; 95% CI 0.13-0.32)⁹⁾.

در همین متاآنالیز، میانگین وزنی بروز اندوفتالمیت پس از جراحی برای سفوروکسیم 0.0332%، موکسی‌فلوکساسین 0.0153% و وانکومایسین 0.0106% بود⁹⁾. با این حال، مقایسه ساده بین داروها به دلیل تفاوت در زمینه مطالعات محدودیت دارد. OR سفوروکسیم 0.29-0.30 و OR موکسی‌فلوکساسین 0.26-0.29 گزارش شده است²⁾.

در مورد موکسی‌فلوکساسین نیز گزارش‌هایی از اثربخشی و ایمنی وجود دارد. در متاآنالیز RCT سال 2026، اثر پیشگیری از اندوفتالمیت و ایمنی بر اندوتلیوم قرنیه و ضخامت مرکزی قرنیه بررسی شد¹⁰⁾. حتی در موارد پرخطر مانند پارگی کپسول خلفی، بررسی تجویز داخل اتاق قدامی منطقی است.

از سوی دیگر، آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی به تنهایی جایگزین تمام اقدامات پیشگیرانه نیست. تصمیم‌گیری باید بر اساس ترکیبی از ضدعفونی میدان جراحی، بستن زخم، کاهش بار باکتریایی سطح چشم و شرایط زمینه‌ای بیمار انجام شود.

Q آیا تجویز داخل اتاق قدامی الزامی است؟

اثربخشی تجویز داخل اتاق قدامی به شدت تأیید شده است. با این حال، این روش در همه مراکز به طور یکسان اجباری نیست. انتخاب بر اساس در دسترس بودن دارو، سیستم آماده‌سازی، خطر بیمار و شرایط زخم انجام می‌شود. در موارد پرخطر مانند پارگی کپسول خلفی، باید به طور فعال بررسی شود.

Q کدام یک را انتخاب کنیم: سفوروکسیم یا موکسی فلوکساسین؟

در حال حاضر برتری قطعی یکی بر دیگری ثابت نشده است. سفوروکسیم دارای مزیت کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده و سابقه طولانی استفاده است. موکسی فلوکساسین با طیف وسیع و اثر باکتری‌کشی وابسته به غلظت مشخص می‌شود. انتخاب بر اساس آلرژی، آماده‌سازی دارو، طیف ضدباکتریایی و پروتکل مرکز انجام می‌شود.

فارماکوکینتیک و طراحی دوز تجویز داخل اتاق قدامی

تجویز داخل اتاق قدامی روشی است که داروی ضد میکروبی با غلظت بالا را مستقیماً به اتاق قدامی می‌رساند. چرخش زلالیه ۲ تا ۴ ساعت است و داروی تزریق شده در مدت نسبتاً کوتاهی رقیق و دفع می‌شود ³⁾.

موکسی فلوکساسین وابسته به غلظت است و فعالیت باکتری‌کشی در غلظت‌های بسیار بالاتر از MIC افزایش می‌یابد. سفوروکسیم وابسته به زمان است و مدت زمان بالاتر از MIC مهم است.

دوز و حجم تزریق مستقیماً با ایمنی مرتبط است. مدلی وجود دارد که تزریق ۰.۱ میلی‌لیتر موکسی فلوکساسین ۰.۵٪ و شستشوی ۰.۵ میلی‌لیتر موکسی فلوکساسین ۰.۱۵٪ زمان ماندگاری مشابهی در اتاق قدامی دارند ¹¹⁾. همچنین روش استفاده از ویگاموکس ۰.۵٪ رقیق شده با BSS به صورت ۱۵۰ میکروگرم/۰.۱ میلی‌لیتر گزارش شده است ¹²⁾. روش کار در هر مرکز استاندارد شده و غلظت و حجم تزریق دوبار بررسی شود.

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک پس از عمل

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک پس از عمل برای کاهش بار باکتریایی سطح چشم تا زمان بسته شدن زخم استفاده می‌شود. در صورت استفاده از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی، کاهش بروز اندوفتالمیت با افزودن قطره پس از عمل مشخص نیست ⁴⁾. از سوی دیگر، گزارش‌هایی از کاهش تعداد باکتری‌های کیسه ملتحمه در هفته اول پس از عمل وجود دارد و در مورد لووفلوکساسین باید به انتخاب باکتری‌های بسیار مقاوم توجه کرد ⁵⁾.

مدیریت برش جراحی

با افزایش استفاده از برش قرنیه، گزارش‌هایی از افزایش خطر اندوفتالمیت در مقایسه با برش تونل اسکلرا وجود دارد. اقدامات زیر مهم هستند.

تأیید بسته شدن مطمئن زخم در پایان جراحی
هیدراتاسیون استروما: اثر آن حداقل به مدت یک هفته پس از جراحی باقی می‌ماند
بررسی نشت با تست سایدل
بخیه در صورت نیاز
پایان جراحی با تزریق مایع پرفیوژن برای حفظ فشار داخل چشم حدود 20 میلی‌متر جیوه یا بیشتر

افزودن آنتی‌بیوتیک به محلول پرفیوژن اثربخشی پیشگیرانه ثابت شده‌ای ندارد. تجویز مستقیم داخل اتاق قدامی مؤثر است.
تجویز پیشگیرانه داخل اتاق قدامی وانکومایسین به‌طور معمول توصیه نمی‌شود. خطر HORV و ظهور باکتری‌های مقاوم به دارو وجود دارد.
در بیماران با آلرژی به سفوروکسیم، داروی جایگزین در نظر گرفته شود.
در دوز استاندارد، اثرات مضر آشکار بر اندوتلیوم قرنیه چندان قابل توجه نیست، اما در مصرف بیش از حد، ادم قرنیه و کاهش تراکم سلول‌های اندوتلیال گزارش شده است⁷⁾⁸⁾.
همکاری با داروساز برای تهیه آنتی‌بیوتیک‌های داخل اتاق قدامی ضروری است. اشتباه در تهیه می‌تواند باعث TASS، آسیب اندوتلیوم قرنیه و سمیت شبکیه شود.
در مورد موکسی‌فلوکساسین، نه تنها غلظت، بلکه وجود مواد نگه‌دارنده و افزودنی‌ها نیز باید بررسی شود.

پروفایل ایمنی داروهای داخل اتاق قدامی

در تجویز داخل اتاق قدامی، دارو مستقیماً با اندوتلیوم قرنیه تماس پیدا می‌کند. در ارزیابی ایمنی، تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه و ضخامت مرکزی قرنیه مهم هستند.

با دوز استاندارد سفوروکسیم 1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر، اثرات مضر آشکار بر اندوتلیوم قرنیه قابل توجه نیست ⁷⁾. در متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده موکسی‌فلوکساسین نیز تفاوت معنی‌داری در تعداد سلول‌های اندوتلیال و ضخامت مرکزی قرنیه مشاهده نشده است ¹⁰⁾.

از سوی دیگر، در صورت مصرف بیش از حد یا اشتباه در تهیه، سمیت مشکل‌ساز می‌شود. با تزریق اشتباهی سفوروکسیم 12.5 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر، ادم قرنیه و کاهش تراکم سلول‌های اندوتلیال گزارش شده است ⁸⁾. برای سفوروکسیم، TASS، ادم ماکولا و انفارکتوس شبکیه نیز گزارش شده است ⁹⁾.

موکسی‌فلوکساسین به دلیل طیف وسیع به راحتی قابل استفاده است، اما مصرف بیش از حد یا تهیه نادرست می‌تواند منجر به TASS شود. در سلول‌های اندوتلیال قرنیه کشت داده شده، سمیت ناشی از قرار گرفتن در معرض غلظت بالا نیز گزارش شده است و کنترل غلظت مهم است.

وانکومایسین داروی مهمی در درمان MRSA و MRSE است. با این حال، تجویز پیشگیرانه داخل اتاق قدامی با واسکولیت شبکیه هموراژیک انسدادی (HORV) مرتبط گزارش شده است ³⁾. از مصرف روتین آن برای پیشگیری از اندوفتالمیت خودداری کنید.

درمان در صورت بروز اندوفتالمیت

درمان بر اساس مرحله بیماری تقسیم‌بندی می‌شود.

مرحله التهاب اتاق قدامی

این مرحله اولیه التهاب در اتاق قدامی است که هنوز به هایموپیون (چرک در اتاق قدامی) منجر نشده است. در موارد حاد یا تحت حاد، قطره‌های آنتی‌بیوتیکی را افزایش داده و روزانه بیمار را از نظر علائم عفونت تحت نظر بگیرید.

مرحله هایموپیون (چرک در اتاق قدامی)

در صورت وجود هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) بدون کدورت زجاجیه، شستشوی اتاق قدامی و تزریق داخل اتاق قدامی و داخل زجاجیه آنتی‌بیوتیک انجام می‌شود.

وانکومایسین: 1.0 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر
سفتازیدیم: 2.0 تا 2.25 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر

درمان محافظه‌کارانه (قطره‌های مکرر و تزریق زیر ملتحمه) در مرحله هیپوپیون اثربخشی کمی دارد.

مرحله کدورت زجاجیه

در صورت گسترش التهاب به زجاجیه، اصولاً جراحی زجاجیه اندیکاسیون دارد. در ژاپن، انجام زودهنگام ویترکتومی رایج است. علاوه بر ویترکتومی، شستشوی داخل کپسول عدسی، کپسولوتومی خلفی و تزریق داخل زجاجیه آنتی‌بیوتیک نیز انجام می‌شود. در صورت وجود توده باکتریایی داخل کپسول، خارج کردن یا تعویض لنز داخل چشمی انجام می‌شود.

مایع پرفیوژن	غلظت	روش مصرف
وانکومایسین	20 میکروگرم/میلی‌لیتر	اضافه کردن به مایع پرفیوژن
سفتازیدیم	40 میکروگرم/میلی‌لیتر	مخلوط در محلول پرفیوژن

پس از جراحی، قطره‌های مکرر (هر یک ساعت) وانکومایسین ۱٪ و سفتازیدیم ۲٪ و همچنین انفوزیون داخل وریدی ایمی‌پنم (تینام®) ۰.۵ تا ۱.۰ گرم دو بار در روز انجام می‌شود.

Q آیا استفاده از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی، سایر اقدامات پیشگیرانه را بی‌نیاز می‌کند؟

آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی یک روش پیشگیرانه مؤثر است، اما به تنهایی کافی نیست. ضدعفونی قبل از عمل با پوویدون ید و تکنیک جراحی مناسب، پایه پیشگیری هستند و آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی با افزودن به آنها اثر خود را نشان می‌دهد. رویکرد جامع با ترکیب چندین اقدام مهم است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

بروز اندوفتالمیت پس از جراحی شامل فرآیند ورود پاتوژن‌ها به داخل چشم در حین یا اوایل پس از جراحی است. مدل سه مرحله‌ای پیشگیری از اندوفتالمیت که توسط ESCRS ارائه شده به شرح زیر است ²⁾.

«کنترل مرزی (border control)»: ضدعفونی سطح چشم (استفاده از PVP-I) از ورود میکروارگانیسم‌ها به داخل چشم جلوگیری می‌کند. این مهم‌ترین مرحله است.
شستشوی داخل چشمی (irrigation): باکتری‌هایی که وارد اتاق قدامی شده‌اند در حین جراحی با شستشو کاهش می‌یابند.
کنترل باکتری‌های باقی‌مانده (antibacterial drugs): باکتری‌های باقی‌مانده در اتاق قدامی در پایان جراحی با داروهای ضدباکتری کنترل می‌شوند.

مسیر عفونت

مسیر حین عمل: شایع‌ترین راه، چسبیدن باکتری به لنز داخل چشمی است. حتی در هنگام قرار دادن لنز با استفاده از انژکتور، ممکن است هنگام تماس با زخم، آلودگی ایجاد شود. آلودگی از ابزار جراحی، مایع شستشو یا محیط اتاق عمل نادر است اما گزارش شده است¹⁾.
مسیر پس از عمل: در دوره‌ای که زخم به خوبی بسته نشده است، باکتری‌های سطح چشم به دلیل اختلاف فشار داخل و خارج چشم به داخل اتاق قدامی بازمی‌گردند. در برش قرنیه، ساختار دریچه‌ای نسبت به برش تونل اسکلرا ضعیف‌تر است و این مکانیسم بیشتر رخ می‌دهد.

باکتری‌های ایجادکننده و مقاومت دارویی

در سال‌های اخیر، باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک (AMR) به یک مشکل تبدیل شده‌اند. بر اساس مطالعه ARMOR، ۳۹٪ از استافیلوکوک‌های کواگولاز منفی و ۵۹٪ از MRSA مقاومت چنددارویی دارند¹⁾. چهار باکتری اصلی ایجادکننده عبارتند از CNS، انتروکوک، MRSA و پروپیونی‌باکتریوم آکنه.

آنتی‌بیوتیک‌های مؤثر برای هر باکتری متفاوت است.

انتروکوک: آمپی‌سیلین و ایمی‌پنم بسیار مؤثر هستند، اما سفالوسپورین‌ها بی‌اثرند.
アクネ菌：エリスロマイシン・ミノサイクリンが有効
MRSA・MRSE：バンコマイシンまたはアルベカシン（ハベカシン®）のみ有効

消毒薬の作用機序と薬剤耐性回避

薬剤耐性菌の増加に伴い、消毒薬を中心とした予防戦略が重視されている¹⁾。

Grzybowskiら（2025）のレビューでは、ポビドンヨード（PVP-I）がグラム陽性菌・グラム陰性菌・真菌・ウイルス・原虫に対して広域の殺菌活性を持ち、薬剤耐性を生じにくい点から予防的消毒のゴールドスタンダードとされた¹⁾。PVP-Iはポリビニルピロリドン（PVP）とヨウ素の複合体であり、溶液中の遊離ヨウ素が細菌の細胞膜の飽和脂肪酸に結合して水素イオンと置換し、細胞膜に細孔を形成して細菌細胞死を誘発する²⁾。PVPは細菌細胞膜への親和性により、ヨウ素を標的に効率よく送達する役割を担う。PVP-Iに対する微生物耐性は現在まで報告されていない²⁾。

主な消毒薬の特性は以下の通りである。

PVP-I: طیف وسیع. یک بار مصرف 2.5% یا بیشتر می‌تواند استافیلوکوک اپیدرمیدیس را از بین ببرد¹⁾. آلرژی نادر است، اما حدود 29% موارد درماتیت تماسی گزارش شده است¹⁾.
کلرهگزیدین (CHX): 0.02 تا 0.1% برای استفاده چشمی ایمن است. به عنوان جایگزین در آلرژی به PVP-I مؤثر است. گزارش‌هایی از بروز آندوفتالمیت مشابه با PVP-I پس از ضدعفونی قبل از تزریق داخل زجاجیه وجود دارد¹⁾.
PHMB: دارای فعالیت باکتری‌کشی وسیع الطیف و خطر مقاومت پایین است. در ضدعفونی قبل از تزریق داخل زجاجیه، نرخ آندوفتالمیت پایین (0.037%) مشابه با PVP-I را به دست می‌دهد¹⁾.
هیپوکلروس اسید (HOCl): ممکن است قدرت باکتری‌کشی کمی کمتر از PVP-I داشته باشد¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

تکنیک شیمادا (Shimada Technique)

تکنیک شیمادا که توسط شیمادا و ناکاشیزوکا توسعه یافته است، روش شستشوی حین عمل با PVP-I است که در آن 0.25% PVP-I هر 20 تا 30 ثانیه به طور مکرر روی سطح چشم شستشو داده می‌شود²⁾. گزارش شده است که این روش بدون آسیب به اندوتلیوم قرنیه، میزان آلودگی باکتریایی اتاق قدامی را به طور معنی‌داری کاهش می‌دهد (در مقایسه با گروه نرمال سالین، p = 0.0017) و به عنوان یک استاندارد جدید برای ضدعفونی مداوم حین عمل مورد توجه قرار گرفته است²⁾.

گزینه‌های جدید ضدعفونی‌کننده

علاوه بر PVP-I سنتی، چندین ضدعفونی‌کننده جدید در حال بررسی هستند.

در مطالعه OPERA توسط Grassi و همکاران (2024)، استفاده از روغن اوزونیزه لیپوزومی (LOO) 0.5% و فوم لیپوزومی همراه با PVP-I 5% باعث کاهش بیشتر بار میکروبی نسبت به PVP-I 5% به تنهایی شد (72.31% در مقابل 50.26% در آگار شکلاتی، p<0.0001)¹³⁾. LOO دارای خواص ضدباکتریایی، ضدالتهابی و ترمیم‌کننده بافت است.

در کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده توسط Romano و همکاران (2024)، کلرهگزیدین 0.02% در مقایسه با PVP-I 0.6% کاهش بیشتری در بار باکتریایی و ناراحتی کمتر بیمار نشان داد¹⁴⁾.

بازنگری در مصرف قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی

در زمینه تزریق داخل زجاجیه، پروتکل‌هایی که قطره‌های آنتی‌بیوتیک پس از عمل را حذف کرده و بر ضدعفونی‌کننده‌ها تمرکز دارند، در حال گسترش است¹⁾. در جراحی آب مروارید نیز نیاز به قطره‌های پس از عمل هنگام استفاده از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی در حال بازبینی است⁴⁾. با این حال، قطره‌های قبل و بعد از عمل به عنوان یک اقدام کمکی برای کاهش بار باکتریایی سطح چشم عمل می‌کنند و نباید به سادگی غیرضروری تلقی شوند⁵⁾⁶⁾.

جایگاه قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی باید با در نظر گرفتن تعادل بین میزان بروز اندوفتالمیت، بار باکتریایی سطح چشم، پایبندی به مصرف قطره و مقاومت دارویی ارزیابی شود. مزایای ضدعفونی‌کننده‌ها که کمتر باعث ایجاد مقاومت دارویی می‌شوند نیز مورد توجه قرار گرفته است¹⁾⁵⁾.

کاهش بار مصرف قطره و فرآورده‌های ترکیبی

به منظور کاهش بار قطره‌های چشمی پس از جراحی آب مروارید، استراتژی بدون قطره (drop-free) با تمرکز بر آنتی‌بیوتیک‌های داخل اتاق قدامی بررسی می‌شود. گزارش‌هایی وجود دارد که تجویز داخل اتاق قدامی به تنهایی میزان عفونت مشابه با ترکیب قطره‌های چشمی را نشان می‌دهد⁴⁾⁹⁾. با این حال، این امر اثر کاهش باکتری‌های سطح چشم توسط قطره‌های قبل و بعد از جراحی را نفی نمی‌کند.

فرمولاسیون‌های ترکیبی داخل زجاجیه‌ای مانند Tri-Moxi (تریامسینولون + موکسی‌فلوکساسین) و Tri-Moxi-Vanc نیز در حال بررسی هستند. مزیت آن‌ها امکان استفاده از حفره زجاجیه به عنوان محل ذخیره دارو است. از سوی دیگر، فرمولاسیون‌های حاوی وانکومایسین خطر HORV را به همراه دارند. همچنین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مقیاس بزرگ کافی نیست.

Q آیا در آینده می‌توان قطره‌های چشمی پس از جراحی آب مروارید را حذف کرد؟

مطالعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد تجویز داخل اتاق قدامی به تنهایی میزان عفونت را پایین نگه می‌دارد. با این حال، شواهد کافی برای حذف قطره‌ها در همه موارد وجود ندارد. تصمیم‌گیری باید بر اساس بار قطره‌ها، وضعیت زخم، خطر عفونت و خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی انجام شود.

8. منابع

Grzybowski A, Bajorinaitė A, Zemaitienė R. The rising importance of antiseptics in ophthalmology: from endophthalmitis prevention to treatment of ocular infections. Ophthalmol Ther. 2025;14:2735-2752.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, et al. Effects of intracameral cefuroxime on corneal endothelial cell counts and its morphology after cataract surgery. Interv Med Appl Sci. 2017;9(2):100-104. doi:10.1556/1646.9.2017.2.13. PMID:28932504; PMCID:PMC5598127.
Diez-Alvarez L, Luaces-Rodriguez A, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Ocular toxicity after inadvertent overdose of intracameral cefuroxime during cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96(11):571-577. doi:10.1016/j.oftale.2020.12.011. PMID:34756278.
Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin at the end of cataract surgery: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(9):1268-1276. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311051. PMID:29326317; PMCID:PMC6041193.
Abu-Zaid A, Alkandari AMHE, Hubail ZAR, et al. Intracameral moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2025;12:1704056. doi:10.3389/fmed.2025.1704056. PMID:41585215; PMCID:PMC12823917.
Shorstein NH, Gardner S. Injection volume and intracameral moxifloxacin dose. J Cataract Refract Surg. 2019;45(10):1498-1502. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.020.
Arshinoff SA, Modabber M. Dose and administration of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of postoperative endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2016;42(12):1730-1741. doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.017. PMID:28007104.
Grassi MO, Boscia G, Alessio G, et al. Liposomal ozonated oil ensures a further reduction in the microbial load before intravitreal injection: the OPERA study. Ophthalmol Ther. 2024;13:2771-2788. PMID: 39222288. PMCID: PMC11408443. doi:10.1007/s40123-024-01006-w.
Romano V, Ferrara M, Gatti F, et al. Topical antiseptics in minimizing ocular surface bacterial load before ophthalmic surgery: a randomized controlled trial. Am J Ophthalmol. 2024;261:165-175. PMID: 38211781. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007.