ยาหยอดตาหลังผ่าตัดต้อกระจก

จุดสำคัญที่เห็นได้ในทันที

ยาหยอดตาหลังผ่าตัดต้อกระจกประกอบด้วย 4 หมวดหมู่ ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ สเตียรอยด์ NSAIDs และยารักษาโรคตาแห้ง
การป้องกันเยื่อบุตาอักเสบจากการติดเชื้อ การฉีดเซฟรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตา (1 มก./0.1 มล.) มีหลักฐานที่แข็งแกร่งที่สุด ¹⁾²⁾
การป้องกันอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพชนิดถุงน้ำ (CME) แนะนำให้ใช้ NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์ (GRADE +/++) ¹⁾
ในผู้ป่วยเบาหวาน การใช้ NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์สามารถป้องกัน CME หลังผ่าตัดได้ 75.8% ⁸⁾
สำหรับตาแห้งหลังผ่าตัด น้ำตาเทียมไร้สารกันเสียเป็นทางเลือกแรก
การผ่าตัดต้อกระจกแบบไม่ต้องหยอดตาเป็นกลยุทธ์ที่ใช้การให้ยาในช่องหน้าม่านตา ใต้เยื่อบุตา หรือใต้แคปซูลเทนอนระหว่างผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงการหยอดตา ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีปัญหาในการปฏิบัติตามการหยอดตา ¹⁾³⁾
ยายา ขนาดยา และเส้นทางการให้ยาที่เหมาะสมยังไม่เป็นที่แน่ชัด และอยู่ระหว่างการตรวจสอบในการศึกษา EPICAT ของ ESCRS ¹⁾

1. วัตถุประสงค์และความสำคัญของการหยอดตาหลังผ่าตัดต้อกระจก

ต้อกระจกส่งผลกระทบต่อผู้คนประมาณ 95 ล้านคนทั่วโลก และมีการผ่าตัดประมาณ 10 ล้านครั้งต่อปี การผ่าตัดต้อกระจกเป็นการผ่าตัดผู้ป่วยนอกที่พบบ่อยที่สุดในโลก มีการสั่งจ่ายยาหยอดตาเฉพาะที่หลายชนิดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่สำคัญมีดังนี้

อาการบวมน้ำที่กระจกตาหลังผ่าตัด: ความเสียหายต่อเซลล์บุผนังกระจกตาจากการบาดเจ็บจากการผ่าตัด
อาการบวมน้ำที่จุดรับภาพชนิดถุงน้ำ (CME): อุบัติการณ์ที่มีนัยสำคัญทางคลินิกสูงถึง 2%¹⁾ ส่วนใหญ่หายได้เอง แต่ถ้าคงอยู่นานจะทำให้การมองเห็นลดลง¹⁾
การติดเชื้อในลูกตาหลังผ่าตัด: อุบัติการณ์ 0.006–0.04% อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง
ภาวะตาแห้งหลังผ่าตัด: เกิดจากความเสียหายของเส้นประสาทกระจกตา ความแห้งระหว่างผ่าตัด และพิษของยาหยอดตา

ยาหยอดตาหลังผ่าตัดหลักมี 3 กลุ่ม ได้แก่ ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ ยาสเตียรอยด์เฉพาะที่ และยา NSAIDs เฉพาะที่ ข้อมูลที่สนับสนุนสูตรยาหยอดตาหลังผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดมีจำกัด การเลือกใช้ยาจึงแตกต่างกันไปตามศัลยแพทย์

Q ยาหยอดตาชนิดใดบ้างที่ใช้หลังการผ่าตัดต้อกระจก?

โดยทั่วไปใช้ยาหยอดตา 4 ประเภท ได้แก่ ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในลูกตา ยา NSAIDs เพื่อป้องกันอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพชนิดถุงน้ำ ยาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ และน้ำตาเทียมหรือไซโคลสปอรินเพื่อรักษาภาวะตาแห้งหลังผ่าตัด

อาการทางคลินิกของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

การประเมินหลังผ่าตัดมีดังนี้

เซลล์และเฟลร์ในช่องหน้าม่านตา : ดัชนีการอักเสบในช่องหน้าม่านตา กลุ่มที่ใช้ NSAIDs มีเฟลร์น้อยกว่ากลุ่มที่ใช้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญที่ 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด¹⁾
อาการบวมน้ำที่กระจกตา : เกิดจากความเสียหายต่อเซลล์บุผนังกระจกตาจากการผ่าตัด
อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาส่วนกลางแบบถุงน้ำ : การหนาตัวแบบถุงน้ำของจอประสาทตาส่วนกลาง มักเกิดขึ้น 1-3 เดือนหลังผ่าตัด
อาการบวมน้ำที่เปลือกตา เยื่อบุตาอักเสบ และเยื่อบุตาอักเสบรอบกระจกตา : เกี่ยวข้องกับการอักเสบหลังผ่าตัด
อาการตาแห้ง : ความไม่เสถียรของชั้นน้ำตา ความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา

การตรวจประเมินมีดังนี้

OCT (เครื่องตรวจวินิจฉัยด้วยแสงคลื่นความถี่สูง) : ใช้ในการวินิจฉัยอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาส่วนกลางแบบถุงน้ำ และประเมินความหนาของจอประสาทตาส่วนกลาง (CRT) เชิงปริมาณ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง : วัดปริมาณเซลล์และเฟลร์ในช่องหน้าม่านตาเพื่อประเมินระดับการอักเสบ
การวัดความดันลูกตา: เพื่อตรวจหาความดันลูกตาที่สูงขึ้นจากการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์
การตรวจน้ำตา: การประเมินภาวะตาแห้งด้วยการวัดระยะเวลาการแตกตัวของชั้นน้ำตา (BUT) และการทดสอบชีร์เมอร์

2. ยาหยอดตาปฏิชีวนะ

แนวทางการป้องกันเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดประกอบด้วยมาตรการหลายอย่างร่วมกัน การใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะเฉพาะที่เป็นส่วนเสริม โดยการฆ่าเชื้อด้วยโพวิโดนไอโอดีนและการให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาเป็นพื้นฐานของการป้องกัน

การฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัดด้วยโพวิโดนไอโอดีน: หยอดโพวิโดนไอโอดีน 5-10% ลงบนกระจกตา เยื่อบุตา และผิวหนังรอบดวงตาอย่างน้อย 3 นาทีก่อนผ่าตัด เป็นวิธีการที่ได้รับการยอมรับในการป้องกันการติดเชื้อ¹⁾
การหยอดโพวิโดนไอโอดีน 5% ลงในถุงเยื่อบุตา: มีหลักฐานว่าช่วยลดปริมาณแบคทีเรียและลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัด²⁾
การฉีดเซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตา (1 มก./0.1 มล.): การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ของ ESCRS แสดงให้เห็นประสิทธิภาพ¹⁾²⁾ การให้ยาในช่องหน้าม่านตาส่งยาไปยังบริเวณผ่าตัดได้ความเข้มข้นสูงกว่าการให้ยาเฉพาะที่ ส่งผลให้มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียสูงกว่า²⁾
ยาหยอดตาปฏิชีวนะเฉพาะที่หลังผ่าตัด: เมื่อใช้ร่วมกับยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตา การหยอดตาเพิ่มเติมหลังผ่าตัดไม่ได้ลดอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบอย่างชัดเจน⁴⁾ อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าช่วยลดปริมาณแบคทีเรียในถุงเยื่อบุตาในช่วง 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด⁵⁾
ยาปฏิชีวนะหยอดตาก่อนผ่าตัด: มีรายงานว่าช่วยลดเชื้อ Staphylococcus epidermidis ในถุงเยื่อบุตา⁶⁾ หลักฐานที่แสดงว่าช่วยลดอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบโดยตรงนั้นไม่แข็งแกร่งเท่าการให้ยาภายในช่องหน้าม่านตา
การคำนึงถึงเชื้อดื้อยา: การหยอดตาเลโวฟลอกซาซินช่วยลดปริมาณแบคทีเรีย แต่อาจส่งเสริมการคัดเลือกเชื้อดื้อยาระดับสูง⁵⁾

ยาปฏิชีวนะหยอดตาหลังผ่าตัดที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกคือฟลูออโรควิโนโลนรุ่นที่ 4 (กาติฟลอกซาซิน, มอกซิฟลอกซาซิน)

Q การหยอดยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดกับการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าช่องหน้าม่านตา วิธีใดมีประสิทธิภาพมากกว่ากัน?

การฉีดเซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตา (1 มก./0.1 มล.) มีหลักฐานที่ชัดเจนที่สุดว่าช่วยลดอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบโดยตรง²⁾ การหยอดยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ก่อนและหลังผ่าตัดเป็นมาตรการเสริมที่ช่วยลดปริมาณแบคทีเรียบนผิวตา แต่ยังไม่มีหลักฐานที่สอดคล้องกันว่าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับการให้ยาภายในช่องหน้าม่านตา⁴⁾⁵⁾

3. การหยอดยาสเตียรอยด์

สเตียรอยด์ใช้เพื่อป้องกันจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์และลดการอักเสบหลังผ่าตัด

ยาหลัก: เพรดนิโซโลน 1%, ริเมกโซโลน 1%, โลเทรดนอล 0.5%, ไดฟลูเพรดเนต 0.05%, เบตาเมทาโซน
Difluprednate 0.05%: การใช้ป้องกันตั้งแต่ 24 ชั่วโมงก่อนผ่าตัดมีประสิทธิภาพในการควบคุมการอักเสบและความปวดหลังผ่าตัด
Prednisolone 1% เทียบกับ Rimexolone 1%: Rimexolone มีแนวโน้มทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นน้อยกว่า Prednisolone
ลักษณะของสเตียรอยด์: มีประสิทธิภาพเร็วกว่า NSAIDs ในการลดจำนวนเซลล์ในช่องหน้าม่านตา มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในการระงับการอักเสบในกรณีที่มีม่านตาอักเสบร่วม

สเตียรอยด์ยับยั้ง phospholipase A2 (PLA2) และยับยั้งกระบวนการ arachidonic acid cascade ทั้งหมด ทำให้มีฤทธิ์ต้านการอักเสบในวงกว้าง

ข้อควรระวัง

ความดันลูกตาสูงขึ้น: การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังผ่าตัดอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ที่มีสายตาสั้นมาก หรือผู้ป่วยต้อหิน จำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นระยะ
ผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์: ผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 51 ปี หรือมีความยาวแกนลูกตา 29.0 มม. ขึ้นไป มีความเสี่ยงสูงต่อการตอบสนองต่อสเตียรอยด์
ผลจากการใช้ระยะยาว: มีความเสี่ยงต่อการส่งเสริมการติดเชื้อและการเร่งให้เกิดต้อกระจกชนิดหลังถุงเลนส์

4. ยาหยอดตา NSAIDs

NSAIDs ใช้เพื่อรักษาการขยายม่านตาระหว่างผ่าตัดและป้องกันอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพแบบถุงน้ำ โดยยับยั้งไซโคลออกซีจีเนส (COX) เพื่อลดการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน

การเปรียบเทียบยาหยอดตา NSAIDs ที่เป็นตัวแทน:

ชื่อยา	ความเข้มข้น	วิธีใช้
โบรมีฟีแนก	0.09%	วันละ 2 ครั้ง
เนปาฟีแนก	0.1%	วันละ 3 ครั้ง
คีโตโรแลค	—	วันละ 4 ครั้ง
ไดโคลฟีแนก	—	วันละ 4 ครั้ง

กำหนดการที่แนะนำคือเริ่มหยอดตั้งแต่วันก่อนผ่าตัดและต่อเนื่องจนถึง 4 สัปดาห์หลังผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดให้หยอดตาทุก 15 นาที เริ่ม 1 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด

หลักฐานการใช้ NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์ (แนวทาง ESCRS)

NSAIDs เทียบกับสเตียรอยด์ (อัตราการเกิด CME) : อัตราการเกิด CME หลังผ่าตัด 1 เดือนในกลุ่มที่ใช้ NSAIDs เพียงอย่างเดียวต่ำกว่า (RR 0.26, 95%CI 0.17–0.41) ¹⁾
NSAIDs + สเตียรอยด์ เทียบกับ สเตียรอยด์เดี่ยว (อัตราการเกิด CME)：RR 0.40 (95%CI 0.32–0.49, 21 การทดลอง, n=3,638 ตา) ¹⁾
NSAIDs + สเตียรอยด์ เทียบกับ สเตียรอยด์เดี่ยว (ความเสี่ยงต่อการมองเห็นไม่ดีหลัง 3 เดือน): RR 0.41 (95%CI 0.23–0.76, 5 การทดลอง, n=1,360 ตา) ¹⁾
NSAIDs + สเตียรอยด์ เทียบกับ สเตียรอยด์เดี่ยว (การเปลี่ยนแปลงปริมาตรจุดรับภาพ) : MD −0.14 (95% CI −0.21 ถึง −0.07, 6 การทดลอง, n=570 ตา) กลุ่มที่ใช้ร่วมกันให้ผลดีกว่า¹⁾
NSAIDs เทียบกับยาหลอก (อัตราการเกิดจอประสาทตาบวมน้ำที่ 3 เดือน)：RR 0.26 (95%CI 0.15–0.43) ¹⁾

การศึกษา ESCRS PREMED RCT พบว่ากลุ่มที่ใช้ bromfenac 0.09% วันละ 2 ครั้งร่วมกับ dexamethasone 0.1% วันละ 4 ครั้ง มีอัตราการเกิด CME ต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้ยาใดยาหนึ่งเพียงอย่างเดียว²⁾

แนะนำให้ใช้ NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์ (GRADE +/++) ¹⁾ การหยอดตา NSAIDs หรือสเตียรอยด์ถือเป็นการรักษาหลักสำหรับ CME ¹⁾

NSAIDs และสเตียรอยด์ออกฤทธิ์เสริมกันโดยยับยั้งขั้นตอนต่างๆ ในวิถีเมแทบอลิซึมของกรดอะราคิโดนิก

คุณสมบัติ	NSAIDs	สเตียรอยด์
เอนไซม์เป้าหมาย	COX	PLA2
เส้นทางยับยั้ง	การสังเคราะห์ PG	ทุกเส้นทางของ AA

ข้อควรระวัง

การละลายของกระจกตา: การใช้ NSAIDs ในขณะที่มีข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา อาจเสี่ยงต่อการละลายของกระจกตา
อาการตาแห้งหลังผ่าตัดแย่ลง: การหยอด NSAIDs อาจทำให้ตาแห้งหลังผ่าตัดหรือความรู้สึกที่กระจกตาลดลงแย่ลง

5. สูตรและระยะเวลาการหยอดยาหลังผ่าตัด

ยาปฏิชีวนะ

วัตถุประสงค์: ป้องกันการติดเชื้อในลูกตาหลังผ่าตัด

ทางเลือกแรก: ฟลูออโรควิโนโลนรุ่นที่ 4

สถานะ: การฉีดเซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้ามีหลักฐานมากที่สุด การหยอดตาหลังผ่าตัดเป็นมาตรการเสริม¹⁾⁴⁾

NSAIDs

วัตถุประสงค์: รักษาการขยายม่านตาระหว่างผ่าตัดและป้องกัน CME

ยาหลัก: โบรมีฟีแนก 0.09% เนปาฟีแนก 0.1% คีโตโรแลค

คำแนะนำ: การใช้ร่วมกับสเตียรอยด์ช่วยลดอัตราการเกิด CME ได้มากที่สุด¹⁾

สเตียรอยด์

วัตถุประสงค์: ลดการอักเสบหลังผ่าตัดและป้องกัน CME

ยาหลัก: เพรดนิโซโลน 1%・ลิเมกโซโลน 1%・โลเทรดนอล 0.5%

ระยะเวลาให้ยา: โดยปกติ 2-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด

การรักษาภาวะตาแห้ง

วัตถุประสงค์: บรรเทาอาการตาแห้งหลังผ่าตัด

ทางเลือกแรก: น้ำตาเทียม เจล หรือขี้ผึ้งที่ไม่มีสารกันเสีย

ทางเลือกที่สอง: ไซโคลสปอรินชนิดเฉพาะที่

การจัดการพิเศษในผู้ป่วยเบาหวาน

NSAIDs + สเตียรอยด์

ระดับคำแนะนำ : คำแนะนำอันดับแรก¹⁾

ประสิทธิผล : ป้องกัน CME หลังผ่าตัดได้ 75.8% (เทียบกับสเตียรอยด์เดี่ยว) ⁸⁾

หลักฐาน : OR 0.17 (95% CI 0.05–0.50) ⁸⁾

เดโพสเตียรอยด์

กลุ่มเป้าหมาย : พิจารณาในผู้ป่วยที่มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานร่วมด้วย¹⁾

ยา : การฉีด triamcinolone acetonide ใต้เยื่อบุตา (ครั้งเดียว) ¹⁾

ข้อควรระวัง : ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงเพิ่มขึ้น¹⁾

Anti-VEGF

สถานะปัจจุบัน: ยังขาดหลักฐานที่สนับสนุนการใช้เป็นประจำ¹⁾

ปัญหา: กลุ่มที่ได้รับ Anti-VEGF มีอัตราการเกิด macular edema สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับ NSAIDs อย่างมีนัยสำคัญ (RR 2.31, 95%CI 1.04–5.14)¹⁾

สรุป: ไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ¹⁾

หลักฐานเพิ่มเติมในผู้ป่วยเบาหวานมีดังนี้

การใช้สเตียรอยด์ร่วมกับ NSAIDs สามารถป้องกัน PCME events ได้ 75.8% (เทียบกับสเตียรอยด์เดี่ยว)⁸⁾
Depot steroid (triamcinolone) ร่วมกับ topical steroid ดีกว่า topical steroid เดี่ยว แต่เพิ่มอัตราการเกิดความดันลูกตาสูง¹⁾
การฉีด bevacizumab 1.25 mg เข้า vitreous ไม่ช่วยลดความหนาหรือปริมาตร macular หลังผ่าตัดในผู้ป่วยเบาหวานอย่างมีนัยสำคัญ¹⁾

การรักษาภาวะตาแห้งเฉพาะที่

ทางเลือกแรก: น้ำตาเทียม เจล หรือขี้ผึ้งที่ปราศจากสารกันเสีย
ทางเลือกที่สอง: ไซโคลสปอรินเฉพาะที่ 2–4 สัปดาห์ (ลดการอักเสบของผิวตาส่วนหน้าและปรับปรุงการทำงานของต่อมน้ำตา)
ยาเพิ่มเติม: ไดควาโฟซอลโซเดียม (ยากระตุ้นตัวรับ P2Y2, เพิ่มการหลั่งเมือก), เรบามิไพด์ (เพิ่มการหลั่งเมือก) ทั้งสองชนิดช่วยลดอาการและอุบัติการณ์ของตาแห้งหลังผ่าตัดต้อกระจก

การจัดการหลังผ่าตัดในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน

ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ถุงหุ้มเลนส์แตกหรือการใส่เลนส์นอกถุง การอักเสบหลังผ่าตัดจะรุนแรงและยาวนานกว่า

ตรวจภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด และติดตามผลบ่อยครั้ง
สูตรยาหยอดตาให้ใช้เช่นเดียวกับกรณีปกติ (NSAIDs + สเตียรอยด์ + ยาปฏิชีวนะ)
กรณีม่านตาหด: เพิ่มพิโลคาร์พีน 1–2% เป็นเวลา 1–2 สัปดาห์

ใช้ยาหยอดตาที่ได้รับตามระยะเวลาและความถี่ที่กำหนด อย่าหยุดเองเพราะจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ CME และเยื่อบุตาอักเสบ
หลังผ่าตัดมักมีอาการตาแห้ง (รู้สึกแห้ง ระคายเคือง) ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการใช้น้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสีย
หากมีอาการปวดตา สายตาลดลงอย่างรวดเร็ว หรือตาแดงมาก ให้ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลที่ทำการผ่าตัดทันที
ในช่วง 1 สัปดาห์แรกหลังผ่าตัดควรรักษาความสะอาดเป็นพิเศษ หลีกเลี่ยงการขยี้ตาและไม่ให้น้ำเข้าตา

ความดันตาสูงจากสเตียรอยด์: ผู้ป่วยอายุน้อย สายตาสั้นมาก หรือโรคต้อหิน จำเป็นต้องวัดความดันตาเป็นระยะ
การละลายของกระจกตาจาก NSAIDs: การใช้ NSAIDs ในขณะที่มีข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาเสี่ยงต่อการละลายของกระจกตา
อาการตาแห้งหลังผ่าตัดแย่ลง: ยาหยอดตา NSAIDs หรือยาหยอดตาที่มีสารกันเสียอาจทำให้ความเสียหายของผิวตารุนแรงขึ้น
การใช้สเตียรอยด์ระยะยาว: เสี่ยงต่อการส่งเสริมการติดเชื้อและการเกิดต้อกระจกใต้แคปซูลหลัง

Q อาการบวมน้ำจุดรับภาพชนิดถุงน้ำหลังการผ่าตัดต้อกระจกเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

รายงานความถี่ของอาการบวมน้ำจุดรับภาพชนิดถุงน้ำที่มีนัยสำคัญทางคลินิกสูงถึง 2% ¹⁾ ส่วนใหญ่จะหายได้เอง แต่ในบางกรณีที่ยืดเยื้ออาจทำให้การมองเห็นลดลง การใช้ NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์ช่วยลดอัตราการเกิดได้อย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾

Q ผู้ป่วยเบาหวานที่ผ่าตัดต้อกระจกจำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษเกี่ยวกับยาหยอดตาหลังผ่าตัดหรือไม่?

ในผู้ป่วยเบาหวาน แนะนำให้ใช้ NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์อย่างยิ่ง การใช้ร่วมกันนี้สามารถป้องกันอาการบวมน้ำจุดรับภาพชนิดถุงน้ำหลังผ่าตัดได้ 75.8% เมื่อเทียบกับการใช้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว ¹⁾ ในผู้ป่วยที่มีจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานร่วมด้วย อาจพิจารณาฉีด triamcinolone acetonide ใต้เยื่อบุตาเสริม แต่มีความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง ¹⁾

6. ภาพรวมของกลยุทธ์แบบไม่ใช้ยาหยอดตา

การผ่าตัดต้อกระจกแบบไม่ต้องหยอดยา (dropless cataract surgery) เป็นวิธีการที่งดการใช้ยาหยอดตาหลังผ่าตัด โดยฉีดยาต้านการอักเสบและยาปฏิชีวนะเข้าไปในลูกตาหรือรอบดวงตาระหว่างการผ่าตัด ถือเป็นทางเลือกที่พิจารณาสำหรับผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีปัญหาในการปฏิบัติตามการหยอดยา¹⁾

ปัจจัยพื้นฐานที่ทำให้หยอดยาได้ยาก

ปัจจัยทางกายภาพ: ข้ออักเสบ ความคล่องแคล่วของมือลดลง อาการสั่น
ปัจจัยทางความคิด: ความบกพร่องทางสติปัญญา ความจำเสื่อม
ปัจจัยทางสังคม: ไม่มีผู้ช่วยเหลือ อยู่คนเดียวสูงอายุ
ปัจจัยทางเศรษฐกิจ: ภาระค่าใช้จ่ายของยาหยอดตา

เส้นทางการให้ยา

การฉีดใต้เยื่อบุตา

ตำแหน่งที่ฉีด: ใต้เยื่อบุตาหรือใต้เยื่อบุตาส่วนเปลือกตา

ข้อดี: มีการรุกรานน้อย หากเกิดความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด สามารถเอาตัวยาออกได้โดยการตัดเยื่อบุตา

ตัวอย่างยา: Triamcinolone acetonide (TA) 2–5 มก., Betamethasone acetate 5.7 มก./มล.¹⁾

การฉีดใต้เทนอนแคปซูล

ตำแหน่งที่ฉีด: ช่องใต้เทนอนแคปซูลระหว่างเทนอนแคปซูลกับตาขาว

ตัวอย่างยา: TA 20–40 มก.¹⁾

ข้อควรระวัง: การมองเห็นปลายเข็มและการติดตามตัวยาทำได้ยากกว่าการฉีดใต้เยื่อบุตาเล็กน้อย

การฉีดเข้าแก้วตา

ตำแหน่งที่ให้ยา: ผ่าน pars plana ไปยังกลางแก้วตา

ข้อดี: สามารถป้องกันการอักเสบของจอประสาทตาได้โดยตรง

ความเสี่ยง: ภาวะแทรกซ้อนที่จอประสาทตาอาจรุนแรงกว่าช่องทางอื่น

การให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าตา

การให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้า (intracameral) ระหว่างผ่าตัดแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด²⁾

เซฟูรอกซิม: ยามาตรฐานสำหรับการให้ในช่องหน้า การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแบบ multicenter ของ ESCRS (16,603 ราย) พบว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับเซฟูรอกซิม 1 มก./0.1 มล. เข้าช่องหน้ามีความเสี่ยงต่อเยื่อบุตาอักเสบเพิ่มขึ้น 4.92 เท่า (95% CI 1.87-12.9)¹⁾
มอกซิฟลอกซาซิน: ในสหรัฐอเมริกา มอกซิฟลอกซาซิน 0.5% ที่ไม่มีสารกันเสียเป็นยาที่ใช้บ่อยที่สุด การให้ในช่องหน้าช่วยลดการเกิดเยื่อบุตาอักเสบได้อย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.29; 95% CI 0.15-0.56)¹⁾

การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจก 315,246 ราย พบว่าการให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้ามีประสิทธิภาพในการป้องกันเยื่อบุตาอักเสบมากกว่าการใช้ยาปฏิชีวนะหยอดตาเพียงอย่างเดียว²⁾ หากไม่ใช้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้า RR ของเยื่อบุตาอักเสบคือ 2.94 (95% CI 1.07-8.12)¹⁾

แนวทาง 3 ขั้นตอนในการฆ่าเชื้อและป้องกันการติดเชื้อ

มีการเสนอแนวทาง 3 ขั้นตอนในการป้องกันเยื่อบุตาอักเสบ¹⁾

การฆ่าเชื้อพื้นผิวตา: ใช้โพวิโดนไอโอดีน 5-10% ทาบนกระจกตา, เปลือกตา, และผิวหนังรอบตา 3 นาทีก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดอาจใช้โพวิโดนไอโอดีน 0.25% ล้างทุก 20-30 วินาที (วิธีชิมาดะ)¹⁾
การล้างช่องหน้าม่านตา: ล้างแบคทีเรียที่บุกรุกเข้าไปในช่องหน้าม่านตาด้วยการล้าง
การให้ยาต้านจุลชีพ: ฉีดยาต้านจุลชีพเข้าไปในช่องหน้าม่านตาเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด

เภสัชจลนศาสตร์

การให้ยาต้านจุลชีพในช่องหน้าม่านตา: การให้ยาในช่องหน้าม่านตาส่งยาไปยังบริเวณผ่าตัดได้ความเข้มข้นสูงกว่าการหยอดตามาก ทำให้มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียสูง²⁾
สเตียรอยด์ชนิดคลังยา: ไตรแอมซิโนโลนที่ฉีดใต้เยื่อบุตาหรือใต้แคปซูลเทนอนจะเกิดเป็นคลังยาและค่อยๆ ปล่อยเข้าสู่ตา ที่ความเข้มข้นต่ำและปริมาตรสูง (TA 10 มก./มล.) จะครอบคลุมพื้นที่ผิวขนาดใหญ่และหายไปเร็วกว่าผ่านการแพร่ผ่านตาขาว, ท่อน้ำเหลืองเยื่อบุตา, และหลอดเลือด
ความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา: ยาสเตียรอยด์ชนิดฝัง (depot) กำจัดยาได้ยากกว่ายาหยอดตา และอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นเป็นเวลานาน¹⁾

7. หลักฐานเกี่ยวกับการหยอดตาโดยไม่ใช้ยาหยอดตา

ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาและการหยอดยาหลังผ่าตัด

การวิเคราะห์อภิมานเมื่อเร็วๆ นี้พบว่า เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตา การเพิ่มยาปฏิชีวนะหยอดตาหลังผ่าตัดไม่ได้ทำให้อัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบแตกต่างกันอย่างชัดเจน⁴⁾ ในทางกลับกัน การหยอดตาก่อนและหลังผ่าตัดเป็นมาตรการเสริมที่ช่วยลดปริมาณแบคทีเรียบนผิวตา⁵⁾⁶⁾ การลดการใช้ยาหยอดตาควรพิจารณาจากความเสี่ยงของผู้ป่วย สภาพของแผลผ่าตัด การปฏิบัติตามแผนการรักษา และความเสี่ยงของเชื้อดื้อยา⁵⁾

การปรับขนาดยาทริแอมซิโนโลนอะซีโทไนด์ใต้เยื่อบุตา

Shorstein และคณะ (2024) เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับ triamcinolone 4 กลุ่มกับกลุ่มที่ได้รับยาหยอดตา 2 กลุ่ม⁷⁾ การฉีด TA 10 mg/mL ปริมาณ 4 mg เข้าสู่ช่องใต้เยื่อบุตาบริเวณห่างจากขอบกระจกตาด้านล่าง 6-8 มม. ส่งผลให้อุบัติการณ์ของ macular edema และ iridocyclitis หลังผ่าตัดต่ำ และเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับต้อหินเทียบเท่ากับกลุ่มที่ได้รับยาหยอดตา ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับ TA 40 mg/mL มีอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ต้อหินสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลลัพธ์นี้ชี้ให้เห็นว่าการฉีดใต้เยื่อบุตาด้วยความเข้มข้นต่ำและขนาดที่เหมาะสมนั้นมีแนวโน้มที่ดี

ระบบนำส่งยาในช่องหน้าม่านตา

Dexycu: สารแขวนลอยเดกซาเมทาโซนที่ปลดปล่อยช้าในช่องหน้าม่านตา ฉีดครั้งเดียวแล้วค่อยๆ ปล่อยยา มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพมากกว่ายาหยอดตาในการลดการอักเสบหลังการผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา อย่างไรก็ตาม มีรายงานการฝ่อของม่านตาหลังการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป และกำลังอยู่ระหว่างการยืนยันความปลอดภัย
Dextenza: แผ่นแทรกเดกซาเมทาโซน 0.4 มก. ที่ปลดปล่อยช้า ใส่ในท่อน้ำตา ปล่อยยานานสูงสุด 30 วัน เมื่อเปรียบเทียบกับการหยอดยาสเตียรอยด์แบบลดขนาด ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในเรื่องการอักเสบที่หลุดรอด การเปลี่ยนแปลงความดันตา จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสต์อยด์ และอาการปวด

สารประกอบผสมในน้ำวุ้นตา เช่น Tri-Moxi

สารประกอบผสมในน้ำวุ้นตา เช่น Tri-Moxi (triamcinolone + moxifloxacin) และ Tri-Moxi-Vanc ก็อยู่ระหว่างการศึกษา มีข้อดีคือสามารถใช้ช่องวุ้นตาเป็นแหล่งกักเก็บยาได้ ในทางกลับกัน สูตรที่รวม vancomycin มีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดจอตาอักเสบอุดตันชนิดมีเลือดออก (HORV) นอกจากนี้ยังขาดการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่

การศึกษา EPICAT ของ ESCRS

ESCRS กำลังวางแผนการศึกษา EPICAT (Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery) เพื่อหาวิธีที่ดีที่สุดสำหรับการผ่าตัดต้อกระจกแบบไม่ใช้ยาหยอดตา¹⁾ ในปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดยา ขนาดยา และเส้นทางการให้ยาที่เหมาะสมที่สุด ผลการศึกษานี้น่าจะมีผลต่อแนวทางการรักษาในอนาคต

8. ข้อดี ข้อท้าทาย และภาวะแทรกซ้อน

ข้อดีของการผ่าตัดแบบไม่ใช้ยาหยอดตา

สามารถลดภาระการหยอดยาของผู้ป่วยได้
คาดว่าจะช่วยปรับปรุงผลการรักษาในกรณีที่การหยอดยาไม่ดี
อาจช่วยลดภาระทางการเงินได้
มีประโยชน์สูงในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเสื่อม และผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือ

ภาวะแทรกซ้อนและข้อควรระวัง

ภาวะแทรกซ้อนที่ควรระวังหลังการผ่าตัดแบบดรอปเลสมีดังนี้

กลุ่มอาการพิษต่อส่วนหน้าของตา (TASS) : การอักเสบแบบไม่ติดเชื้อเฉพาะส่วนหน้าที่เกิดขึ้น 12-48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด มีอาการกระจกตาบวมอย่างกว้างขวาง ปฏิกิริยาฟิบรินในช่องหน้าม่านตา และหนองในช่องหน้าม่านตา มักจำกัดเฉพาะส่วนหน้าและหายได้ด้วยยาหยอดสเตียรอยด์
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา : การอักเสบที่ลุกลามทั้งช่องหน้าและช่องหลังตา แยกแยะด้วยการเพาะเชื้อ ต้องเจาะและฉีดยาหรือผ่าตัดวุ้นตา
กลุ่มอาการพิษต่อจอประสาทตาส่วนหลัง (TPSS): จอประสาทตาเสื่อมแบบลุกลามที่รายงานหลังการฉีดยาผสม triamcinolone-moxifloxacin เข้าตา พบชั้นจอประสาทตาชั้นนอกบางลงใน OCT

พยาธิสภาพ	ระยะเวลาที่เกิด	ลักษณะ
กลุ่มอาการพิษต่อส่วนหน้าของตาหลังผ่าตัด	12–48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด	การอักเสบปลอดเชื้อเฉพาะส่วนหน้าของตา
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา	หลายวันหลังผ่าตัดเป็นต้นไป	การอักเสบของช่องหน้าตาและช่องหลังตา
TPSS	ประมาณ 3 เดือนหลังผ่าตัด	การมองเห็นลดลงโดยไม่เจ็บปวด

การฉีดสเตียรอยด์ชนิดฝังรอบดวงตามีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตาที่ยาวนานกว่าการใช้ยาหยอดตา หากพบความดันลูกตาสูงเกิน 1 เดือนหลังผ่าตัด แนะนำให้ติดตามเพิ่มเติม¹⁾
การฉีดแวนโคมัยซินเข้าช่องหน้ามีความสัมพันธ์กับภาวะจอประสาทตาอักเสบชนิดอุดตันเลือดออก (HORV) ซึ่งอาจทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง
การใช้ยาสูตรผสมไตรแอมซิโนโลนและมอกซิฟลอกซาซินมีความเสี่ยงต่อ TPSS (กลุ่มอาการพิษต่อส่วนหลังของตา)²⁾ ต้องตรวจสอบว่ากระบวนการผสมยาไม่มีสารประกอบที่เป็นพิษแฝงอยู่
การให้เซฟูรอกซิมเกินขนาดอาจทำให้เกิดพิษต่อกระจกตาและจอประสาทตา²⁾
ควรใช้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาหลังจากยืนยันสถานะการอนุมัติและความปลอดภัยในการเตรียมแล้ว

Q จะแยกความแตกต่างระหว่าง TASS และเยื่อบุตาอักเสบได้อย่างไร?

TASS เป็นการอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งเกิดขึ้นภายใน 12-48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดยจำกัดอยู่ที่ส่วนหน้าของตา ในขณะที่เยื่อบุตาอักเสบมีการอักเสบทั้งในช่องหน้าม่านตาและช่องแก้วตา ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ การแยกความแตกต่างทำได้โดยการเพาะเชื้อและติดตามอาการทางคลินิก TASS มักดีขึ้นด้วยสเตียรอยด์ แต่เยื่อบุตาอักเสบต้องเจาะและฉีดยาหรือการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

9. การเลือกผู้ป่วยและการตัดสินใจทางคลินิก

ผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดแบบไม่ต้องหยอดยา

การผ่าตัดแบบไม่ต้องหยอดยาจะพิจารณาเป็นพิเศษในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องในการทำงานของมือ เช่น โรคข้ออักเสบ โรคพาร์กินสัน
ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางสติปัญญาหรือความจำซึ่งอาจลืมหยอดตา
ผู้ป่วยสูงอายุที่อยู่คนเดียวและไม่มีผู้ดูแล
ผู้ป่วยที่มีภาระค่าใช้จ่ายด้านยาหยอดตาทางเศรษฐกิจ
ผู้ป่วยที่มีประวัติการไม่ปฏิบัติตามการใช้ยาหยอดตา

กลุ่มที่ควรพิจารณาอย่างรอบคอบ

ในผู้ป่วยต่อไปนี้ ความเสี่ยงของกลยุทธ์แบบไม่ใช้ยาหยอดอาจมีมากกว่าประโยชน์

ผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์และผู้ป่วยโรคต้อหิน: มีความเสี่ยงสูงต่อการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา
ผู้ป่วยอายุน้อย (อายุน้อยกว่า 51 ปี): มีความเสี่ยงสูงต่อการตอบสนองต่อสเตียรอยด์
สายตาสั้นรุนแรง (ความยาวแกนลูกตา 29.0 มม. ขึ้นไป): มีความเสี่ยงสูงต่อการตอบสนองต่อสเตียรอยด์
กรณีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ถุงแก้วตาแตกหรือน้ำวุ้นตาหลุด ควรพิจารณาใช้ยาหยอดเสริม
กรณีที่มีเบาหวานขึ้นจอประสาทตาร่วมด้วย มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CME และอาจต้องเพิ่มยาหยอด NSAIDs

ประเด็นสำคัญในการตัดสินใจทางคลินิก

การงดยาหยอดทั้งหมดหรือบางส่วน เช่น การใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะในช่องหน้าม่านตาแต่ยังคงใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ เป็นทางเลือกที่สามารถทำได้
การติดตามผลหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิด ในกรณีที่งดยาหยอด ควรตรวจการอักเสบและความดันตาในวันที่ 1, 1 สัปดาห์ และ 1 เดือนหลังผ่าตัด
การให้ความรู้ผู้ป่วย เน้นย้ำให้มาพบแพทย์ทันทีหากมีอาการปวดตาหรือการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว
แนวทางปฏิบัติของสถานพยาบาล ต้องมีความปลอดภัยในการเตรียมยาและความร่วมมือกับเภสัชกรเป็นพื้นฐาน

Q การผ่าตัดแบบไม่ใช้ยาหยอดกับการใช้ยาหยอดแบบดั้งเดิม วิธีไหนดีกว่ากัน?

ในปัจจุบันยังไม่ชัดเจนว่าการผ่าตัดแบบไม่ต้องหยอดยามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการรักษาด้วยยาหยอดตาแบบดั้งเดิมหรือไม่¹⁾ แม้จะมีรายงานว่าการยับยั้งการอักเสบทั่วไปหลังผ่าตัด (flare) เทียบเท่ากัน แต่ผลในการป้องกันอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพชนิดถุงน้ำยังไม่สอดคล้องกัน ในผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีวินัยในการหยอดยา แนะนำให้ใช้ NSAIDs ร่วมกับยาหยอดตาชนิดสเตียรอยด์¹⁾

Q ในอนาคตจะสามารถละเว้นยาหยอดตาหลังการผ่าตัดต้อกระจกได้หรือไม่?

มีงานวิจัยที่แสดงว่าการให้ยาเข้าช่องหน้าม่านตาเพียงอย่างเดียวสามารถรักษาอัตราการติดเชื้อให้ต่ำได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะยืนยันว่าสามารถละเว้นยาหยอดตาในทุกกรณีได้ การตัดสินใจเป็นรายกรณีโดยพิจารณาจากภาระการหยอดตา สภาพของแผลผ่าตัด ความเสี่ยงในการติดเชื้อ และความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยาเป็นสิ่งสำคัญ

การผ่าตัดต้อกระจกแบบไม่ต้องหยอดตา ยาเดกซาเมทาโซนชนิดออกฤทธิ์นานในช่องหน้าม่านตา (Dexycu) อุปกรณ์สอดในท่อน้ำตา (Dextenza) และยาผสม Tri-Moxi ที่ฉีดเข้าแก้วตา บางส่วนอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในสถานพยาบาลทั่วไปในญี่ปุ่น ข้อมูลนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

10. เอกสารอ้างอิง

European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS; 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery.
American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Lindstrom RL, Galloway MS, Grzybowski A, Liegner JT. Dropless cataract surgery: an overview. Curr Pharm Des. 2017;23(4):558-564. PMID: 27897120. doi:10.2174/1381612822666161129150628.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. doi:10.1111/aos.17469. PMID:40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. doi:10.1007/s10384-024-01117-8. PMID:39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID:16884070.
Shorstein NH, McCabe SE, Alavi M, Kwan ML, Chandra NS. Triamcinolone acetonide subconjunctival injection as stand-alone inflammation prophylaxis after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology. 2024;131(10):1145-1156. PMID: 38582155. PMCID: PMC11416342. doi:10.1016/j.ophtha.2024.03.025.
Laursen SB, Erngaard D, Madi HA, et al. Prevention of macular edema in patients with diabetes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(6):854-869. doi:10.1016/j.jcrs.2019.04.025.