เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis) เป็นคำทั่วไปสำหรับการอักเสบแบบมีหนองซึ่งมีเซลล์อักเสบจำนวนมากแทรกซึมเข้าไปในของเหลวภายในลูกตา รวมถึงช่องวุ้นตาและช่องหน้าม่านตา เป็นโรคฉุกเฉินทางจักษุวิทยาที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว หากการรักษาที่เหมาะสมล่าช้า อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างถาวรในระยะเวลาอันสั้น
จำแนกตามเส้นทางการเกิดโรคเป็น 2 ประเภทหลัก: จากภายนอก และ จากภายใน
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาจากภายนอก
ชนิดเฉียบพลันหลังผ่าตัด: พบบ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดต้อกระจก เกิดขึ้นภายใน 6 สัปดาห์หลังผ่าตัด
ชนิดที่เกิดช้า (เรื้อรังหลังผ่าตัด): เกิดขึ้นหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหรือมากกว่าหลังผ่าตัด สาเหตุจาก P. acnes และอื่นๆ
ชนิดจากบาดแผล: เชื้อโรคเข้าสู่โดยตรงผ่านบาดแผลทะลุลูกตา อัตราการเกิดในผู้ใหญ่ 0.9–18% ในเด็กสูงถึง 5–54% 2)
ที่เกี่ยวข้องกับ濾過胞และหลังการฉีดเข้าแก้วตา: อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นหลังการให้ยา anti-VEGF.
เยื่อบุตาอักเสบจากภายใน
แบคทีเรีย: เกิดขึ้นใน 0.04-0.5% ของภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด 1) การแพร่กระจายทางเลือดจากจุดติดเชื้อในอวัยวะอื่น เช่น ปอด ตับ เยื่อบุหัวใจอักเสบ
เชื้อรา: ส่วนใหญ่เกิดจาก Candida และมักเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือมีการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเป็นเวลานาน
ที่เกี่ยวข้องกับ K. pneumoniae: ในข้อมูล 12 ปีจากไต้หวัน คิดเป็น 55.8% ของ EE 1) มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับโรคเบาหวานและฝีในตับ.
เยื่อบุตาอักเสบจากภายใน (EE) เกิดขึ้นใน 0.04-0.5% ของผู้ป่วยที่มีภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด 1) และในผู้ป่วยฝีในตับ (PLA) ที่เกิดจาก K. pneumoniae สายพันธุ์รุนแรงสูง (hvKP) อัตราการเกิด EE สูงถึง 3.4-12.6% 3)
การผ่าตัดต้อกระจกเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด แต่ยังมีเส้นทางจากภายนอกอื่นๆ เช่น การบาดเจ็บ การฉีดยา anti-VEGF เข้าไปในน้ำวุ้นตา และที่เกี่ยวข้องกับถุงกรอง นอกจากนี้ยังมีเยื่อบุตาอักเสบจากภายในที่แพร่กระจายผ่านกระแสเลือดจากจุดติดเชื้อทั่วร่างกาย ซึ่งต้องระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ความถี่ของอาการตา อักเสบหลังผ่าตัดตามการศึกษา EVS แสดงไว้ด้านล่างนี้
| อาการ | ความถี่ (EVS) |
|---|---|
| ตามัว | 94.3% |
| ตาแดง | 82.1% |
| ปวดตา | 74% |
| เปลือกตาบวม | 34.5% |
ข้อมูลจาก EVS พบว่าอาการปวดตาเกิดขึ้นใน 74% ของกรณี แต่กว่า 25% ของกรณีไม่มีอาการปวด หากเกิดการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็วหรือตาแดงหลังการผ่าตัดหรือการฉีด ควรสงสัยเยื่อบุตาอักเสบจากภายในลูกตาและไปพบแพทย์แม้ไม่มีอาการปวด
ความถี่ของอาการแสดงทางคลินิกหลัก (EVS) แสดงไว้ด้านล่าง
| อาการแสดง | ความถี่ (EVS) |
|---|---|
| หนองในช่องหน้าลูกตา | 85% |
| ความขุ่นของสื่อโปร่งใส (วุ้นตาอักเสบ) | 79% |
| การมองเห็นต่ำกว่าการรับรู้แสง | 26% |
การกระจายชนิดของแบคทีเรียในกรณีที่เพาะเชื้อให้ผลบวกใน EVS (เยื่อบุตาอักเสบหลังการผ่าตัดต้อกระจก):
ในการศึกษาแบบหลายศูนย์ใน 610 ตา การติดเชื้อแบคทีเรียที่มีพิษรุนแรงมีอัตราส่วนออดส์ 4.48 สำหรับการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง (LP หรือแย่กว่า) และอัตราส่วนออดส์ 1.90 สำหรับจอประสาทตาลอกหรือการนำลูกตาออก4)
ปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี:
ภาวะเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกพบได้น้อยแต่รุนแรง ESCRS แนะนำให้ฉีดยาปฏิชีวนะเข้าช่องหน้าม่านตาเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงของภาวะเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด 8)
การประเมินสายตาเมื่อมาตรวจเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการกำหนดแผนการรักษา จากผลการศึกษา EVS การแยกระหว่าง การรับรู้แสง (LP) หรือน้อยกว่า และ การเห็นมือ (HM) หรือมากกว่า เป็นจุดแยกในการเลือกการรักษา (ดูหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”)
ประเมินระดับหนองในช่องหน้าม่านตา อาการบวมน้ำที่กระจกตา และการสะสมของไฟบริน การใช้กล้องตรวจมุมตาสามารถตรวจพบหนองในมุมตา (angle hypopyon) ได้
เมื่อมองไม่เห็นจอประสาทตาชัดเจนเนื่องจากวุ้นตาอักเสบหรือกระจกตาบวม การตรวจนี้จำเป็นสำหรับการประเมินเสียงสะท้อนภายในวุ้นตาและตรวจหาจอประสาทตาลอก
ในภาวะอักเสบของช่องหน้าลูกตาช่วงต้นหลังผ่าตัด การแยกความแตกต่างจาก TASS (กลุ่มอาการพิษของส่วนหน้าลูกตา) เป็นสิ่งสำคัญ 5)
TASS เกิดขึ้นในวันถัดจากการผ่าตัด (ภายใน 12-24 ชั่วโมง) และไม่มีภาวะวุ้นตาอักเสบร่วมด้วย ซึ่งเป็นจุดแตกต่างหลักจากเยื่อบุตาอักเสบ 5) TASS ตอบสนองต่อยาหยอดตาสเตียรอยด์ ในขณะที่เยื่อบุตาอักเสบจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะตั้งแต่เนิ่นๆ และการแยกความแตกต่างระหว่างสองภาวะนี้ส่งผลโดยตรงต่อแผนการรักษา หากสงสัย ให้เก็บตัวอย่างโดยการเจาะวุ้นตา
การเลือกการรักษาตามคำแนะนำของ EVS (หลังผ่าตัดต้อกระจกหรือใส่เลนส์แก้วตาเทียมครั้งที่สอง): 5)
เจาะและฉีด
ข้อบ่งชี้: กรณีที่ระดับสายตาเมื่อมาตรวจ ≥ เห็นมือโบก
ขั้นตอน: ทำการเจาะน้ำวุ้นตา (tap) + ฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในน้ำวุ้นตา (inject)
ในการศึกษา EVS ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการมองเห็นครั้งสุดท้ายระหว่างการตัดวุ้นตาแบบทันทีและการเจาะดูดและฉีดยาในกลุ่มที่มีการมองเห็นระดับ HM หรือดีกว่า ถือเป็นทางเลือกแรกในการรักษาที่มีการรุกรานน้อยกว่า
การตัดวุ้นตาแบบทันที
ข้อบ่งชี้: ผู้ป่วยที่มีการมองเห็นระดับรับรู้แสง (LP) หรือแย่กว่าเมื่อมาตรวจ
ผล: สัดส่วนที่มองเห็นได้ 20/40 หรือดีกว่าคือ 33% ในกลุ่มตัดวุ้นตา และ 11% ในกลุ่มเจาะดูดและฉีดยา 5)
การตัดวุ้นตาแบบทันทีช่วยกำจัดเชื้อก่อโรคและสารอักเสบภายในวุ้นตา ในญี่ปุ่น สถานพยาบาลหลายแห่งทำการผ่าตัดวุ้นตาตั้งแต่เนิ่นๆ โดยหวังว่าจะพยากรณ์การมองเห็นดีขึ้น
แนวทางการให้ยามาตรฐานแสดงไว้ด้านล่าง
| ยา | ขนาดยาที่ฉีดเข้าแก้วตา |
|---|---|
| แวนโคมัยซิน | 1.0 มก./0.1 มล. |
| เซฟตาซิดิม | 2.25 มก./0.1 มล. |
| แอมโฟเทอริซิน บี | 5-10 ไมโครกรัม/0.1 มล. |
| โวริโคนาโซล | 50-100 ไมโครกรัม/0.1 มล. |
แนวทาง ESCRS (2024) แนะนำดังนี้:8)
การจัดการการติดเชื้อทั่วร่างกายเป็นสิ่งสำคัญที่สุด IDSA แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลา 4–6 สัปดาห์ สำหรับ EE ที่เกิดร่วมกับฝีในตับจาก K. pneumoniae (PLA) 1) การรักษาเฉพาะที่ตา (การฉีดยาปฏิชีวนะเข้าแก้วตาและการตัดแก้วตา) ทำพร้อมกันกับการรักษาทั่วร่างกาย
นอกจากการรักษาเฉพาะที่ทางตาด้วยการผ่าตัดวุ้นตาและการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในวุ้นตาแล้ว การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายสำหรับโรคต้นเหตุ (เช่น ฝีในตับหรือภาวะแบคทีเรียในเลือด) เป็นเวลา 4–6 สัปดาห์ถือเป็นมาตรฐาน 1) การจัดการโรคพื้นเดิม เช่น เบาหวานและภาวะกดภูมิคุ้มกันก็ดำเนินไปพร้อมกัน และการประสานงานกับอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อเป็นสิ่งจำเป็น
ระหว่างการผ่าตัดหรือการบาดเจ็บ แบคทีเรียประจำถิ่นรอบดวงตาเข้าสู่ภายในดวงตาและเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วในช่องวุ้นตาและช่องหน้าม่านตาซึ่งถูกแยกทางภูมิคุ้มกัน เนื่องจากกลไกการป้องกันภายในดวงตาต่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสและอื่นๆ มีน้อย การติดเชื้อจึงเกิดขึ้นได้แม้มีแบคทีเรียเพียงเล็กน้อย
แบคทีเรียที่มีพิษสูงพบได้ค่อนข้างบ่อยหลังการผ่าตัดต้อหินและการผ่าตัดวุ้นตา ซึ่งเชื่อว่าเกิดจาก การทำลายเยื่อบุตาขาว จากการผ่าตัดเหล่านี้ที่เอื้อให้แบคทีเรียประจำถิ่นในช่องปากและแบคทีเรียในสิ่งแวดล้อมเข้าสู่ดวงตา 4)
เชื้อโรคแพร่กระจายทางกระแสเลือดเข้าสู่ดวงตาจากจุดติดเชื้อในอวัยวะอื่น (เช่น ฝีในตับ ปอดบวม เยื่อบุหัวใจอักเสบ) โดยปกติ การติดเชื้อเริ่มจากส่วนหลังของตาผ่านหลอดเลือดจอประสาทตา แล้วลุกลามไปยังยูเวียและวุ้นตา
ปัจจัยความรุนแรงของ hvKP (K. pneumoniae ที่มีความรุนแรงสูง):
ในโรคเบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงทำให้การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งส่งเสริมการบุกรุกของ hvKP เข้าสู่หลอดเลือดจอประสาทตา 3) และการทำงานของนิวโทรฟิลที่ลดลงทำให้การป้องกันการติดเชื้ออ่อนแอลง นี่ถือเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานมีอุบัติการณ์ของ EE ร่วมกับ PLA สูง
Yap และคณะ (2025) ในการศึกษาแบบหลายศูนย์ในตา 610 ตา รายงานว่าเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียที่มีพิษรุนแรง (แบคทีเรียในช่องปาก สเตรปโตค็อกคัส ฯลฯ) เมื่อเทียบกับแบคทีเรียที่มีพิษต่ำ มี OR 4.48 สำหรับการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง (การรับรู้แสงหรือแย่กว่า) และ OR 1.90 สำหรับจอประสาทตาลอกหรือการนำลูกตาออก 4) อัตราการเพาะเชื้อให้ผลบวกคือ 48.5% (296/610 ตา) การค้นพบนี้บ่งชี้ว่าการประมาณเชื้อก่อโรคขณะเข้ารับการตรวจ (โดยพิจารณาจากเทคนิคการผ่าตัด กลไกการบาดเจ็บ และแนวทางทางคลินิก) มีส่วนช่วยในการทำนายพยากรณ์โรค
การศึกษาโดยใช้ IRIS Registry (2025) ในผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบหลังฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา 1044 ราย รายงานว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการมองเห็นครั้งสุดท้ายระหว่างการตัดแก้วตาเร็วและการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าแก้วตาเพียงอย่างเดียว 6) ซึ่งชี้ให้เห็นว่า Tap & Inject อาจหลีกเลี่ยงการรุกรานที่มากเกินไปในกรณีที่มีการมองเห็นดีเมื่อมาตรวจ
Blanch และคณะ (Ophthalmology) ได้ทำการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในตา 8497 ตา โดยเปรียบเทียบการเย็บปิดแผลปฐมภูมิเร็วและช้าในบาดแผลเปิดของลูกตา และศึกษาผลต่ออัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา 7) การเย็บปิดแผลเร็วช่วยป้องกันการเข้าสู่ดวงตาของเชื้อโรค ซึ่งแนะนำให้ทำเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ
Lu และคณะ (2025) รายงานกรณีการติดเชื้อทั่วร่างกายและเยื่อบุตาอักเสบจากสกุล Paenibacillus และแบคทีเรียสายพันธุ์หายากนี้ซึ่งยากต่อการระบุด้วยการเพาะเชื้อถูกระบุโดย mNGS (การหาลำดับรุ่นถัดไปแบบเมตาจีโนมิกส์) 2) mNGS ถือเป็นเทคโนโลยีที่มีแนวโน้มในการหาสาเหตุของเยื่อบุตาอักเสบที่เพาะเชื้อไม่ขึ้น
