เยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผล (post-traumatic endophthalmitis) คือการติดเชื้อรุนแรงที่เกิดจากจุลินทรีย์บุกรุกและเพิ่มจำนวนภายในลูกตา (ช่องหน้าม่านตา แก้วตา จอตา) หลังจากได้รับบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตา อัตราการเกิดร่วมกับบาดแผลทะลุลูกตาอยู่ที่ 1–3% แต่จะสูงขึ้นเมื่อมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) หรือการบาดเจ็บในสภาพแวดล้อมที่ปนเปื้อน
เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือแบคทีเรียแกรมบวกชนิด cocci (เช่น Staphylococcus, Streptococcus) โดยในเด็กมีรายงานว่า Streptococcus พบบ่อยที่สุด 1) Bacillus cereus ซึ่งมาจากดินหรืออินทรียวัตถุผลิตสารพิษนอกเซลล์ (exotoxin) จำนวนมาก ทำลายเนื้อเยื่อตาอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วันหลังติดเชื้อ จึงเป็นอันตรายอย่างยิ่ง เชื้อรา (เช่น Fusarium, Candida) มักทำให้เกิดอาการช้าเป็นวันถึงสัปดาห์ จึงมักถูกมองข้ามหากไม่สงสัย
อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผลในเด็กอยู่ระหว่าง 2.8 ถึง 58% ตามรายงานต่างๆ1) และอาจสูงกว่าในผู้ใหญ่
เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดเกิดจากเชื้อแบคทีเรียประจำถิ่นที่ผิวตาระหว่างการผ่าตัด ในขณะที่เยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผลเกิดจากการปนเปื้อนของเชื้อหลายชนิดจากสิ่งแวดล้อมภายนอก เช่น ผิวหนัง ดิน พืช ในขณะที่ได้รับบาดเจ็บ สเปกตรัมของเชื้อก่อโรคแตกต่างกัน โดยในบาดแผลมักเกี่ยวข้องกับเชื้อที่มีความรุนแรงสูง เช่น Bacillus และแกรมลบแท่ง
อาการของเยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผลจะปรากฏภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วันหลังได้รับบาดเจ็บ การติดเชื้อแบคทีเรียจะเริ่มมีอาการอย่างรวดเร็ว ในขณะที่การติดเชื้อราจะมีอาการช้ากว่า
อาการแสดงแตกต่างกันไปตามระยะและความรุนแรงของการติดเชื้อ ควรประเมินแยกเป็นส่วนหน้าของลูกตา ส่วนหลังของลูกตา และรอบเบ้าตา
อาการทางส่วนหน้าของลูกตา
หนองในช่องหน้าลูกตา (Hypopyon) : เม็ดเลือดขาวสะสมเป็นชั้นๆ ในส่วนล่างของช่องหน้าลูกตา ความสูงตั้งแต่ 1 มม. ขึ้นไปบ่งชี้ถึงภาวะติดเชื้อในลูกตาอย่างรุนแรง1)
การรั่วของไฟบริน : พบไฟบรินสีขาวเป็นร่างแหในช่องหน้าลูกตา1)
อาการบวมน้ำและขุ่นของกระจกตา: กระจกตาขุ่นขาวเนื่องจากการอักเสบลุกลามไปยังเอ็นโดทีเลียม
รอยแผลแดงและมีสารคัดหลั่ง: มีเลือดคั่งและหนองรอบแผลผ่าตัด
อาการทางส่วนหลังของลูกตา
น้ำวุ้นตาขุ่น: ในระยะแรกขุ่นเล็กน้อย แต่จะลุกลามอย่างรวดเร็วเป็นขุ่นขาวถึงเหลืองรุนแรง
มองไม่เห็นจอตา: เมื่อน้ำวุ้นตาขุ่นมากจะไม่สามารถมองเห็นจอตาได้
จอตาตายและลอก: ในรายรุนแรงหรือติดเชื้อ Bacillus จะมีจอตาตายอย่างรวดเร็ว
อาการรอบเบ้าตา
เปลือกตาบวมและแดง: แสดงถึงการอักเสบลุกลามไปยังบริเวณรอบเบ้าตา
ตาโปนและปวดมากขึ้น: บ่งชี้ถึงการลุกลามไปเป็นเซลลูไลติสในเบ้าตา
รีเฟล็กซ์รูม่านตาหายไป: สะท้อนถึงพยาธิสภาพรุนแรงของจอประสาทตา
หนองในช่องหน้าเป็นสัญญาณสำคัญของเยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผล แต่อาจเกิดจากการอักเสบหลังบาดแผลที่ไม่ติดเชื้อ (ยูเวียอักเสบชนิดปราศจากเชื้อ) ได้เช่นกัน จำเป็นต้องพิจารณาร่วมกับการตรวจทางจุลชีววิทยาเพื่อระบุเชื้อก่อโรคและประวัติทางคลินิก
สาเหตุหลักของเยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผลคือการปนเปื้อนของเชื้อโรคในขณะที่ได้รับบาดเจ็บ ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบมีดังนี้
เมื่อจำแนกตามกลไกการบาดเจ็บ การบาดเจ็บแบบทะลุ (penetrating injury) มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงเนื่องจากเชื้อโรคถูกฉีดเข้าไปโดยตรงผ่านทางแผล การบาดเจ็บที่มีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ก็มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน ในทางกลับกัน การบาดเจ็บแบบแตก (rupture injury) มีโอกาสที่เชื้อโรคจากภายนอกจะเข้าไปได้น้อยกว่า จึงมีความเสี่ยงค่อนข้างต่ำ2)
การซ่อมแซมตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบได้อย่างมาก (OR 0.39) 2) แต่ไม่สามารถป้องกันได้ทั้งหมด หลังการซ่อมแซม อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะป้องกันทั่วร่างกายหรือฉีดเข้าแก้วตา การซ่อมแซมตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญไม่เพียงแต่ป้องกันการติดเชื้อ แต่ยังช่วยปกป้องโครงสร้างของลูกตาด้วย
การวินิจฉัยเยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผลทำได้โดยการผสมผสานระหว่างอาการทางคลินิกและการตรวจทางจุลชีววิทยา
การระบุเชื้อก่อโรคเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการตัดสินใจวางแผนการรักษา เก็บตัวอย่างจากการเจาะน้ำในช่องหน้าม่านตา การตัดชิ้นเนื้อน้ำวุ้นตา หรือการเพาะเชื้อจากแผล
การแยกโรคจากการอักเสบที่ไม่ติดเชื้อหลังการบาดเจ็บ (เยื่อบุตาอักเสบชนิดปลอดเชื้อ, sympathetic ophthalmia) เป็นสิ่งสำคัญ ในการอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ อุณหภูมิร่างกายและจำนวนเม็ดเลือดขาวมักปกติ และการดำเนินของอาการอักเสบค่อนข้างช้า การสะสมของโลหะจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (siderosis, chalcosis) ก็เป็นโรคที่ต้องแยกออกด้วย
การรักษาเยื่อบุตาอักเสบจากบาดแผลจะเลือกตามความรุนแรงของเยื่อบุตาอักเสบและการคาดเดาชนิดของเชื้อก่อโรค แนะนำให้รักษาเป็นขั้นตอนตามระยะของโรค (ระยะอักเสบในช่องหน้าม่านตา → ระยะหนองในช่องหน้าม่านตา → ระยะขุ่นในวุ้นตา)
ช่องทางการให้ยาต้านจุลชีพมีทั้งเฉพาะที่ (ฉีดเข้าวุ้นตาและหยอดตา) และทั่วร่างกาย (ทางหลอดเลือดดำและรับประทาน)
เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด โดยให้ยาโดยตรงเข้าสู่ลูกตาเพื่อให้ได้ความเข้มข้นสูง ปริมาณยามาตรฐานแสดงไว้ด้านล่าง
| ยา | ขนาดที่ให้ (ครั้งเดียว) | เชื้อก่อโรคที่ครอบคลุม |
|---|---|---|
| vancomycin | 1 มก./0.1 มล. | แบคทีเรียแกรมบวก |
| ceftazidime | 2.25 มก./0.1 มล. | แบคทีเรียแกรมลบ |
| voriconazole | 0.1 มก./0.1 มล. | เชื้อรา (เมื่อสงสัย) |
การฉีด vancomycin 1 มก. ร่วมกับ ceftazidime 2.25 มก. เข้าแก้วตาเป็นสูตรมาตรฐานที่ครอบคลุมทั้งแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ1) หลังจากทราบผลเพาะเชื้อแล้ว ให้ปรับยาต้านจุลชีพตามเชื้อก่อโรค
ในรายงานผู้ป่วย เด็กชายอายุ 11 ปี เกิดเยื่อบุตาอักเสบหลังถูกเข็มเย็บผ้าทะลุตา ได้รับการฉีด vancomycin 1 มก. + ceftazidime 2.25 มก. + voriconazole 0.1 มก. เข้าแก้วตา ผลเพาะเชื้อพบ Moraxella หลังจากเปลี่ยนเป็น ceftazidime + dexamethasone ภายใน 2 สัปดาห์การมองเห็นดีขึ้นเป็น 20/25 และภายใน 1 เดือนฟื้นเป็น 20/201)
เป็นการผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการกำจัดแหล่งติดเชื้อโดยตรงโดยการนำน้ำวุ้นตาออก ขณะทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาจะมีการเก็บตัวอย่างน้ำวุ้นตาเพื่อส่งเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยา ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมีดังนี้
IOFB เป็นแหล่งติดเชื้อและพิษต่อเนื่อง (metal deposition) ดังนั้นจึงต้องนำออกโดยด่วน
| ระยะของโรค | อาการสำคัญ | การรักษาหลัก |
|---|---|---|
| ระยะอักเสบในช่องหน้าม่านตา | ไฟบริน ขุ่นเล็กน้อย | ยาหยอดตา + ยาปฏิชีวนะทั้งตัว |
| ระยะที่มีหนองในช่องหน้าตา | เกิด hypopyon | IVI + ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย |
| ระยะขุ่นของน้ำวุ้นตา | มองไม่เห็นจอประสาทตาชัด | การผ่าตัดน้ำวุ้นตา + IVI |
สิ่งแปลกปลอมในลูกตาที่เป็นโลหะหรือสารอินทรีย์ไม่เพียงแต่เป็นแหล่งของการติดเชื้อ แต่ยังทำให้เกิด metal deposition (siderosis, chalcosis) ดังนั้นโดยหลักการแล้วแนะนำให้นำออกโดยด่วน สำหรับวัสดุที่มีความเข้ากันได้ทางชีวภาพสูง เช่น แก้ว อาจประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดเป็นรายกรณีเพื่อกำหนดแนวทาง
Endophthalmitis จากการบาดเจ็บเกิดจากการที่จุลินทรีย์เข้าสู่ลูกตาผ่านทางแผลที่เกิดจากการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตา
การซ่อมแซมปฐมภูมิ (primary repair) เป็นการสร้างสิ่งกีดขวางทางกายวิภาคต่อการติดเชื้อขึ้นใหม่ 2) ยิ่งการซ่อมแซมล่าช้าเท่าใด จุลินทรีย์ก็จะมีเวลาเพิ่มจำนวนมากขึ้น และการติดเชื้อก็จะเกิดขึ้นได้ง่ายขึ้น ปริมาณเชื้อที่ได้รับขึ้นอยู่กับกลไกการบาดเจ็บ การบาดเจ็บแบบทะลุหรือการบาดเจ็บจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) จะเกิดการรับเชื้อโดยตรงผ่านทางแผล ในขณะที่การบาดเจ็บแบบแตก (eyeball rupture จาก blunt trauma) มีโอกาสรับเชื้อจากภายนอกน้อยกว่า 2)
ในเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย สารสื่อกลางการอักเสบ (ไซโตไคน์ โปรตีเอส) และสารพิษนอกเซลล์จะทำงานร่วมกันเพื่อทำลายเนื้อเยื่อภายในลูกตา เลซิทิเนส (phospholipase C) และเนโครทอกซินที่ผลิตโดย Bacillus cereus สามารถทำลายจอประสาทตาและวุ้นตาได้อย่างรุนแรงภายในไม่กี่ชั่วโมง
ในเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา เส้นใยเชื้อราจะบุกรุกเนื้อเยื่อ และเนื่องจากมาโครฟาจไม่สามารถกินเชื้อราได้ง่าย จึงเกิดการอักเสบแบบแกรนูโลมาที่เรื้อรัง
แบคทีเรียในสกุล Moraxella เป็นเชื้อที่เพาะเลี้ยงยาก และอาจตรวจไม่พบในอาหารเลี้ยงเชื้อทั่วไป 1) มีรายงานการแยกเชื้อนี้จากเยื่อบุตาอักเสบหลังการบาดเจ็บจากเข็มเย็บผ้าในเด็ก และมีสายพันธุ์ที่ดื้อต่อ vancomycin ดังนั้นการเปลี่ยนยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อจึงมีความสำคัญ 1)
การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของ Sheridan และคณะ (2025) จาก 6,469 ตา แสดงให้เห็นว่าการซ่อมแซมลูกตาครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียได้อย่างมีนัยสำคัญตามคำแนะนำ GRADE (OR 0.39, P=0.01) 2) อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในผลลัพธ์ด้านการมองเห็น 2)
Sheridan C และคณะ (Ophthalmology 2025) ยืนยันประโยชน์ของการซ่อมแซมในระยะแรกสำหรับทั้งการบาดเจ็บแบบทะลุและการบาดเจ็บจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตา แต่ชี้ให้เห็นว่าการดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเป็นเรื่องยากในทางจริยธรรม และคำแนะนำนี้ขึ้นอยู่กับหลักฐานจากการศึกษาเชิงสังเกต 2)
รายงานเกี่ยวกับเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียในเด็กที่เกิดจากบาดแผลซึ่งมี Moraxella เป็นเชื้อก่อโรคนั้นมีน้อย Awasthi และคณะ (2021) รายงานกรณีเด็กชายอายุ 11 ปีหลังได้รับบาดเจ็บจากเข็มเย็บผ้า 1) ในเด็ก Streptococcus เป็นเชื้อที่พบบ่อยที่สุด ขณะที่เยื่อบุตาอักเสบจาก Moraxella ยังคงอยู่ในระดับรายงานผู้ป่วยในระดับนานาชาติเท่านั้น การทำความเข้าใจสเปกตรัมของเชื้อก่อโรคเฉพาะในเด็กและการกำหนดแนวทางการรักษาที่เหมาะสมเป็นความท้าทายในอนาคต 1)
