اندوفتالمیت تروماتیک (post-traumatic endophthalmitis) یک عفونت شدید است که در اثر نفوذ و تکثیر میکروارگانیسمها به داخل چشم (اتاق قدامی، زجاجیه، شبکیه) به دنبال آسیب باز کره چشم ایجاد میشود. میزان بروز آن در آسیبهای نافذ چشم ۱ تا ۳٪ گزارش شده است، اما در حضور جسم خارجی داخل چشمی (intraocular foreign body; IOFB) یا آسیب در محیط آلوده، فراوانی افزایش مییابد.
شایعترین عوامل بیماریزا کوکسیهای گرممثبت (مانند استافیلوکوک، استرپتوکوک) هستند و در کودکان استرپتوکوک شایعترین گزارش شده است1). باسیلوس سرئوس (Bacillus cereus) که از خاک یا مواد آلی منشأ میگیرد، با تولید مقادیر زیادی اگزوتوکسین (exotoxin) باعث تخریب سریع بافت چشم در عرض چند ساعت تا چند روز میشود و به ویژه خطرناک است. قارچها (مانند فوزاریوم، کاندیدا) با شروع تأخیری (روز تا هفته) ظاهر میشوند و در صورت عدم شک به آنها، نادیده گرفته میشوند.
میزان بروز اندوفتالمیت تروماتیک در کودکان بین ۲٫۸ تا ۵۸٪ در گزارشهای مختلف متغیر است1) و احتمال دارد که نسبت به بزرگسالان بیشتر باشد.
اندوفتالمیت پس از جراحی در اثر ورود باکتریهای معمول سطح چشم در حین عمل ایجاد میشود، در حالی که اندوفتالمیت تروماتیک در زمان آسیب، با تلقیح باکتریهای متنوع از محیط خارجی مانند پوست، خاک و گیاهان ایجاد میشود. طیف پاتوژنها متفاوت است و در نوع تروماتیک، باکتریهای قوی مانند باسیلوس و باسیلهای گرم منفی بیشتر دخیل هستند.
علائم اندوفتالمیت تروماتیک چند ساعت تا چند روز پس از آسیب ظاهر میشود. در عفونت باکتریایی، شروع سریع است و عفونت قارچی تمایل به شروع دیررس دارد.
یافتهها بسته به مرحله بیماری و شدت عفونت متفاوت است. به سه بخش بخش قدامی، بخش خلفی و اطراف کره چشم تقسیم میشود.
یافتههای بخش قدامی
هیپوپیون (Hypopyon): تجمع لایهای گلبولهای سفید در قسمت تحتانی اتاق قدامی. ارتفاع بیش از 1 میلیمتر به شدت نشاندهنده اندوفتالمیت عفونی است1).
ترشح فیبرین: مشاهده فیبرین سفید شبکهای در اتاق قدامی1).
ادم و کدورت قرنیه: کدر شدن قرنیه به دلیل گسترش التهاب به اندوتلیوم.
قرمزی و ترشح از زخم: پرخونی و ترشح چرکی در اطراف زخم جراحی.
یافتههای بخش خلفی
کدورت زجاجیه: در مراحل اولیه کدورت خفیف است، اما به سرعت به کدورت شدید سفید تا زرد پیشرفت میکند.
عدم شفافیت فوندوس: هنگامی که کدورت زجاجیه شدید میشود، فوندوس قابل مشاهده نیست.
نکروز و جداشدگی شبکیه: در موارد شدید یا عفونت باسیلوس، نکروز سریع شبکیه رخ میدهد.
یافتههای اطراف چشم
ادم و قرمزی پلک: نشاندهنده گسترش التهاب به اطراف چشم است.
برجستگی چشم و تشدید درد: نشاندهنده پیشرفت به سلولیت اربیت است.
از بین رفتن رفلکس مردمک: منعکسکننده ضایعه شدید فوندوس است.
هیپوپیون یک یافته مهم در اندوفتالمیت تروماتیک است، اما میتواند در التهاب پس از تروما (یووئیت استریل) غیرعفونی نیز رخ دهد. برای تشخیص، باید آزمایشهای میکروبیولوژیک برای شناسایی عامل بیماریزا و سیر بالینی را در نظر گرفت.
علت اصلی اندوفتالمیت تروماتیک تلقیح میکروارگانیسمها در زمان آسیب است. عوامل خطر زیر شناخته شدهاند:
بر اساس مکانیسم آسیب، در آسیب نافذ (penetrating injury) به دلیل تلقیح مستقیم باکتری از طریق زخم، خطر عفونت بالا است. آسیب همراه با جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) نیز پرخطر است. در مقابل، در آسیب پارگی (rupture injury) فرصت تلقیح باکتری از خارج کمتر بوده و خطر نسبی پایینتر است2).
ترمیم زودهنگام خطر عفونت داخل چشمی را به میزان قابل توجهی کاهش میدهد (OR 0.39)2)، اما کاملاً از آن جلوگیری نمیکند. پس از ترمیم، ممکن است تجویز سیستمیک آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه یا تزریق داخل زجاجیهای در نظر گرفته شود. ترمیم زودهنگام نه تنها برای پیشگیری از عفونت، بلکه برای حفاظت ساختاری کره چشم نیز مهم است.
تشخیص اندوفتالمیت تروماتیک با ترکیبی از یافتههای بالینی و آزمایشهای میکروبیولوژیک انجام میشود.
شناسایی عامل عفونت برای تعیین برنامه درمانی ضروری است. نمونهها از طریق آسپیراسیون مایع اتاق قدامی، بیوپسی زجاجیه و کشت زخم جمعآوری میشوند.
تشخیص افتراقی از التهاب غیرعفونی پس از تروما (اندوفتالمیت آسپتیک و افتالمی سمپاتیک) مهم است. در التهاب غیرعفونی، دمای بدن و تعداد گلبولهای سفید معمولاً طبیعی است و پیشرفت التهاب نسبتاً آهسته است. همچنین رسوب فلزات ناشی از جسم خارجی داخل چشمی (سیدروز، کالکوز) باید در نظر گرفته شود.
درمان اندوفتالمیت تروماتیک بر اساس شدت اندوفتالمیت و عامل بیماریزای احتمالی انتخاب میشود. درمان مرحلهای بر اساس مرحله بیماری (مرحله التهاب اتاق قدامی → مرحله آمپیم اتاق قدامی → مرحله کدورت زجاجیه) توصیه میشود.
راههای تجویز آنتیبیوتیک شامل موضعی (داخل زجاجیه و قطره چشمی) و سیستمیک (وریدی و خوراکی) است.
این مهمترین روش درمانی است که با تجویز مستقیم داخل چشمی به غلظت بالایی دست مییابد. دوزهای استاندارد در زیر آورده شده است.
| دارو | دوز (تک نوبت) | باکتری هدف |
|---|---|---|
| وانکومایسین | 1 میلیگرم/0.1 میلیلیتر | باکتریهای گرممثبت |
| سفتازیدیم | 2.25 میلیگرم/0.1 میلیلیتر | باکتریهای گرممنفی |
| وریکونازول | 0.1 میلیگرم/0.1 میلیلیتر | قارچ (در صورت شک) |
تزریق همزمان داخل زجاجیهای vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg ترکیب استانداردی است که هر دو باکتری گرممثبت و گرممنفی را پوشش میدهد1). پس از مشخص شدن نتیجه کشت، آنتیبیوتیک بر اساس عامل بیماریزا تغییر میکند.
در یک گزارش، در اندوفتالمیت پس از ترومای نافذ با سوزن در پسر ۱۱ ساله، تزریق داخل زجاجیهای vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg + voriconazole 0.1 mg انجام شد و کشت Moraxella را نشان داد. پس از تغییر به ceftazidime + dexamethasone، بینایی در ۲ هفته به 20/25 و در ۱ ماه به 20/20 بهبود یافت1).
ویترکتومی مؤثرترین درمان جراحی برای حذف مستقیم منبع عفونت با برداشتن زجاجیه است. در حین ویترکتومی، بیوپسی زجاجیه انجام شده و برای کشت و تست حساسیت دارویی ارسال میشود. این روش در موارد زیر اندیکاسیون دارد.
IOFB به دلیل ایجاد منبع عفونت مداوم و اثرات سمی (متالوزیس)، برداشتن فوری آن اصل است.
| مرحله بیماری | یافته اصلی | درمان اصلی |
|---|---|---|
| مرحله التهاب اتاق قدامی | فیبرین، کدورت خفیف | قطره چشمی + آنتیبیوتیک سیستمیک |
| مرحله آمپیم اتاق قدامی | تشکیل هیپوپیون | IVI + آنتیبیوتیک سیستمیک |
| مرحله کدورت زجاجیه | عدم دید خوب فوندوس | ویترکتومی + IVI |
اجسام خارجی داخل چشمی فلزی یا آلی نه تنها منبع عفونت هستند، بلکه باعث متالوز (سیدروز، کالکوز) میشوند، بنابراین در اصل برداشتن فوری آنها توصیه میشود. برای مواد با زیستسازگاری بالا مانند شیشه، ممکن است خطر و فایده جراحی به صورت جداگانه ارزیابی و تصمیمگیری شود.
اندوفتالمیت تروماتیک در اثر تلقیح میکروارگانیسمها به داخل چشم از طریق زخم ناشی از آسیب باز کره چشم ایجاد میشود.
ترمیم اولیه (primary repair) عملی است که سد آناتومیکی در برابر عفونت را بازسازی میکند 2)؛ هرچه ترمیم بیشتر به تأخیر بیفتد، زمان تکثیر میکروارگانیسمها طولانیتر شده و عفونت به راحتی تثبیت میشود. مقدار تلقیح بسته به مکانیسم آسیب متفاوت است. در آسیبهای نافذ و آسیبهای IOFB، تلقیح مستقیم باکتری از طریق زخم رخ میدهد، در حالی که در آسیبهای پارگی (پارگی کره چشم ناشی از ترومای بلانت) فرصت تلقیح از خارج کمتر است 2).
در اندوفتالمیت باکتریایی، واسطههای التهابی (سیتوکینها، پروتئازها) و اگزوتوکسینهای باکتریایی به طور هماهنگ بافتهای داخل چشم را تخریب میکنند. لسیتیناز (فسفولیپاز C) و نکروتوکسین تولید شده توسط Bacillus cereus در عرض چند ساعت شبکیه و زجاجیه را به طور مخربی تخریب میکنند.
در اندوفتالمیت قارچی، هیفها به بافت نفوذ میکنند و به دلیل دشواری فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها، التهاب گرانولوماتوز مزمن ادامه مییابد.
باکتریهای جنس Moraxella به سختی کشت میشوند و ممکن است در محیطهای معمولی شناسایی نشوند1). مواردی از جداسازی آنها از اندوفتالمیت پس از آسیب سوزن بخیه در کودکان گزارش شده است و سویههای مقاوم به وانکومایسین وجود دارند، بنابراین تغییر آنتیبیوتیک بر اساس نتایج کشت مهم است1).
مرور سیستماتیک و متاآنالیز ۶۴۶۹ چشم توسط Sheridan و همکاران (۲۰۲۵) نشان داد که ترمیم اولیه چشم در عرض ۲۴ ساعت خطر ابتلا به اندوفتالمیت را به طور قابل توجهی کاهش میدهد (OR 0.39، P=0.01)2). با این حال، از نظر پیامد بینایی تفاوت معنیداری مشاهده نشد2).
Sheridan C و همکاران (Ophthalmology 2025) مزیت ترمیم زودهنگام را در هر دو نوع آسیب نافذ و آسیب IOFB تأیید کردند، اما اشاره کردند که انجام RCT از نظر اخلاقی دشوار است و این توصیه بر اساس شواهد مطالعات مشاهدهای است2).
گزارشهای اندوفتالمیت تروماتیک کودکان ناشی از Moraxella نادر است. Awasthi و همکاران (۲۰۲۱) موردی از یک پسر ۱۱ ساله پس از آسیب سوزن خیاطی را گزارش کردند1). در حالی که استرپتوکوک شایعترین عامل در کودکان است، اندوفتالمیت ناشی از Moraxella در سطح بینالمللی فقط در حد گزارش موردی باقی مانده است. شناسایی طیف عوامل بیماریزای خاص کودکان و ایجاد پروتکل درمانی بهینه از چالشهای آینده است1).
