L’endophtalmie traumatique (post-traumatic endophthalmitis) est une infection grave qui survient lorsque des micro-organismes pénètrent et prolifèrent dans l’œil (chambre antérieure, vitré, rétine) à la suite d’une plaie oculaire ouverte. L’incidence associée aux traumatismes oculaires pénétrants est de 1 à 3 %, mais elle augmente en présence d’un corps étranger intraoculaire (CEIO) ou en cas de blessure dans un environnement contaminé.
Les bactéries à Gram positif (Staphylococcus, Streptococcus, etc.) sont les plus fréquentes, et chez l’enfant, Streptococcus serait le plus courant selon les rapports1). Bacillus cereus, d’origine tellurique ou organique, produit de grandes quantités d’exotoxines et détruit rapidement les tissus oculaires en quelques heures à quelques jours après l’infection, ce qui le rend particulièrement dangereux. Les champignons (Fusarium, Candida, etc.) ont une apparition retardée de plusieurs jours à semaines, ce qui les rend faciles à négliger si l’on n’y pense pas.
L’incidence de l’endophtalmie traumatique chez l’enfant varie de 2,8 à 58 % selon les rapports1), et il a été suggéré qu’elle pourrait être plus élevée que chez l’adulte.
QEn quoi l'endophtalmie traumatique diffère-t-elle de l'endophtalmie postopératoire ?
A
L’endophtalmie post-traumatique survient lorsque des bactéries de l’environnement externe (peau, sol, plantes) sont inoculées lors de la blessure, contrairement à l’endophtalmie postopératoire causée par des bactéries de la surface oculaire. Le spectre des agents pathogènes diffère : dans les cas traumatiques, des bactéries très virulentes comme Bacillus et les bacilles à Gram négatif sont souvent impliquées.
Les symptômes de l’endophtalmie post-traumatique apparaissent quelques heures à quelques jours après la blessure. L’infection bactérienne a un début rapide, tandis que l’infection fongique tend à se manifester plus tardivement.
Douleur oculaire : s’aggrave avec la progression de l’inflammation. Une douleur nettement plus intense que celle de la blessure initiale suggère l’apparition de l’infection.
Baisse de l’acuité visuelle : baisse rapide et sévère de la vision, souvent jusqu’à la perception manuelle (HM) ou moins1).
Photopsie : sensation d’éclairs lumineux due à l’inflammation ou à la stimulation rétinienne.
Hyperhémie : hyperhémie ciliaire et conjonctivale marquée.
Sécrétion oculaire et larmoiement : peuvent apparaître secondairement.
Les signes varient selon le stade et la sévérité de l’infection. Ils sont évalués en segments antérieur, postérieur et périorbitaire.
Signes du segment antérieur
Hypopyon : accumulation de globules blancs en couche dans la partie inférieure de la chambre antérieure. Une hauteur de 1 mm ou plus suggère fortement une endophtalmie infectieuse1).
Exsudat de fibrine : présence de fibrine blanche réticulée dans la chambre antérieure1).
Œdème et opacité cornéens : L’inflammation s’étendant à l’endothélium provoque une opacification de la cornée.
Rougeur et exsudat de la plaie : on observe une hyperémie et un exsudat purulent autour de la plaie de réparation.
Observations du segment postérieur
Opacité du vitré : initialement légère, elle progresse rapidement vers une opacité blanche à jaune sévère.
Mauvaise visualisation du fond d’œil : lorsque l’opacité du vitré est sévère, le fond d’œil n’est plus observable.
Nécrose et décollement de la rétine : dans les cas graves ou en cas d’infection à Bacillus, une nécrose rétinienne rapide se produit.
Signes périorbitaires
Œdème et rougeur palpébraux : indiquent une extension de l’inflammation à la région périorbitaire.
Exophtalmie et aggravation de la douleur : suggèrent une progression vers une cellulite orbitaire.
Abolition du réflexe pupillaire : reflète une atteinte sévère du fond d’œil.
QSi un hypopyon est présent, peut-on diagnostiquer une endophtalmie traumatique ?
A
L’hypopyon est un signe important d’endophtalmie traumatique, mais il peut également survenir dans une inflammation post-traumatique non infectieuse (uvéite aseptique). Il est nécessaire de combiner les examens microbiologiques pour identifier l’agent pathogène et l’évolution clinique pour le diagnostic.
La principale cause de l’endophtalmie traumatique est l’inoculation microbienne lors de la blessure. Les facteurs de risque suivants sont connus.
Retard de réparation primaire : Lorsque la réparation du globe oculaire est effectuée plus de 24 heures après la blessure, le risque d’endophtalmie augmente d’environ 2,6 fois (inverse de l’OR 0,39) par rapport à une réparation dans les 24 heures. Dans une méta-analyse de 6 469 yeux, le taux d’endophtalmie était de 11 % dans le groupe réparé dans les 24 heures contre 28 % dans le groupe réparé après 24 heures (OR 0,39, P=0,01)2).
Présence d’un corps étranger intraoculaire (CEIO) : La rétention d’un corps étranger dans l’œil constitue une source d’infection et entraîne une inoculation bactérienne persistante1).
Blessures dans le sol, les plantes ou l’environnement agricole : Risque élevé de contamination par Bacillus ou champignons.
Rupture du cristallin : Élargit la voie d’infection intraoculaire1).
Enfants et jeunes adultes : Incidence potentiellement plus élevée que chez les adultes1).
Selon le mécanisme de la blessure, les plaies pénétrantes présentent un risque élevé d’infection car les bactéries sont inoculées directement par l’ouverture. Les blessures avec corps étranger intraoculaire sont également à haut risque. En revanche, les blessures par rupture offrent moins d’opportunités d’inoculation externe et sont donc relativement moins risquées2).
QPeut-on prévenir l'endophtalmie si la réparation est effectuée dans les 24 heures ?
A
La réparation précoce réduit considérablement le risque d’endophtalmie (OR 0,39) 2), mais ne l’élimine pas complètement. Après la réparation, l’administration systémique d’antibiotiques prophylactiques ou des injections intravitréennes peuvent être envisagées. La réparation précoce est importante non seulement pour prévenir l’infection, mais aussi pour protéger la structure du globe oculaire.
Échographie en mode B : indispensable en cas d’opacité vitréenne sévère empêchant une bonne visualisation du fond d’œil. Utile pour détecter les échos hyperéchogènes intravitréens (snowball opacity), le décollement de rétine et localiser un corps étranger intraoculaire (IOFB).
TDM en coupes fines (Cône Beam CT) : la meilleure méthode pour détecter et localiser les corps étrangers intraoculaires métalliques. Les corps étrangers végétaux ou en bois, radiotransparents, sont facilement manqués ; l’IRM et l’échographie sont utilisées en complément.
L’identification de l’agent pathogène est essentielle pour déterminer la stratégie thérapeutique. Les échantillons sont prélevés par ponction de la chambre antérieure, biopsie du vitré ou culture de la plaie.
Culture et antibiogramme : Gold standard. Cependant, Moraxella peut être difficile à cultiver sur milieux ordinaires1) ; un résultat négatif n’exclut pas l’infection.
Coloration de Gram et coloration de Giemsa : Utiles pour une estimation rapide de l’espèce bactérienne.
PCR : Utilisée en complément pour identifier l’agent pathogène en cas de culture négative.
Culture fongique : En cas d’apparition tardive (plus d’une semaine après la blessure), ajouter une culture sur milieu fongique.
Il est important de distinguer l’inflammation non infectieuse post-traumatique (endophtalmie aseptique, ophtalmie sympathique). Dans l’inflammation non infectieuse, la température corporelle et le nombre de leucocytes sont souvent normaux, et la progression de l’inflammation est relativement lente. Les dépôts métalliques dus aux corps étrangers intraoculaires (sidérose, chalcosse) sont également à considérer dans le diagnostic différentiel.
Le traitement de l’endophtalmie traumatique est choisi en fonction de la sévérité de l’endophtalmie et de l’agent pathogène suspecté. Un traitement par étapes selon le stade (stade d’inflammation de la chambre antérieure → stade d’hypopyon → stade d’opacité du vitré) est recommandé.
C’est le traitement le plus important car il permet d’atteindre des concentrations élevées par administration directe dans l’œil. Les doses standard sont indiquées ci-dessous.
Médicament
Dose (par injection)
Bactéries cibles
vancomycine
1 mg/0,1 mL
Bactéries Gram-positives
ceftazidime
2,25 mg/0,1 mL
bactéries Gram négatif
voriconazole
0,1 mg/0,1 mL
champignons (en cas de suspicion)
L’injection intravitréenne simultanée de vancomycine 1 mg + ceftazidime 2,25 mg est la combinaison standard couvrant à la fois les bactéries Gram-positives et Gram-négatives1). Après obtention des résultats de culture, l’antibiotique est adapté à l’agent pathogène.
Dans un cas rapporté, un garçon de 11 ans présentant une endophtalmie post-traumatique par piqûre d’aiguille a reçu une injection intravitréenne de vancomycine 1 mg + ceftazidime 2,25 mg + voriconazole 0,1 mg. La culture a révélé Moraxella, et après changement pour ceftazidime + dexaméthasone, la vision s’est améliorée à 20/25 à 2 semaines et à 20/20 à 1 mois1).
La vitrectomie est le traitement chirurgical le plus efficace pour éliminer directement la source d’infection en retirant le vitré. Lors de la vitrectomie, une biopsie du vitré est réalisée pour culture et test de sensibilité aux antibiotiques. Elle est indiquée dans les cas suivants.
Opacité vitréenne sévère empêchant la visualisation du fond d’œil
Amélioration insuffisante avec les antibiotiques seuls
QFaut-il toujours retirer immédiatement un corps étranger intraoculaire ?
A
Les corps étrangers intraoculaires métalliques ou organiques sont non seulement une source d’infection, mais peuvent également provoquer une sidérose ou une chalcose, donc leur ablation en urgence est généralement recommandée. Pour les matériaux biocompatibles comme le verre, la décision peut être prise après évaluation individuelle des risques et bénéfices chirurgicaux.
La réparation primaire vise à reconstruire la barrière anatomique contre l’infection 2). Plus la réparation est retardée, plus les micro-organismes ont le temps de proliférer, facilitant l’établissement de l’infection. La quantité d’inoculum varie selon le mécanisme de la lésion. Les plaies pénétrantes et les corps étrangers intraoculaires permettent une inoculation directe par la plaie, tandis que les ruptures oculaires (dues à un traumatisme contondant) offrent moins d’opportunités d’inoculation externe 2).
Destruction tissulaire par les bactéries et champignons
Dans l’endophtalmie bactérienne, les médiateurs inflammatoires (cytokines, protéases) et les exotoxines bactériennes détruisent en synergie les tissus intraoculaires. La lécithinase (phospholipase C) et la nécrotoxine produites par Bacillus cereus détruisent de manière catastrophique la rétine et le vitré en quelques heures.
Dans l’endophtalmie fongique, les hyphes envahissent les tissus et, étant difficiles à phagocyter par les macrophages, une inflammation granulomateuse chronique persiste.
Les bactéries du genre Moraxella sont difficiles à cultiver et peuvent ne pas être détectées sur les milieux de culture standard1). Des cas ont été rapportés après une endophtalmie post-traumatique par aiguille de suture chez l’enfant, et certaines souches présentent une résistance à la vancomycine, d’où l’importance d’adapter l’antibiothérapie en fonction des résultats de culture1).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Une revue systématique et une méta-analyse de 6 469 yeux par Sheridan et al. (2025) ont montré, selon la recommandation GRADE, que la réparation oculaire primaire dans les 24 heures réduit significativement le risque d’endophtalmie (OR 0,39, P=0,01)2). Cependant, aucune différence significative n’a été observée pour les résultats visuels2).
Sheridan C et al. (Ophthalmology 2025) ont confirmé le bénéfice d’une réparation précoce pour les lésions perforantes et les corps étrangers intraoculaires, mais soulignent que la réalisation d’un essai randomisé contrôlé est éthiquement difficile et que cette recommandation repose sur des preuves issues d’études observationnelles2).
Les rapports d’endophtalmie traumatique pédiatrique à Moraxella sont rares. Awasthi et al. (2021) ont rapporté le cas d’un garçon de 11 ans après une blessure par aiguille à coudre 1). Bien que le streptocoque soit le plus fréquent chez l’enfant, l’endophtalmie à Moraxella reste au niveau de rapports de cas à l’international. L’élucidation du spectre des agents pathogènes spécifiques à l’enfant et l’établissement de protocoles de traitement optimaux sont des défis futurs 1).
Awasthi U, Vanathi M, Garg P, et al. Post-traumatic endophthalmitis due to Moraxella species in a child: a case report. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc01.
Sheridan C, Storey P, Bhatt A, et al. Timing of primary repair of open globe injuries and the risk of endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):429-438.
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