Viêm màng bồ đào do dị ứng thủy tinh thể (Phacoanaphylactic Uveitis)

Viêm nội nhãn do dị ứng thể thủy tinh là viêm màng bồ đào trước u hạt kéo dài do dị ứng type III (phức hợp miễn dịch) với protein thể thủy tinh.
Bệnh thường khởi phát sau 1-14 ngày kể từ khi vỡ bao thể thủy tinh do chấn thương, phẫu thuật hoặc đục thủy tinh thể quá chín.
Tủa mỡ lợn trên mặt sau giác mạc (tủa mỡ lợn) là đặc trưng, là điểm phân biệt quan trọng với viêm màng bồ đào do tiêu thể thủy tinh.
Bệnh xảy ra một bên mắt, không có khác biệt về giới tính, chủng tộc hay liên quan HLA.
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán lâm sàng dựa trên bệnh sử và dấu hiệu viêm màng bồ đào trước u hạt.
Loại bỏ thành phần thể thủy tinh bằng phẫu thuật là điều trị triệt để, nếu lượng tồn dư ít có thể kiểm soát bằng corticosteroid tại chỗ.
Cần chú ý đến biến chứng glôcôm thứ phát (glôcôm do dị ứng thể thủy tinh).

1. Viêm nội nhãn do quá mẫn thể thủy tinh là gì

Viêm nội nhãn do quá mẫn thể thủy tinh (Phacoanaphylactic Uveitis; phacoanaphylactic endophthalmitis) là viêm màng bồ đào trước dạng u hạt kéo dài do dị ứng type III (phức hợp miễn dịch) với protein thể thủy tinh. Bệnh khởi phát sau tổn thương bao thể thủy tinh do chấn thương hoặc phẫu thuật, vỡ bao tự nhiên của đục thủy tinh thể quá chín, hoặc phản ứng miễn dịch với protein thể thủy tinh thoát ra từ thể thủy tinh bị lệch vào dịch kính. Thường khởi phát 1-14 ngày sau phẫu thuật hoặc chấn thương.

Trong y văn tiếng Anh, bệnh còn được gọi là “Phacoanaphylactic Endophthalmitis”, “Phacoanaphylaxis” hoặc “Lens-induced Granulomatous Uveitis”. Đây là một thể của viêm nội nhãn do thể thủy tinh (lens-induced uveitis; LIU)¹⁾.

Viêm có thể kéo dài sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Theo dữ liệu từ Cơ quan đăng ký IRIS Hoa Kỳ (7.513.604 ca), tỷ lệ viêm màng bồ đào kéo dài sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là 1,68%³⁾.

Vị trí của bệnh này trong viêm nội nhãn do thể thủy tinh

Viêm nội nhãn do thể thủy tinh (LIU) được phân loại thành 3 thể sau:

Viêm màng bồ đào do quá mẫn thể thủy tinh (bệnh này): Dị ứng type III (phức hợp miễn dịch). Viêm màng bồ đào trước dạng u hạt nặng. Đặc trưng bởi kết tủa dạng mỡ lợn. Có thể biến chứng glôcôm thứ phát.
Viêm màng bồ đào do tan chảy thể thủy tinh: Chủ yếu do tắc nghẽn vật lý bởi đại thực bào. Dấu hiệu viêm tương đối nhẹ. Không u hạt đến u hạt yếu.
Viêm do chất thể thủy tinh còn sót: Viêm cấp tính do chất vỏ còn sót sau phẫu thuật.

Bệnh này khác biệt cơ bản về cơ chế miễn dịch và bệnh lý so với viêm màng bồ đào do tan chảy thể thủy tinh. Đặc trưng là viêm u hạt mạnh do dị ứng type III (phức hợp miễn dịch), và sự hiện diện hay không của KP dạng mỡ lợn là điểm phân biệt quan trọng.

Dịch tễ học

Khởi phát một mắt ⁴⁾
Không khác biệt về giới tính, chủng tộc, không liên quan HLA ⁴⁾
Nếu do tan chảy tự nhiên, thường gặp ở người cao tuổi ⁴⁾
Bối cảnh khởi phát: 1-14 ngày sau tổn thương thể thủy tinh do chấn thương/phẫu thuật, vỡ bao tự nhiên của đục thủy tinh thể quá chín, thể thủy tinh trật vào dịch kính

Q Viêm nội nhãn dị ứng thể thủy tinh và viêm màng bồ đào tan chảy thể thủy tinh khác nhau như thế nào?

Cơ chế miễn dịch khác nhau cơ bản. Viêm nội nhãn dị ứng thể thủy tinh là viêm u hạt mạnh do dị ứng type III (phức hợp miễn dịch), với đặc điểm là KP dạng mỡ lợn. Ngược lại, viêm màng bồ đào tan chảy thể thủy tinh là do đại thực bào thực bào protein thể thủy tinh tự do và gây tắc nghẽn vật lý lưới bè, viêm không u hạt đến u hạt nhẹ. Trên lâm sàng, sự hiện diện của KP dạng mỡ lợn là dấu hiệu quan trọng nghi ngờ dị ứng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Xung huyết mi (rõ rệt)
Đau mắt (khi tăng nhãn áp)
Giảm thị lực

Dấu hiệu lâm sàng

Trong viêm màng bồ đào do quá mẫn thể thủy tinh, có thể thấy xung huyết mi, tủa sau giác mạc dạng mỡ lợn, tiền phòng đục dạng bụi và protein. Dưới đây so sánh đặc điểm lâm sàng của quá mẫn thể thủy tinh và tiêu thể thủy tinh.

Đặc điểm	Quá mẫn thể thủy tinh	Tiêu thể thủy tinh
Cơ chế miễn dịch	Dị ứng type III (phức hợp miễn dịch)	Thực bào đại thực bào và tắc nghẽn
Tủa sau giác mạc	KP dạng mỡ lợn (u hạt)	KP nhỏ (không u hạt)
Viêm tiền phòng	Nặng (có fibrin và mủ)	Nhẹ đến trung bình
Cơ chế tăng nhãn áp	Tắc bè củ do viêm	Tắc nghẽn vật lý do đại thực bào và protein
Thời điểm khởi phát	Thường 1–14 ngày sau phẫu thuật	Thường tự phát trong đục thủy tinh thể quá chín

Các dấu hiệu lâm sàng chính khác:

Tủa dạng mỡ lợn trên nội mô giác mạc (mutton-fat KP): Bằng chứng của viêm u hạt. Đây là dấu hiệu đặc trưng của bệnh⁴⁾
Xung huyết thể mi và kết mạc (rõ rệt)⁴⁾
Viêm tiền phòng (tế bào và protein trong tiền phòng tăng)
Lắng đọng fibrin
Dính mống mắt sau
Mủ tiền phòng (trường hợp nặng)⁴⁾
Tăng nhãn áp (glôcôm thứ phát do tắc nghẽn viêm vùng bè)
Đục dịch kính (nếu viêm nặng)
Trong trường hợp đục thủy tinh thể quá chín, có chất lấp lánh trong tiền phòng ⁴⁾
Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, nhân và vỏ thủy tinh thể còn sót lại được quan sát thấy trong tiền phòng ⁴⁾

Q Bệnh khởi phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể trong bao lâu?

Thường gặp nhất là 1–14 ngày sau phẫu thuật. Cũng có trường hợp khởi phát muộn, trong vòng vài tuần. Nếu nguyên nhân là do vỡ bao tự nhiên của đục thủy tinh thể quá chín, thời điểm khởi phát sẽ khác. Thời điểm khởi phát cũng phụ thuộc vào lượng thành phần thủy tinh thể còn sót lại và phản ứng miễn dịch của từng cá thể.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Protein thủy tinh thể bình thường tồn tại dưới dạng ‘kháng nguyên bị cô lập’ về mặt miễn dịch. Kể từ khi được bao bọc trong bao thủy tinh thể trong thời kỳ phôi thai, chúng không tiếp xúc với hệ thống miễn dịch. Khi bao thủy tinh thể bị tổn thương, protein thủy tinh thể tiếp xúc với thủy dịch và dịch kính, gây ra phản ứng dị ứng type III (phức hợp miễn dịch).

Các yếu tố nguy cơ chính:

Tổn thương bao thể thủy tinh do chấn thương (chấn thương xuyên nhãn cầu)
Vỏ thể thủy tinh tồn dư sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (đặc biệt khi tồn dư số lượng lớn) ⁴⁾
Vỡ bao tự nhiên và tan rã của đục thủy tinh thể quá chín
Trật thể thủy tinh vào dịch kính

Các yếu tố nguy cơ của viêm màng bồ đào kéo dài sau phẫu thuật bao gồm đái tháo đường (IRR 1,87, KTC 95% 1,84-1,90) và nữ giới (IRR 1,14, KTC 95% 1,12-1,15) ³⁾. Chẩn đoán IPICS cần loại trừ mảnh thể thủy tinh tồn dư, lệch vị trí IOL, và bệnh lý herpes mắt ⁵⁾.

Kết quả giải phẫu bệnh: Viêm u hạt tập trung quanh thể thủy tinh. Tế bào biểu mô và tế bào đa nhân khổng lồ tích tụ xung quanh chất thể thủy tinh. Đây là điểm khác biệt mô học quan trọng với viêm màng bồ đào do tan rã thể thủy tinh.

Q Có nhất thiết phải phát bệnh sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không?

Tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào sau phẫu thuật đục thủy tinh thể nói chung khoảng 1,1-1,8%, phần lớn là tạm thời và tự hết. Sự phát triển của viêm nội nhãn do quá mẫn thể thủy tinh phụ thuộc vào tính nhạy cảm miễn dịch của từng cá thể và lượng chất thể thủy tinh tồn dư, do đó không phải tất cả các trường hợp đều phát bệnh.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng⁴⁾. Nếu các dấu hiệu viêm mống mắt-thể mi xuất hiện trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi vỡ bao thể thủy tinh thể do phẫu thuật hoặc chấn thương, và có sự hiện diện rõ ràng của các thành phần thể thủy tinh thể còn sót lại, thì có thể chẩn đoán bệnh này. Việc phát hiện các thành phần thể thủy tinh thể lộ ra trong tiền phòng và dịch kính là quan trọng để chẩn đoán⁴⁾.

Xét nghiệm tiêu chuẩn

Khám đèn khe: Phát hiện KP dạng mỡ lợn, fibrin, dính mống mắt sau, và chất thể thủy tinh thể còn sót lại
Đo nhãn áp: Đánh giá glôcôm thứ phát
Soi góc tiền phòng: Xác định cơ chế glôcôm (có hay không dính mống mắt-giác mạc ngoại vi)
Xét nghiệm vi khuẩn dịch tiền phòng và dịch kính: Phân biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng. Nuôi cấy vi khuẩn và PCR⁴⁾
Siêu âm B-mode: Loại trừ bong võng mạc và áp xe, đồng thời đánh giá đục dịch kính trước ở những trường hợp không thể nhìn thấy đáy mắt⁴⁾
Xét nghiệm mô bệnh học thủy dịch: Phát hiện thành phần thủy tinh thể⁴⁾
Phương pháp Western blot: Phát hiện protein đặc hiệu thủy tinh thể trong thủy dịch có thể hỗ trợ chẩn đoán²⁾
Xét nghiệm toàn thân: Số lượng bạch cầu, dấu ấn viêm và đường huyết thường bình thường⁴⁾

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt
Viêm nội nhãn do vi khuẩn (thể cấp sau phẫu thuật)	Trong vòng vài ngày sau phẫu thuật. Mủ tiền phòng và đục dịch kính nặng. Nuôi cấy dương tính
Viêm nội nhãn muộn do P. acnes	Vài tuần đến vài tháng sau phẫu thuật. Mảng trắng trong bao thể thủy tinh. Không thể loại trừ ngay cả khi không chứng minh được vi khuẩn
TASS	Trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Phù giác mạc lan tỏa. Không nhiễm trùng
Viêm mắt giao cảm	Sau chấn thương xuyên nhãn cầu. Cả hai mắt. Đáy mắt màu hoàng hôn. Bong võng mạc tiết dịch ở đáy mắt
Glôcôm tiêu thể thủy tinh	Ít dấu hiệu viêm, tăng nhãn áp là chủ yếu. Khởi phát từ đục thủy tinh thể quá chín

Trong chẩn đoán phân biệt với viêm màng bồ đào giao cảm, các điểm quan trọng là bệnh một mắt và hiếm khi gây bong võng mạc xuất tiết ở đáy mắt⁴⁾.

Q Làm thế nào để phân biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng?

Phân biệt bằng nuôi cấy vi khuẩn và PCR từ thủy dịch tiền phòng và dịch kính. Phát hiện bệnh lý các thành phần thể thủy tinh cũng hữu ích. Viêm nội nhãn muộn do P. acnes thường khó chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng. Ngay cả khi không chứng minh được vi khuẩn, không thể loại trừ hoàn toàn nhiễm trùng, do đó cần đánh giá tổng thể. Nếu không thể loại trừ nhiễm trùng, cần lấy mẫu nuôi cấy và cân nhắc dùng kháng sinh.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều quan trọng nhất là chẩn đoán và bắt đầu điều trị sớm trong giai đoạn viêm. Nếu còn nhiều thành phần thể thủy tinh, phẫu thuật loại bỏ các thành phần này là bắt buộc và là phương pháp điều trị hiệu quả nhất.

Điều trị phẫu thuật (điều trị triệt để)

Loại bỏ chất thể thủy tinh còn sót lại bằng phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (PEA): Điều trị triệt để. Lựa chọn đầu tiên khi còn nhiều chất thể thủy tinh
Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao (ICCE) + cắt dịch kính trước: Trong trường hợp đục thủy tinh thể quá chín⁴⁾
Rửa tiền phòng + loại bỏ hoàn toàn chất vỏ còn sót: Khi kiểm soát nhãn áp kém, thuốc chống viêm không hiệu quả⁴⁾
Nếu lượng thành phần thủy tinh thể còn sót rất ít, có thể chỉ cần theo dõi mà không cần điều trị⁴⁾

Chống viêm trước phẫu thuật (điều trị cầu nối) và điều trị bằng thuốc

Sử dụng các thuốc sau trong quản lý trước phẫu thuật và bảo tồn.

Giai đoạn	Nội dung điều trị	Thuốc/Kỹ thuật
1. Chống viêm trước phẫu thuật	Corticosteroid + thuốc giãn đồng tử + thuốc hạ nhãn áp	Betamethasone 0,1% nhỏ mắt (4-6 lần/ngày), Atropine 1% nhỏ mắt (1-2 lần/ngày), Timolol 0,5% nhỏ mắt (2 lần/ngày)
2. Điều trị triệt để	Phẫu thuật loại bỏ chất thể thủy tinh còn sót	PEA hoặc ICCE ± cắt dịch kính trước
3. Quản lý bảo tồn	Khi còn sót ít, dự kiến tự tiêu	Dùng corticosteroid tại chỗ (ngắn hạn). Tránh dùng dài hạn
4. Trường hợp khó trị	Khi thuốc chống viêm và hạ nhãn áp không hiệu quả	Rửa tiền phòng + loại bỏ hoàn toàn chất vỏ còn sót

Chi tiết từng loại thuốc:

Thuốc nhỏ mắt steroid: Dung dịch betamethasone natri phosphate 0,1% (4–6 lần/ngày)
Tiêm steroid dưới kết mạc: Khi viêm nặng (dexamethasone 2mg, v.v.)
Thuốc giãn đồng tử: Dung dịch atropin sulfat 1% (1–2 lần/ngày) hoặc dung dịch tropicamid 0,5% (ngăn dính mống mắt sau và quản lý đồng tử)
Thuốc nhỏ mắt chẹn beta: Timolol maleat 0,5% (2 lần/ngày)
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase: Dorzolamid hydroclorid 1% nhỏ mắt (3 lần/ngày) hoặc uống (acetazolamid 250mg, 2–4 lần/ngày)

Q Có thể chữa khỏi chỉ bằng thuốc không?

Nếu lượng tồn dư ít và có thể tự hấp thu, đôi khi có thể theo dõi bằng cách dùng steroid tại chỗ. Tuy nhiên, nếu thành phần thủy tinh thể còn tồn dư nhiều, phẫu thuật loại bỏ là phương pháp điều trị triệt để, và chỉ dùng steroid là không đủ. Sử dụng steroid kéo dài có nguy cơ tác dụng phụ như tăng nhãn áp, vì vậy nếu không hiệu quả, cần cân nhắc phẫu thuật sớm.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Protein thủy tinh thể được bao bọc trong bao thủy tinh thể từ thời kỳ phôi thai, tồn tại như một ‘kháng nguyên cách ly’ không tiếp xúc với hệ miễn dịch. Sau khi bao thủy tinh thể bị tổn thương, protein thủy tinh thể (chủ yếu là α-crystallin, v.v.) tiếp xúc với thủy dịch và dịch kính, khởi đầu cơ chế bệnh sinh.

Diễn biến bệnh lý:

Tổn thương bao thủy tinh thể (chấn thương, phẫu thuật, vỡ bao tự nhiên do đục thủy tinh thể quá chín) → Protein thủy tinh thể tiếp xúc với thủy dịch và dịch kính
Protein thủy tinh thể tiếp xúc gây ra phản ứng dị ứng type III (phản ứng phức hợp miễn dịch)
Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong mô → Hoạt hóa bổ thể → Xâm nhập bạch cầu trung tính → Tổn thương mô
Khi kéo dài, hình thành u hạt do tế bào biểu mô và tế bào đa nhân khổng lồ
Viêm u hạt lan đến bè củng mạc → cản trở dòng chảy thủy dịch → glôcôm thứ phát (glôcôm do phacoanaphylactic)
Viêm kéo dài → nguy cơ hình thành màng viêm thể mi (cyclitic membrane) → nguy cơ bong võng mạc do co kéo

Khác biệt về cơ chế bệnh sinh với thể tiêu thể thủy tinh: Thể tiêu thể thủy tinh là phản ứng đại thực bào thực bào protein thủy tinh thể tự do và gây tắc nghẽn vật lý bè củng mạc, không phải phản ứng dị ứng type III. Viêm u hạt quá mẫn mạnh hơn, nguy cơ viêm kéo dài và mạn tính cao hơn.

Bệnh này là một bên mắt, hiếm khi gây bong võng mạc xuất tiết ở đáy mắt⁴⁾. Viêm chỉ giới hạn một bên mắt là điểm phân biệt quan trọng với viêm giao cảm mắt xảy ra ở cả hai mắt.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Phát hiện protein đặc hiệu của thủy tinh thể trong thủy dịch bằng phương pháp Western blot đã được báo cáo như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán (Tanito et al. 2009)²⁾. Trong viêm màng bồ đào do thủy tinh thể sau chấn thương, việc phát hiện các protein đặc hiệu của thủy tinh thể như α-crystallin và β-crystallin trong thủy dịch có thể hỗ trợ chẩn đoán khách quan.
Dữ liệu dịch tễ học quy mô lớn về viêm màng bồ đào kéo dài sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (PUPPI) từ Cơ quan đăng ký IRIS Hoa Kỳ (7.513.604 ca): tỷ lệ mắc là 1,68%. Các yếu tố nguy cơ của viêm màng bồ đào kéo dài sau phẫu thuật bao gồm đái tháo đường (IRR 1,87, KTC 95% 1,84-1,90) và nữ giới (IRR 1,14, KTC 95% 1,12-1,15)³⁾. Lưu ý rằng dữ liệu này bao gồm tất cả các loại viêm màng bồ đào sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, không chỉ riêng viêm màng bồ đào do thủy tinh thể.
Trong báo cáo về chẩn đoán và quản lý viêm mống mắt kéo dài sau phẫu thuật (IPICS: idiopathic persistent iritis after cataract surgery), khái niệm viêm mống mắt kéo dài vô căn sau khi loại trừ các mảnh thủy tinh thể còn sót, sai lệch vị trí IOL và tiền sử bệnh herpes mắt đã được đề xuất⁵⁾.
Tần suất viêm màng bồ đào mạn tính sau phẫu thuật khác nhau giữa các báo cáo, cần lưu ý sự khác biệt về định nghĩa và thời gian theo dõi⁶⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Nche EN, Amer R. Lens-induced uveitis: an update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(7):1359-1365.
Tanito M, Kaidzu S, Katsube T, Nonoyama S, Takai Y, Ohira A. Diagnostic Western blot for lens-specific proteins in aqueous fluid after traumatic lens-induced uveitis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53(4):436-439. doi:10.1007/s10384-009-0671-x.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.
Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(2):130-134.