Viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn (Post-streptococcal uveitis; PSU) là viêm màng bồ đào xảy ra qua cơ chế trung gian miễn dịch sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (GAS). Lần đầu tiên được báo cáo như một thực thể bệnh vào năm 1991. Kể từ đó, các tài liệu mô tả bệnh này còn hạn chế và được xếp vào bệnh hiếm12.
Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A tự nó rất phổ biến. Hàng năm, hơn 600 triệu trường hợp viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A và 100 triệu trường hợp viêm da mủ do liên cầu khuẩn nhóm A được báo cáo trên toàn thế giới. Tuy nhiên, tần suất viêm màng bồ đào sau nhiễm trùng là thấp.
Viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn chủ yếu xảy ra ở nhóm tuổi trẻ. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân dưới 15 tuổi, và thời gian khám tập trung từ mùa đông đến mùa xuân. Tính mùa vụ này phù hợp với mùa dịch nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A.
Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A xảy ra hàng trăm triệu ca mỗi năm, nhưng báo cáo về viêm màng bồ đào sau nhiễm chỉ giới hạn ở các báo cáo ca bệnh. Đây không phải là biến chứng được biết đến nhiều như sốt thấp khớp hay viêm cầu thận, và là một bệnh rất hiếm gặp.
Triệu chứng điển hình của viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn là nhìn mờ kéo dài từ vài ngày đến vài tuần.
Thường có tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên, bệnh giống cúm, đau họng hoặc nhiễm trùng da trong vài tuần trước đó. Tuy nhiên, trong nhiễm trùng tiềm ẩn, các triệu chứng trước đó có thể không được nhận thấy.
Thời gian ủ bệnh trung bình từ nhiễm trùng ban đầu đến khi xuất hiện triệu chứng mắt là 2 tuần. Theo báo cáo, dao động từ 3 ngày đến 3 năm.
Dấu hiệu ở phần trước
Tủa sau giác mạc (KP): Có KP nhỏ ở phía dưới. Một số trường hợp có KP dạng mỡ (mutton fat).
Phản ứng tiền phòng: Viêm tiền phòng nhẹ đến dạng fibrin. Một số trường hợp có mủ tiền phòng.
Xung huyết kết mạc: Xung huyết kết mạc nhãn cầu.
Viêm củng mạc trước: Hiếm gặp.
Dấu hiệu ở phần sau
Viêm dịch kính: Xuất hiện tế bào dịch kính ở phần trước, dưới và sau thủy tinh thể.
Viêm mạch máu võng mạc: Có thể thấy viêm quanh tĩnh mạch võng mạc hoặc viêm võng mạc.
Phù hoàng điểm: Có thể xảy ra phù hoàng điểm dạng nang.
Phù gai thị: Gặp ở một số trường hợp.
Thể bệnh phổ biến nhất là viêm màng bồ đào trước không u hạt hai mắt. Tới 32% trường hợp chỉ ở một mắt. Viêm màng bồ đào sau tương đối hiếm, gặp ở khoảng 37,5% bệnh nhân. Các tổn thương sau bao gồm dính mống mắt, bong biểu mô sắc tố võng mạc, glôcôm thứ phát và viêm hắc mạc 34.
Sự phát triển của viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn có liên quan đến phản ứng qua trung gian miễn dịch sau nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A. Nó được coi là một trong các hội chứng sau nhiễm liên cầu khuẩn, tương tự như sốt thấp khớp, viêm cầu thận và viêm đa khớp.
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó không được điều trị.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A ở trẻ em như sau:
Các yếu tố nguy cơ ở người lớn như sau:
Thời gian ủ bệnh trung bình từ nhiễm trùng ban đầu đến khi xuất hiện triệu chứng mắt là khoảng 2 tuần. Tuy nhiên, có khoảng rộng từ 3 ngày đến 3 năm, và nếu nhiễm trùng tiềm ẩn, các triệu chứng ban đầu có thể không được nhận biết.
Chẩn đoán viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu, được đánh giá toàn diện dựa trên kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh học.
Khi có đủ ba yếu tố sau, rất nghi ngờ viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn.
| Yếu tố chẩn đoán | Nội dung cụ thể |
|---|---|
| Nhiễm trùng trước đó | Tiền sử viêm họng/viêm amidan |
| Bằng chứng vi sinh | Cấy họng dương tính |
| Dấu hiệu mắt | Có viêm nội nhãn |
Các xét nghiệm huyết thanh bổ sung được thực hiện để loại trừ viêm màng bồ đào và viêm mạch máu do các nguyên nhân khác dựa trên các yếu tố nguy cơ.
ASOT thay đổi nhiều theo tuổi, mùa và khu vực, không thể chẩn đoán xác định một mình. Rất khó để loại trừ viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn chỉ dựa vào giá trị ASOT bình thường. Kết hợp với kháng DNase B (độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 88,6%) được cho là hữu ích để cải thiện độ chính xác chẩn đoán.
Điều trị viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn được khuyến cáo theo phương pháp đa diện. Được thực hiện từ cả hai mặt: điều trị nhiễm trùng nguyên nhân và kiểm soát viêm mắt.
Dùng penicillin để điều trị nhiễm liên cầu khuẩn đang hoạt động hoặc còn sót lại.
Điều trị cơ bản cho viêm màng bồ đào trước là thuốc nhỏ steroid (betamethasone hoặc dexamethasone) và thuốc nhỏ giãn đồng tử. Thuốc nhỏ giãn đồng tử được dùng để ngăn ngừa dính mống mắt sau.
Điều trị được tăng cường dần dần tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Điều trị thích hợp nhiễm liên cầu khuẩn gây bệnh là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất. Dữ liệu về dự phòng cho người tiếp xúc gần còn mâu thuẫn, và nếu thực hiện, chỉ nên giới hạn ở những người tiếp xúc từ 24 giờ trở lên trong vòng một tuần.
Dùng kháng sinh dự phòng dài hạn thường không được khuyến cáo do nguy cơ kháng thuốc. Tuy nhiên, có thể cân nhắc ở những bệnh nhân bị viêm màng bồ đào tái phát đe dọa thị lực.
Cắt amidan có thể làm giảm tần suất tái phát viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A, nhưng tác dụng ngăn ngừa tái phát viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn vẫn chưa rõ.
Khuyến cáo theo dõi ASOT liên tục và thăm khám lâm sàng chặt chẽ. Ngoài thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc giãn đồng tử, các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexate và adalimumab được xem xét trong các trường hợp khó trị. Nếu tái phát đe dọa thị lực xảy ra nhiều lần, có thể cân nhắc dự phòng kháng sinh hoặc cắt amidan tùy từng cá nhân.
Sinh lý bệnh của viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng phản ứng qua trung gian miễn dịch sau nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A được cho là trung tâm.
Liên cầu khuẩn nhóm A là vi khuẩn gram dương tan huyết beta. Thành tế bào của chúng có ba protein: M, T và R. Protein M là yếu tố độc lực chính giúp tránh các tế bào thực bào. Hơn nữa, protein M được cho là có tác dụng kích thích mạnh mẽ sự tăng sinh tế bào T và có đặc tính siêu kháng nguyên.
Sự phát triển của viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn được cho là trải qua các giai đoạn sau6.
Tất cả các cơ chế của hội chứng sau nhiễm liên cầu khuẩn đều liên quan đến bắt chước phân tử. Trong sốt thấp khớp cấp tính, kháng thể chống N-acetylglucosamine phản ứng chéo với laminin và myosin của người. Trong viêm cầu thận, kháng thể chống kháng nguyên liên cầu khuẩn phản ứng với laminin, collagen và màng đáy cầu thận. Trong viêm màng bồ đào sau nhiễm liên cầu khuẩn, kháng nguyên S là mục tiêu, dẫn đến viêm đặc hiệu mô mắt.
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩
