La uveítis postestreptocócica (PSU) es una uveítis que se desarrolla mediante mecanismos inmunomediados después de una infección por estreptococo betahemolítico del grupo A (GAS: Group A Streptococcus). Se informó por primera vez como entidad patológica en 1991. Desde entonces, la literatura que describe esta enfermedad ha sido limitada y se considera una afección rara 12.
Las infecciones por estreptococo del grupo A son extremadamente comunes. Cada año, se reportan más de 600 millones de casos de faringitis estreptocócica del grupo A y 100 millones de casos de pioderma estreptocócico del grupo A en todo el mundo. Sin embargo, la frecuencia de desarrollar uveítis después de la infección es baja.
La uveítis postestreptocócica ocurre principalmente en personas jóvenes. La mayoría de los casos se presentan en pacientes menores de 15 años, y las consultas se concentran de invierno a primavera. Esta estacionalidad coincide con el período epidémico de las infecciones por estreptococos del grupo A.
Las infecciones por estreptococos del grupo A ocurren en cientos de millones de casos al año, pero los informes de uveítis postinfecciosa se limitan a reportes de casos. No es una complicación bien conocida en comparación con la fiebre reumática o la glomerulonefritis, y es una enfermedad extremadamente rara.
El síntoma típico de la uveítis postestreptocócica es visión borrosa que dura desde varios días hasta varias semanas.
A menudo hay antecedentes de infección del tracto respiratorio superior, enfermedad similar a la influenza, dolor de garganta o infección cutánea en las últimas semanas. Sin embargo, en infecciones subclínicas, los síntomas previos pueden no notarse.
La mediana del período de incubación desde la infección inicial hasta la aparición de los síntomas oculares es de 2 semanas. El rango reportado es de 3 días a 3 años.
Hallazgos del segmento anterior
Precipitados queráticos (KP): Se observan KP finos en la parte inferior. Algunos casos presentan KP en grasa de carnero.
Reacción de cámara anterior: Se observa inflamación de cámara anterior leve a fibrinosa. Algunos casos presentan hipopión.
Inyección conjuntival: Se observa hiperemia conjuntival.
Escleritis anterior: Rara vez se presenta como complicación.
Hallazgos del segmento posterior
Vitritis: Aparecen células vítreas en la superficie anterior, inferior y posterior del cristalino.
Vasculitis retiniana: Pueden observarse periflebitis y retinitis.
Edema macular: Puede ocurrir edema macular quístico.
Hinchazón del disco óptico: Se observa en algunos casos.
La forma más común es la uveítis anterior no granulomatosa bilateral. Hasta el 32% de los casos permanecen unilaterales. La uveítis posterior es relativamente rara y ocurre en aproximadamente el 37.5% de los pacientes. Los hallazgos del segmento posterior incluyen sinequias iridianas, desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina, glaucoma secundario y coroiditis 34.
El desarrollo de uveítis después de una infección estreptocócica implica una reacción inmunomediada posterior a la infección por estreptococos del grupo A. Se considera uno de los síndromes postestreptocócicos, similar a la fiebre reumática, la glomerulonefritis y la poliartritis.
El factor de riesgo más importante es la infección previa no tratada por estreptococos del grupo A.
Los factores de riesgo para la infección por estreptococos del grupo A en niños incluyen los siguientes:
Los factores de riesgo en adultos son los siguientes.
La mediana del período de incubación desde la infección inicial hasta la aparición de los síntomas oculares es de aproximadamente 2 semanas. Sin embargo, el rango es amplio, de 3 días a 3 años, y si la infección fue subclínica, es posible que no se noten síntomas previos.
No existe un método de diagnóstico definitivo específico para la uveítis postestreptocócica; el diagnóstico se realiza de manera integral basándose en una combinación de hallazgos clínicos y pruebas serológicas.
Se sospecha fuertemente uveítis postestreptocócica cuando están presentes los siguientes tres elementos.
| Elemento diagnóstico | Contenido específico |
|---|---|
| Infección precedente | Antecedentes de faringitis o amigdalitis |
| Evidencia microbiológica | Cultivo faríngeo positivo |
| Hallazgos oculares | Presencia de inflamación intraocular |
Realizar pruebas serológicas adicionales para excluir uveítis/vasculitis debidas a otras causas según los factores de riesgo.
Los niveles de ASOT varían mucho según la edad, la estación y la región, y por sí solos no permiten un diagnóstico definitivo. Es difícil descartar la uveítis postestreptocócica basándose únicamente en valores normales de ASOT. La prueba combinada con anti-DNasa B (sensibilidad 95.5%, especificidad 88.6%) se considera útil para mejorar la precisión diagnóstica.
Se recomienda un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de la uveítis posterior a una infección estreptocócica. Implica tanto tratar la infección causante como controlar la inflamación ocular.
Administrar penicilina para la infección estreptocócica activa o residual.
Para la uveítis anterior, el tratamiento básico son las gotas oftálmicas de esteroides (betametasona o dexametasona) y las gotas midriáticas. Los midriáticos se administran para prevenir las sinequias posteriores.
El tratamiento se intensifica gradualmente según la gravedad de la enfermedad.
El tratamiento adecuado de la infección estreptocócica desencadenante es la medida preventiva más importante. Los datos sobre la profilaxis en contactos cercanos son contradictorios y, si se realiza, debe limitarse a individuos expuestos durante más de 24 horas en una semana.
La profilaxis antibiótica a largo plazo generalmente no se recomienda debido al riesgo de resistencia a los medicamentos. Sin embargo, puede considerarse en pacientes individuales con uveítis recurrente que amenace la visión.
Aunque la amigdalectomía puede reducir la tasa de recurrencia de faringitis estreptocócica del grupo A, su efecto en la prevención de la recurrencia de uveítis postestreptocócica es desconocido.
Se recomienda la monitorización continua de ASOT y un seguimiento clínico estrecho. Además de los colirios de esteroides y los midriáticos, en casos refractarios se consideran fármacos inmunosupresores como metotrexato y adalimumab. Si se producen recurrencias repetidas que amenazan la visión, se puede considerar de forma individual la administración profiláctica de antibióticos o la amigdalectomía.
La patogenia de la uveítis postestreptocócica no se ha dilucidado por completo, pero se cree que se centra en una reacción inmunomediada tras la infección por estreptococos del grupo A.
El estreptococo del grupo A es una bacteria grampositiva betahemolítica. Tiene tres proteínas en su pared celular: M, T y R. La proteína M es un factor de virulencia principal que ayuda a evadir los fagocitos. Además, se cree que la proteína M tiene un fuerte efecto estimulante sobre la proliferación de células T y posee propiedades de superantígeno.
Se presumen las siguientes etapas en el desarrollo de la uveítis postestreptocócica6.
Los mecanismos de los síndromes postestreptocócicos implican todos mimetismo molecular. En la fiebre reumática aguda, los anticuerpos contra la N-acetilglucosamina reaccionan de forma cruzada con la laminina y la miosina humanas. En la glomerulonefritis, los anticuerpos contra los antígenos estreptocócicos reaccionan con la laminina, el colágeno y la membrana basal glomerular. En la uveítis postestreptocócica, el antígeno S es el objetivo y se produce una inflamación específica del tejido ocular, lo cual es característico.
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩
