眼前段所見
鏈球菌感染後葡萄膜炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是鏈球菌感染後葡萄膜炎？
Section titled “1. 什麼是鏈球菌感染後葡萄膜炎？”鏈球菌感染後葡萄膜炎（Post-streptococcal uveitis; PSU）是在A群β溶血性鏈球菌（GAS：Group A Streptococcus）感染後經由免疫介導機制發生的葡萄膜炎。1991年首次作為疾病概念被報告。此後，描述本疾病的文獻有限，被視為一種罕見疾病12。
A群鏈球菌感染本身非常常見。每年，全球報告超過6億例A群鏈球菌咽炎和1億例A群鏈球菌膿皮症。然而，感染後發生葡萄膜炎的頻率很低。
鏈球菌感染後葡萄膜炎主要發生在年輕族群。大多數病例發生在15歲以下的患者，就診時間集中在冬季到春季。這種季節性與A群鏈球菌感染的流行期一致。
Q
鏈球菌感染後葡萄膜炎有多罕見？
A
A群鏈球菌感染每年發生數億例，但感染後葡萄膜炎的報告僅限於有限的病例報告。與風濕熱或腎小球腎炎相比，它並不是一個廣為人知的併發症，是一種極為罕見的疾病。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”鏈球菌感染後葡萄膜炎的典型症狀是持續數天至數週的視物模糊。
- 視力模糊：由前房發炎或玻璃體混濁引起。
- 眼痛：由睫狀體發炎引起。
- 畏光（怕光）：因眼前段發炎而加重。
數週內常有上呼吸道感染、流感樣疾病、喉嚨痛或皮膚感染的病史。但亞臨床感染可能無明顯前驅症狀。
從初次感染到出現眼部症狀的中位潛伏期為2週。報告範圍為3天至3年。
眼後段所見
最常見的類型是雙側非肉芽腫性前葡萄膜炎。高達32%的病例為單側。後葡萄膜炎相對少見，約37.5%的患者出現。後段病變包括虹膜粘連、視網膜色素上皮剝離、續發性青光眼和脈絡膜炎34。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”鏈球菌感染後葡萄膜炎的發生與A群鏈球菌感染後的免疫介導反應有關。它被認為是鏈球菌感染後症候群之一，類似於風濕熱、腎小球腎炎和多發性關節炎。
最重要的風險因素是未經治療的先前A群鏈球菌感染。
兒童A群鏈球菌感染的風險因素如下：
- 過去12個月內的咽喉痛或皮膚感染
- 家庭內擁擠的生活環境
- 存在濕疹
成人的風險因素如下。
- 65歲及以上的老年人
- 長期居住在護理機構
- 慢性疾病或基礎皮膚病
- 免疫抑制狀態
Q
鏈球菌感染後多久會出現眼部症狀？
A
從初次感染到出現眼部症狀的中位潛伏期約為2週。但範圍很廣，從3天到3年不等，如果感染是隱性的，可能沒有自覺前驅症狀。
4. 診斷和檢查方法
Section titled “4. 診斷和檢查方法”鏈球菌感染後葡萄膜炎沒有特異性的確診方法，需結合臨床表現和血清學檢查綜合判斷。
當以下三個要素同時存在時，高度懷疑鏈球菌感染後葡萄膜炎。
| 診斷要素 | 具體內容 |
|---|---|
| 前驅感染 | 咽炎或扁桃體炎病史 |
| 微生物學證據 | 咽喉培養陽性 |
| 眼部發現 | 存在眼內發炎 |
- 抗鏈球菌溶血素O抗體效價（ASOT）：感染後3～5週達到高峰。但隨年齡、地區、季節變動大，作為確定診斷的實用性有限。數值上升強烈暗示感染。
- ASOT + 抗DNase B：兩者合併檢測的敏感性為95.5%，特異性為88.6%5。所有疑似鏈球菌感染後葡萄膜炎的患者均應考慮此項檢查。
鑑別診斷的檢查
Section titled “鑑別診斷的檢查”- 紅血球沉降速率（ESR）和C反應蛋白（CRP）：評估發炎程度。
- 血液培養：用於評估活動性感染。
- 胸部X光和血管收縮素轉化酶（ACE）：用於排除具有類似眼部表現的類肉瘤病。
- 結核菌素皮膚試驗：用於排除結核性葡萄膜炎。
根據風險因子進行額外的血清學檢查，以排除其他原因引起的葡萄膜炎/血管炎。
Q
即使ASOT正常，能否排除鏈球菌感染後葡萄膜炎？
A
ASOT隨年齡、季節和地區變化較大，單獨檢測無法確診。僅憑ASOT正常值難以排除鏈球菌感染後葡萄膜炎。聯合抗DNase B檢測（敏感性95.5%，特異性88.6%）有助於提高診斷準確性。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”鏈球菌感染後葡萄膜炎的治療建議採用多學科方法。需同時治療原發感染和控制眼部炎症。
使用抗菌藥物治療原發感染
Section titled “使用抗菌藥物治療原發感染”對於活動性或殘留的鏈球菌感染，給予青黴素治療。
- 肌肉注射：單次青黴素肌注
- 口服給藥：口服青黴素一週
眼部發炎的治療
Section titled “眼部發炎的治療”前葡萄膜炎的基本治療是使用類固醇（倍他米松或地塞米松）眼藥水和散瞳眼藥水。散瞳藥用於預防虹膜後粘連。
根據疾病嚴重程度逐步加強治療。
- 局部類固醇眼藥水：第一線治療。發炎嚴重時頻繁點藥。
- 局部類固醇注射：當眼藥水控制不佳時考慮使用。
- 全身性類固醇：當發炎波及中間部或後眼部，或局部治療無效時使用。
- 免疫抑制劑：對上述治療無效的病例，考慮使用甲氨蝶呤或阿達木單抗等全身性免疫抑制劑4。
適當治療誘發的鏈球菌感染是最重要的預防措施。關於對密切接觸者進行預防性給藥的數據相互矛盾，若進行，應僅限於一週內暴露超過24小時的個人。
預防性治療的定位
Section titled “預防性治療的定位”由於抗藥性風險，通常不建議長期抗生素預防性給藥。但對於反覆出現威脅視力的葡萄膜炎的個別患者，可考慮使用。
扁桃體切除術可能減少A群鏈球菌咽炎的復發次數，但其對預防鏈球菌感染後葡萄膜炎復發的效果未知。
Q
反覆復發時該怎麼辦？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”鏈球菌感染後葡萄膜炎的發病機制尚未完全闡明，但認為主要與A群鏈球菌感染後的免疫介導反應有關。
A群鏈球菌的毒力因子
Section titled “A群鏈球菌的毒力因子”A群鏈球菌是一種革蘭陽性β溶血性細菌。其細胞壁上有M、T、R三種蛋白質。M蛋白是幫助逃避吞噬細胞的主要毒力因子。此外，M蛋白被認為對T細胞增殖有強烈的刺激作用，並具有超抗原特性。
免疫介導機制
Section titled “免疫介導機制”鏈球菌感染後葡萄膜炎的發生推測有以下階段6。
- 交叉反應性抗體的產生：急性A群鏈球菌感染後，產生針對鏈球菌抗原的抗體。
- CD4陽性T細胞的活化：交叉反應性抗體活化CD4陽性T細胞，引發免疫介導的發炎反應。
- 分子擬態：β溶血性鏈球菌抗原與存在於桿狀細胞外節的視網膜可溶性抗原（S抗原）之間的分子擬態，被認為有助於眼部症狀的發生。
與其他鏈球菌感染後症候群的比較
Section titled “與其他鏈球菌感染後症候群的比較”鏈球菌感染後症候群的機制均涉及分子擬態。在急性風濕熱中，針對N-乙醯葡萄糖胺的抗體與人類層黏連蛋白和肌球蛋白發生交叉反應。在腎小球腎炎中，針對鏈球菌抗原的抗體與層黏連蛋白、膠原蛋白和腎小球基底膜反應。在鏈球菌感染後葡萄膜炎中，S抗原是標靶，發生眼組織特異性發炎，這是其特徵。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
-
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
-
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
-
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
-
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
-
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩