Streptokok enfeksiyonu sonrası üveit (Post-streptococcal uveitis; PSU), A grubu beta-hemolitik streptokok (GAS) enfeksiyonunu takiben immün aracılı mekanizmalarla gelişen bir üveittir. İlk kez 1991 yılında bir hastalık kavramı olarak tanımlanmıştır. O zamandan beri bu hastalığı tanımlayan literatür sınırlı kalmış ve nadir bir hastalık olarak kabul edilmiştir12.
A grubu streptokok enfeksiyonunun kendisi oldukça yaygındır. Her yıl dünya çapında 600 milyondan fazla A grubu streptokok farenjiti ve 100 milyon A grubu streptokok piyodermisi bildirilmektedir. Ancak enfeksiyon sonrası üveit gelişme sıklığı düşüktür.
Streptokok enfeksiyonu sonrası üveit esas olarak gençlerde görülür. Çoğu vaka 15 yaş altı hastalarda ortaya çıkar ve başvuru zamanı kıştan ilkbahara yoğunlaşır. Bu mevsimsellik, A grubu streptokok enfeksiyonlarının salgın dönemiyle uyumludur.
A grubu streptokok enfeksiyonu yılda yüz milyonlarca kez görülür, ancak enfeksiyon sonrası üveit raporları sınırlı vaka bildirimleriyle sınırlıdır. Romatizmal ateş ve glomerülonefrit ile karşılaştırıldığında bile iyi bilinen bir komplikasyon değildir ve son derece nadir bir hastalıktır.
Streptokok enfeksiyonu sonrası üveitin tipik belirtisi, birkaç gün ila birkaç hafta süren bulanık görmedir.
Genellikle birkaç hafta içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, grip benzeri hastalık, boğaz ağrısı veya cilt enfeksiyonu öyküsü vardır. Ancak gizli enfeksiyonlarda öncül belirtiler fark edilmeyebilir.
İlk enfeksiyondan göz belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen kuluçka süresinin medyanı 2 haftadır. Raporlarda 3 gün ile 3 yıl arasında değişmektedir.
Ön Segment Bulguları
Kornea arka yüzey çökeltileri (KP): Alt kısımda ince KP’ler görülür. Bazı olgularda yağlı (koyun yağı benzeri) KP’ler izlenir.
Ön kamara reaksiyonu: Hafif ila fibrinöz ön kamara inflamasyonu görülür. Bazı olgularda hipopyon eşlik eder.
Konjonktival hiperemi: Bulber konjonktivada hiperemi izlenir.
Ön sklerit: Nadiren eşlik eder.
Arka Segment Bulguları
Vitreus iltihabı: Ön, alt ve lens arkasında vitreus hücrelerinin görülmesi.
Retina vasküliti: Retina periflebiti veya retinit görülebilir.
Makula ödemi: Kistoid makula ödemi oluşabilir.
Optik disk şişmesi: Bazı vakalarda görülür.
En sık görülen tip, bilateral non-granülomatöz anterior üveittir. Vakaların en fazla %32’sinde tek taraflı kalır. Posterior üveit nispeten nadirdir ve hastaların yaklaşık %37,5’inde görülür. Posterior lezyonlar olarak iris sineşisi, retina pigment epitel dekolmanı, sekonder glokom ve koroidit de bildirilmiştir34.
Streptokok enfeksiyonu sonrası üveit gelişiminde, A grubu streptokok enfeksiyonu sonrası immün aracılı reaksiyon rol oynar. Bu durum, romatizmal ateş, glomerülonefrit ve poliartrit ile benzer şekilde streptokok sonrası sendromlardan biri olarak kabul edilir.
En önemli risk faktörü, tedavi edilmemiş önceki A grubu streptokok enfeksiyonudur.
Çocuklarda A grubu streptokok enfeksiyonu için risk faktörleri şunlardır:
Yetişkinlerde risk faktörleri aşağıdaki gibidir.
İlk enfeksiyondan göz belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen kuluçka süresinin ortanca değeri yaklaşık 2 haftadır. Ancak 3 gün ile 3 yıl arasında geniş bir aralık vardır ve enfeksiyon gizli kalmışsa öncül belirtiler fark edilmeyebilir.
Streptokok enfeksiyonu sonrası üveit tanısı için spesifik bir kesin tanı yöntemi yoktur; klinik bulgular ve serolojik testlerin kombinasyonu ile kapsamlı olarak değerlendirilir.
Aşağıdaki üç öğenin bir arada bulunması durumunda, streptokok enfeksiyonu sonrası üveit kuvvetle şüphelenilir.
| Tanı öğesi | Spesifik içerik |
|---|---|
| Önceki enfeksiyon | Farenjit veya tonsillit öyküsü |
| Mikrobiyolojik kanıt | Boğaz kültürü pozitif |
| Göz bulguları | Göz içi inflamasyon varlığı |
Risk faktörlerine dayanarak, diğer nedenlere bağlı üveit ve vasküliti dışlamak için ek serolojik testler yapılır.
ASOT, yaş, mevsim ve bölgeye göre büyük değişiklikler gösterir ve tek başına kesin tanı koydurmaz. Sadece normal ASOT değeri ile streptokok sonrası üveiti dışlamak zordur. Anti-DNaz B ile kombinasyon testi (duyarlılık %95.5, özgüllük %88.6) tanı doğruluğunu artırmada faydalıdır.
Streptokok sonrası üveit tedavisinde multidisipliner yaklaşım önerilir. Tedavi, hem altta yatan enfeksiyonun kontrolünü hem de oküler inflamasyonun kontrolünü içerir.
Aktif veya kalıcı streptokok enfeksiyonu için penisilin uygulanır.
Ön üveit tedavisinde temel olarak steroid (betametazon veya deksametazon) damlaları ve göz bebeğini genişleten damlalar kullanılır. Göz bebeğini genişleten damlalar, iris ile lens arasında yapışmayı önlemek için uygulanır.
Hastalığın şiddetine göre tedavi aşamalı olarak güçlendirilir.
Tetikleyici streptokok enfeksiyonunun uygun tedavisi en önemli korunma yöntemidir. Yakın temaslılara profilaktik uygulama konusundaki veriler çelişkilidir ve uygulanacaksa, bir hafta içinde 24 saatten fazla maruz kalan kişilerle sınırlandırılmalıdır.
Uzun süreli antibiyotik profilaksisi, ilaç direnci riski nedeniyle genellikle önerilmez. Ancak, tekrarlayan görme tehdidi oluşturan üveiti olan bireysel hastalarda düşünülebilir.
Tonsillektomi, A grubu streptokok farenjiti atak sayısını azaltabilse de, streptokok sonrası üveit nüksünü önlemedeki etkisi bilinmemektedir.
ASOT’un sürekli izlenmesi ve yakın klinik takip önerilir. Steroid damla ve midriyatiklere ek olarak, dirençli vakalarda metotreksat ve adalimumab gibi immünosupresif ilaçlar düşünülür. Görme tehdidi oluşturan tekrarlayan ataklarda, antibiyotik profilaksisi veya tonsillektomi bireysel olarak değerlendirilebilir.
Streptokok sonrası üveitin patofizyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak A grubu streptokok enfeksiyonu sonrası immün aracılı reaksiyonun merkezi rol oynadığı düşünülmektedir.
A grubu streptokok, gram pozitif beta-hemolitik bir bakteridir. Hücre duvarında M, T ve R olmak üzere üç protein bulunur. M proteini, fagositozdan kaçışa yardımcı olan ana virülans faktörüdür. Ayrıca M proteininin T hücre proliferasyonu üzerinde güçlü bir uyarıcı etkisi vardır ve süperantijen özelliklerine sahip olduğu düşünülmektedir.
Streptokok sonrası üveitin gelişiminde aşağıdaki aşamaların olduğu varsayılmaktadır6.
Streptokok sonrası sendromların mekanizmalarının tümü moleküler taklit içerir. Akut romatizmal ateşte, N-asetilglukozamine karşı antikorlar insan laminin ve miyozini ile çapraz reaksiyona girer. Glomerülonefritte, streptokok antijenine karşı antikorlar laminin, kollajen ve glomerüler bazal membran ile reaksiyona girer. Streptokok sonrası üveitte ise S antijeni hedef alınır ve göz dokusuna özgü inflamasyon oluşması karakteristiktir.
Benjamin A, Tufail A, Holland GN. Uveitis as the only clinical manifestation of poststreptococcal syndrome. Am J Ophthalmol. 1997;123(2):258-260. PMID: 9186136. ↩
Gallagher MJ, Muqit MMK, Jones D, Gavin M. Post-streptococcal uveitis. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(3):424-428. PMID: 16704712. ↩
Tinley C, Van Zyl L, Grötte R. Poststreptococcal syndrome uveitis in South African children. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):87-89. PMID: 21427459. ↩
Curragh DS, McAvoy CE, Rooney M, McLoone E. Post-streptococcal uveitis syndrome in a Caucasian population: a case series. Eye (Lond). 2019;33(3):380-384. PMID: 30228367. ↩ ↩2
Blyth CC, Robertson PW. Anti-streptococcal antibodies in the diagnosis of acute and post-streptococcal disease: streptokinase versus streptolysin O and deoxyribonuclease B. Pathology. 2006;38(2):152-156. PMID: 16581656. ↩
Rossi DC, Sadeghi Y, Di Lucca J, Maitre S, Hofer M, Guex-Crosier Y. Post-Streptococcal Uveitis: a Rare Entity. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(4):561-563. PMID: 28147402. ↩
