Cataratta complicata (Cataratta uveitica)

Punti chiave di questa malattia

• La cataratta complicata (complicated cataract) è un termine generico per la cataratta che si verifica in associazione con uveite, malattie sistemiche o malattie oculari croniche.
• La più rappresentativa è quella associata all’uveite, ma molte malattie come il diabete, la dermatite atopica e la distrofia miotonica possono esserne la causa.
• La cataratta si verifica in circa il 57% dei casi di pars planite e in circa il 78% dei casi di uveite eterocromica di Fuchs.
• Un controllo completo dell’infiammazione per almeno tre mesi prima dell’intervento è fondamentale per migliorare i risultati chirurgici.
• La gestione perioperatoria con steroidi e FANS è essenziale per prevenire l’edema maculare cistoide (CME) postoperatorio.
• Nell’uveite associata all’artrite idiopatica giovanile (AIG), l’infiammazione postoperatoria tende a essere grave, richiedendo una valutazione attenta.
• Spesso è possibile stimare la malattia causale dal caratteristico pattern di opacità del cristallino.

1. Cos’è la cataratta complicata

La cataratta complicata (complicated cataract) è un termine generico per la cataratta che si verifica in associazione a varie malattie oculari o sistemiche. La più rappresentativa è quella associata all’uveite, ma possono essere causate anche da malattie oculari come retinite pigmentosa, miopia elevata, degenerazione corioretinica, e da varie malattie sistemiche come diabete, dermatite atopica, distrofia miotonica, malattia di Wilson, galattosemia. Spesso presenta un’opacità del cristallino caratteristica diversa dalla cataratta senile, e non è raro che la malattia causale venga scoperta proprio dall’aspetto del cristallino.

Il tema principale di questo articolo è la cataratta associata all’uveite (uveitis cataract), ma verrà fornita anche una panoramica sulla cataratta associata a malattie sistemiche.

La cataratta uveitica è una delle complicanze più frequenti nei pazienti con uveite cronica. L’incidenza varia a seconda della malattia: circa il 57% nella pars planite e fino a circa il 78% nell’iridociclite eterocromica di Fuchs.

Le principali cause della formazione della cataratta sono due. La prima è l’infiammazione intraoculare incontrollata e persistente; la seconda è l’uso prolungato di steroidi topici, perioculari o sistemici ad alte dosi. In particolare, la cataratta steroidea si presenta spesso come opacità sottocapsulare posteriore.

Nell’uveite non infettiva pediatrica, le complicanze oculari, tra cui cataratta, glaucoma e edema maculare, sono state riportate nel 76% di tutti i casi¹⁾.

Q Perché l'uveite causa la cataratta?

A

L’infiammazione intraoculare cronica peggiora il metabolismo del cristallino e favorisce l’opacizzazione. Inoltre, gli steroidi usati per trattare l’infiammazione causano con alta frequenza la cataratta sottocapsulare posteriore. Questi due meccanismi agiscono in modo combinato.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Riduzione dell’acuità visiva: si verifica con il progredire dell’opacizzazione del cristallino. Nella forma sottocapsulare posteriore, la visione centrale viene compromessa precocemente.
• Fotofobia: causata sia dall’infiammazione che dall’opacità
• Visione offuscata: causata dalla dispersione della luce dovuta all’opacità
• Ridotta sensibilità al contrasto: particolarmente evidente nella cataratta sottocapsulare posteriore

Reperti clinici

All’esame con lampada a fessura, oltre alla morfologia della cataratta, si osservano alterazioni del segmento anteriore tipiche dell’uveite.

• Morfologia della cataratta: prevalenza di opacità sottocapsulari posteriori (da steroidi). Possono verificarsi anche cataratta corticale e nucleare.
• Sincchie posteriori: adesione tra iride e capsula anteriore. Causano scarsa dilatazione pupillare.
• Degenerazione corneale a banda: frequente nell’iridociclite cronica giovanile (associata ad artrite idiopatica giovanile).
• Atrofia dell’iride e fragilità vascolare: rischio di sanguinamento intraoperatorio
• Sinechie angolari: causa di glaucoma secondario
• Formazione di membrane pupillari: particolarmente frequente nell’artrite idiopatica giovanile e nella malattia di Vogt-Koyanagi-Harada
• Opacità vitreali: nell’uveite intermedia e posteriore rendono difficile la valutazione preoperatoria
• Edema maculare cistoide (CME): la complicanza più importante che limita la prognosi visiva postoperatoria

Pattern di opacità del cristallino specifici della malattia

Malattia	Tipo di opacità	Caratteristiche
Uveite (cronica)	Cataratta sottocapsulare posteriore	Opacità della corteccia posteriore superficiale subito sotto la capsula posteriore e al centro dell’area pupillare
Diabete mellito	Cataratta corticale	Water clefts nella corteccia superficiale (dall’equatore verso il centro)
Malattia di Wilson	Cataratta a girasole	Opacità granulari multicolori sottocapsulari anteriori che si irradiano
Distrofia miotonica	Tipo Vogt / Tipo Fleischer	Opacità granulari multicolori / Opacità stellari lungo le suture a Y
Dermatite atopica	Cataratta a stella marina	Forma caratteristica al centro della capsula anteriore e posteriore
Retinite pigmentosa	Cataratta sottocapsulare posteriore	Diametro ≤1 mm, subito sotto la capsula posteriore e nello strato corticale posteriore superficiale
Galattosemia	Opacità a goccia d’olio	Inizia dal nucleo del cristallino e progredisce verso la cataratta totale
Ipocalcemia	Cataratta tetanica	Opacità granulari policromatiche negli strati corticali anteriore e posteriore superficiale

Q La cataratta complicata e la cataratta senile hanno un aspetto diverso?

A

Spesso presentano un caratteristico pattern di opacità, e l’esame con lampada a fessura può talvolta suggerire la malattia di base. Ad esempio, nella malattia di Wilson si osserva un’opacità a girasole, mentre nella distrofia miotonica si riscontrano opacità specifiche di tipo Vogt o Fleischer. La cataratta senile, invece, si presenta tipicamente in tre forme: nucleare, corticale e sottocapsulare posteriore; la diagnosi si basa sulla combinazione di anamnesi e pattern di opacità.

3. Cause e fattori di rischio

Cataratta da uveite

Il rischio di sviluppare cataratta uveitica varia in base al tipo di malattia di base e al metodo di trattamento.

• Malattie ad alto rischio: uveite associata ad artrite idiopatica giovanile, uveite anteriore granulomatosa, pars planite, uveite posteriore, panuveite
• Malattie a basso rischio: eterocromia di Fuchs (l’infiammazione post-operatoria è relativamente lieve e la prognosi è buona)
• Cataratta steroidea: uso prolungato di steroidi topici o sistemici. Si manifesta spesso come cataratta sottocapsulare posteriore
• Attività della malattia: l’infiammazione non controllata favorisce direttamente l’opacizzazione del cristallino

Nell’uveite associata ad artrite idiopatica giovanile, l’incidenza sia di cataratta che di glaucoma è significativamente più alta rispetto all’uveite idiopatica³⁾.

Cataratta complicata associata a malattie sistemiche

• Anomalie metaboliche: diabete mellito, galattosemia, malattia di Fabry, ipocalcemia/ipoparatiroidismo, malattia di Wilson
• Anomalie muscoloscheletriche: Sindrome di Stickler (cataratta corticale nei giovani, cataratta nucleare tra i 30 e i 40 anni), Sindrome di Wagner
• Malattie cutanee: Dermatite atopica (causa più comune di cataratta nei giovani), Sindrome di Werner (cataratta sottocapsulare posteriore)
• Malattie renali: Sindrome di Alport (cataratta associata a lenticono e sferofachia), Sindrome di Lowe (disgenesia del cristallino)
• Malattie neurologiche: Distrofia miotonica (cataratta in oltre il 90% dei casi), Neurofibromatosi tipo 2
• Malattie oculari: retinite pigmentosa (circa la metà dei casi presenta cataratta associata), degenerazione retinocoroideale, miopia elevata

Prevenzione e cura quotidiana

• Continuare il trattamento dell’uveite e sopprimere il più possibile l’infiammazione aiuta a prevenire la formazione della cataratta.
• Se si utilizzano colliri o farmaci steroidei per via orale, è opportuno sottoporsi a controlli oculistici regolari.
• Se noti cambiamenti nella vista, consulta tempestivamente un oculista.

Q Si può sviluppare la cataratta anche con la dermatite atopica?

A

La dermatite atopica è la causa più comune di cataratta nei giovani. I casi possono manifestarsi dalla tarda adolescenza, con un caratteristico opacamento a forma di stella nella parte centrale della capsula anteriore e posteriore. Si ritiene che il meccanismo principale sia il danno alle cellule epiteliali del cristallino causato da colpi all’occhio o infiammazione intraoculare.

4. Diagnosi e metodi di esame

Valutazione preoperatoria

Prima dell’intervento è indispensabile una valutazione oculistica completa. La priorità assoluta è la valutazione dell’attività dell’infiammazione intraoculare, eseguendo la gradazione delle cellule della camera anteriore secondo i criteri SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) ⁶⁾.

• Esame con lampada a fessura: verifica della morfologia della cataratta, sinechie posteriori dell’iride, degenerazione corneale e presenza di edema maculare cistoide
• Ecografia (modalità A/B): utilizzata per valutare le strutture del segmento posteriore quando l’opacità dei mezzi diottrici rende difficile l’osservazione diretta
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): rileva edema maculare, membrana epiretinica, foro maculare e neovascolarizzazione coroidale
• Angiografia con fluoresceina: utile per la valutazione dell’edema maculare cistoide
• Potenziale acuità visiva (PAM) / Interferometro laser: utilizzato selettivamente per prevedere l’acuità visiva postoperatoria

È importante stimare la malattia causale dal caratteristico pattern di opacità del cristallino. Se si riconosce un pattern specifico, come l’opacità a girasole per la malattia di Wilson o il tipo Vogt/Fleischer per la distrofia miotonica, è necessario un esame sistemico della malattia primaria (in collaborazione con medicina interna/dermatologia, ecc.).

Q Quali esami sono particolarmente importanti prima dell'intervento di cataratta in pazienti con uveite?

A

La valutazione dell’attività infiammatoria intraoculare è la priorità assoluta. Il grado di cellule e flare nella camera anteriore viene valutato secondo i criteri SUN, e si pianifica l’intervento solo dopo aver confermato la quiescenza infiammatoria per almeno 3 mesi. In caso di opacità vitreale, si valuta il segmento posteriore con ecografia B-mode e si verifica la presenza di edema maculare cistoide con OCT.

5. Trattamento standard

Gestione preoperatoria: controllo dell’infiammazione

È necessario un controllo completo dell’infiammazione (nessuna cellula nella camera anteriore, infiammazione vitreale minima) almeno 3 mesi prima dell’intervento. Il controllo preoperatorio dell’infiammazione riduce il rischio di edema maculare cistoide postoperatorio ²⁾.

La gestione preoperatoria varia a seconda del tipo di uveite come segue.

• Uveite anteriore non granulomatosa / Iridociclite eterocromica di Fuchs: In alcuni casi può essere sufficiente iniziare il prednisolone acetato all’1% in collirio (ogni 6 ore) da 3 a 7 giorni prima dell’intervento.
• AIG / Uveite anteriore granulomatosa / Panuveite / Storia di CME: Oltre alla terapia topica, iniziare la somministrazione sistemica di prednisone (0,5-1,0 mg/kg/die) da 3 a 7 giorni prima dell’intervento. Il triamcinolone acetonide sottotenonico 40 mg può essere un’alternativa alla somministrazione sistemica.
• Uveite erpetica (HSV-1, VZV): iniziare aciclovir 2 g/die o valaciclovir 1-3 g/die almeno 1 settimana prima dell’intervento. Continuare con dose profilattica (aciclovir 600-800 mg/die) per almeno 4 settimane dopo l’intervento.
• In caso di degenerazione corneale a bandelletta: eseguire chelazione con EDTA 1-2% o rimozione del calcio con laser ad eccimeri prima dell’intervento, e procedere con l’intervento di cataratta dopo la guarigione dell’epitelio corneale.

Per tutti i pazienti con uveite, si raccomanda di iniziare FANS topici (nepafenac 0,1%, ketorolac 0,4% o bromfenac 0,09%) almeno 3 giorni prima dell’intervento e di continuare per almeno 6-8 settimane dopo l’intervento⁴⁾.

Le linee guida ESCRS raccomandano, nei pazienti con uveite, un aumento della frequenza e della durata della somministrazione di steroidi⁴⁾.

Tecnica chirurgica

Si raccomanda la chirurgia della cataratta a piccola incisione (MICS) e la facoemulsificazione con incisione corneale ⁹⁾.

• Mantenimento della midriasi: può essere necessaria la lisi delle sinechie, la membranectomia pupillare, la sfinterotomia o l’uso di uncini iridei
• Capsulorexi circolare continua (CCC): mantenere un diametro di 5-6 mm. Un diametro troppo piccolo aumenta il rischio di fibrosi capsulare e decentramento della IOL
• Energia a ultrasuoni: ridurre al minimo per evitare infiammazione eccessiva, danno endoteliale corneale e rischio di rottura capsulare posteriore
• Protezione della capsula posteriore: mantenere integra la capsula posteriore e posizionare la IOL all’interno del sacco capsulare è la chiave del successo
• Steroidi intraoperatori: dopo la chiusura dell’incisione corneale, si può considerare l’iniezione intracamerale di desametasone fosfato 400 mcg senza conservanti

Scelta della lente intraoculare (IOL)

Nei pazienti adulti con uveite, si raccomanda una IOL acrilica idrofoba o una IOL in PMMA modificata con eparina (HSM PMMA) ¹⁰⁾. Le IOL acriliche idrofobe presentano un livello di infiammazione e un’incidenza di opacizzazione della capsula posteriore inferiori a 6 mesi dall’intervento. Il posizionamento della IOL all’interno del sacco capsulare (sia l’ottica che gli aptemi) è generalmente preferito.

Nei pazienti con uveite associata ad artrite idiopatica giovanile (JIA), l’inserimento di una IOL comporta il rischio di gravi complicanze come glaucoma secondario, fibrosi estesa e formazione di membrane cilioidee; pertanto, è necessario valutare attentamente l’opportunità di inserire la IOL.

Come principio generale per il trattamento della cataratta associata a malattie sistemiche, la priorità è data al trattamento della malattia di base. Nella galattosemia, la dieta (restrizione del galattosio) può migliorare l’opacità. Nei casi avanzati, si esegue la facoemulsificazione con inserimento di IOL. Nei pazienti con retinite pigmentosa, è necessario prestare attenzione all’alto rischio di edema maculare cistoide postoperatorio.

Punti di attenzione nel trattamento

• Nella malattia di Behçet, l’intervento chirurgico può indurre attacchi infiammatori oculari; è preferibile un periodo senza attacchi di almeno 6 mesi.
• Nell’uveite associata ad artrite idiopatica giovanile (JIA), dopo l’intervento può verificarsi una forte infiammazione con essudato fibrinoso, che può portare a formazione di membrane pupillari e ipotonia. Valutare attentamente l’opportunità di inserire un IOL.
• È necessario prestare attenzione anche al glaucoma secondario o da steroidi, conseguente all’uso prolungato di corticosteroidi.

Gestione postoperatoria

Immediatamente dopo l’intervento, iniziare steroidi topici (prednisolone acetato 1% ogni ora), FANS topici (nepafenac 0,1% ogni 8 ore, bromfenac 0,09% ogni 24 ore) e antibiotici topici ad ampio spettro (ogni 6 ore).

Per prevenire le sinechie posteriori, somministrare un midriatico a breve durata d’azione (tropicamide 1% ogni 6 ore) per 10-14 giorni dopo l’intervento. Nei pazienti in terapia steroidea orale, mantenere la dose target per una settimana, quindi ridurre gradualmente fino a una dose di mantenimento (idealmente ≤10 mg/die).

Q Qual è la complicanza postoperatoria più grave?

A

La complicanza più temuta è l’esacerbazione dell’infiammazione intraoculare postoperatoria. Può manifestarsi come grave reazione cellulare in camera anteriore, membrana fibrinosa o ipopion. È particolarmente grave nella JIA e nella malattia di VKH. Inoltre, l’edema maculare cistoide si verifica nel 33-56% dei casi ed è la principale causa di riduzione dell’acuità visiva ¹¹⁾. La membrana epiretinica si verifica nel 15-56% dei casi.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Opacità del cristallino da uveite

Nell’infiammazione intraoculare cronica, la rottura della barriera emato-acquosa aumenta citochine, mediatori infiammatori e sostanze da stress ossidativo nell’umore acqueo. Questi agiscono direttamente sulle cellule epiteliali e sulle fibre del cristallino, causando alterazioni strutturali e precipitazione delle proteine che mantengono la trasparenza (cristalline). Inoltre, il contatto diretto del cristallino dovuto alla sinechia posteriore dell’iride provoca opacità sottocapsulare anteriore.

Cataratta indotta da steroidi

Gli steroidi inducono specificamente la cataratta sottocapsulare posteriore (PSC). Il meccanismo prevede che gli steroidi promuovano la migrazione delle cellule epiteliali del cristallino, e l’accumulo di cellule epiteliali sotto la capsula posteriore formi l’opacità.

Meccanismi di insorgenza della cataratta nelle malattie sistemiche

• Diabete mellito: Accumulo di polioli attraverso la via del sorbitolo → rigonfiamento cellulare osmotico → espansione e opacità delle fibre del cristallino
• Ipocalcemia: Alterazione del trasporto degli ioni calcio → disfunzione delle cellule epiteliali del cristallino
• Malattia di Wilson: deposizione di rame nel cristallino → formazione di opacità a girasole
• Distrofia miotonica: espansione della tripletta CTG nel gene DMPK → accumulo nucleare di RNA → alterazione dello splicing nelle cellule epiteliali del cristallino

Associazione con l’aumento della pressione intraoculare

Nell’uveite si verifica frequentemente un aumento della pressione intraoculare. I meccanismi includono: ostruzione del trabecolato, trabecolite, noduli dell’angolo, sinechie anteriori periferiche, induzione di miocilina da steroidi, neovascolarizzazione e blocco pupillare.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere attentamente

Quanto segue è attualmente in fase di ricerca o sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per specialisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Uveite pseudofachica persistente post-operatoria (PUPPI)

Un’analisi su larga scala del registro IRIS (7.513.604 casi) ha riportato un’incidenza di uveite cronica entro 6 mesi da un intervento di cataratta senza complicazioni dell’1,68% a livello di paziente⁵⁾. Sono stati identificati come fattori di rischio il sesso femminile (IRR 1,14), il diabete (IRR 1,87) e l’intervento bilaterale (IRR 1,10). Si tratta di un’infiammazione dovuta a fattori del paziente, non a errori chirurgici o infezioni, con un’incidenza superiore al 4% nei gruppi ad alto rischio⁵⁾.

Utilizzo di impianti steroidei intravitreali

Per i pazienti che non tollerano gli steroidi sistemici, è stato riportato che le iniezioni intravitreali di steroidi o gli impianti possono essere utili per il controllo dell’infiammazione postoperatoria^{7, 8)}.

Gestione dell’edema maculare cistoide postoperatorio refrattario

L’edema maculare cistoide postoperatorio nei pazienti con uveite può essere resistente ai trattamenti convenzionali²⁾. La ricerca sta progredendo sulla combinazione ottimale di iniezioni intravitreali, impianti e terapia immunomodulante^{7, 8)}.

Combinazione con agenti biologici

Per l’uveite non infettiva resistente ai trattamenti esistenti, l’adalimumab (un anti-TNF) viene utilizzato e ha dimostrato un effetto di riduzione del dosaggio dei corticosteroidi. La ricerca sull’impatto sulla gestione perioperatoria della chirurgia della cataratta è in fase di accumulo.

8. Riferimenti

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5. Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, et al. Prolonged undifferentiated postoperative pseudophakic iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.

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7. Ratra D, Barh A, Banerjee M, Ratra V, Biswas J. Safety and efficacy of intravitreal dexamethasone implant for refractory uveitic macular edema in adults and children. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(7):1034-1040. PMID: 29394119. doi:10.1080/09273948.2018.1424342.

8. Fan S, Shi XY, Zhao CF, Chen Z, Ying J, Yu SP, et al. Efficacy and safety of single-dose intravitreal dexamethasone implant in non-infectious uveitic macular edema: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023;10:1126724. PMID: 36873888. PMCID: PMC9982842. doi:10.3389/fmed.2023.1126724.

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