ต้อกระจกแทรกซ้อน (Complicated Cataract / Uveitis Cataract)

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• ต้อกระจกแทรกซ้อน (complicated cataract) เป็นคำรวมสำหรับต้อกระจกที่เกิดจากม่านตาอักเสบ โรคทางระบบ หรือโรคตาอักเสบเรื้อรัง
• ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบ แต่โรคหลายชนิด เช่น เบาหวาน ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ และกล้ามเนื้อเสื่อมไมโอโทนิก ก็สามารถทำให้เกิดได้เช่นกัน
• ผู้ป่วย pars planitis ประมาณ 57% และ Fuchs heterochromic iridocyclitis ประมาณ 78% เกิดต้อกระจก
• การควบคุมการอักเสบอย่างสมบูรณ์เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือนก่อนการผ่าตัดเป็นกุญแจสำคัญในการปรับปรุงผลการผ่าตัด
• การจัดการสเตียรอยด์และ NSAIDs ในระยะผ่าตัดมีความจำเป็นเพื่อป้องกันจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์หลังผ่าตัด
• ในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก การอักเสบหลังผ่าตัดมักรุนแรง ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ
• รูปแบบความขุ่นของเลนส์ที่มีลักษณะเฉพาะมักช่วยให้สามารถคาดเดาโรคที่เป็นสาเหตุได้

1. ต้อกระจกแทรกซ้อนคืออะไร?

ต้อกระจกซับซ้อน (complicated cataract) เป็นคำทั่วไปสำหรับต้อกระจกที่เกิดจากโรคตาหรือโรคทางระบบบางอย่าง ที่พบบ่อยที่สุดคือที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบ (uveitis) แต่ยังรวมถึงโรคตาเช่น จอประสาทตาเสื่อมชนิดสี (retinitis pigmentosa), สายตาสั้นมาก, จอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อม และโรคทางระบบต่างๆ เช่น เบาหวาน, ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้, กล้ามเนื้อเสื่อมชนิดไมโอโทนิก, โรควิลสัน, โรคกาแลกโตซีเมีย มักแสดงความขุ่นของเลนส์ตาที่มีลักษณะเฉพาะแตกต่างจากต้อกระจกตามวัย และไม่ใช่เรื่องยากที่โรคต้นเหตุจะถูกค้นพบจากลักษณะของเลนส์ตา

หัวข้อหลักของบทความนี้คือต้อกระจกที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบ (uveitis cataract) แต่จะกล่าวถึงภาพรวมของต้อกระจกที่เกี่ยวข้องกับโรคทางระบบด้วยเช่นกัน

ต้อกระจกที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบ (uveitis) เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยม่านตาอักเสบเรื้อรัง อุบัติการณ์แตกต่างกันไปตามโรค โดยประมาณ 57% ใน pars planitis และประมาณ 78% ใน Fuchs heterochromic iridocyclitis

สาเหตุหลักของการเกิดต้อกระจกมีสองประการ ประการแรกคือการอักเสบภายในลูกตาที่ไม่สามารถควบคุมได้และเรื้อรัง และประการที่สองคือการใช้สเตียรอยด์ชนิดทาเฉพาะที่ รอบดวงตา หรือทั้งร่างกายในขนาดสูงเป็นเวลานาน ต้อกระจกจากสเตียรอยด์มักปรากฏเป็นความขุ่นใต้แคปซูลด้านหลัง

ในภาวะม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อในเด็ก มีรายงานว่าภาวะแทรกซ้อนทางตา รวมถึงต้อกระจก ต้อหิน และจอประสาทตาบวมน้ำ พบได้ถึง 76% ของผู้ป่วยทั้งหมด¹⁾.

Q ทำไมม่านตาอักเสบจึงทำให้เกิดต้อกระจก?

A

การอักเสบภายในตาอย่างเรื้อรังทำให้สภาพแวดล้อมการเผาผลาญของเลนส์ตาแย่ลงและเร่งให้เกิดความขุ่น นอกจากนี้ สเตียรอยด์ที่ใช้รักษาการอักเสบทำให้เกิดต้อกระจกชนิดใต้แคปซูลด้านหลังด้วยอัตราที่สูง กลไกทั้งสองนี้ทำงานร่วมกันอย่างซับซ้อน

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• สายตาแย่ลง: เกิดขึ้นเมื่อความขุ่นของเลนส์ตาดำเนินไป ในชนิดใต้แคปซูลด้านหลัง การมองเห็นส่วนกลางจะเสียเร็ว
• กลัวแสง: เกิดจากทั้งการอักเสบและความขุ่น
• ตามัว: เกิดจากการกระจายแสงจากความขุ่น
• ความไวต่อคอนทราสต์ลดลง: พบได้ชัดเจนโดยเฉพาะในต้อกระจกชนิดใต้แคปซูลด้านหลัง

ผลการตรวจทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง (slit-lamp) พบการเปลี่ยนแปลงของส่วนหน้าของลูกตาที่จำเพาะต่อม่านตาอักเสบ (uveitis) นอกเหนือจากลักษณะของต้อกระจก

• ลักษณะของต้อกระจก: มักเป็นชนิดใต้แคปซูลด้านหลัง (จากสเตียรอยด์) อาจเกิดต้อกระจกชนิดคอร์ติคอลและนิวเคลียร์ได้เช่นกัน
• การยึดเกาะของม่านตาด้านหลัง: การยึดเกาะระหว่างม่านตากับแคปซูลเลนส์ด้านหน้า ทำให้รูม่านตาขยายได้ไม่ดี
• จอประสาทตาเสื่อมแบบแถบ: พบได้บ่อยในม่านตาอักเสบเรื้อรังในเด็ก (ที่เกี่ยวข้องกับ JIA)
• ฝ่อของม่านตาและความเปราะบางของหลอดเลือด: ความเสี่ยงต่อการตกเลือดระหว่างผ่าตัด
• การยึดติดของมุมตา: สาเหตุของต้อหินทุติยภูมิ
• การสร้างเยื่อหุ้มรูม่านตา: พบได้บ่อยโดยเฉพาะใน JIA และโรค VKH
• ความขุ่นของวุ้นตา: ทำให้การประเมินก่อนผ่าตัดทำได้ยากในยูเวียอักเสบส่วนกลางและส่วนหลัง
• อาการบวมน้ำที่จอตาแบบถุงน้ำ (CME): ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดที่จำกัดการพยากรณ์การมองเห็นหลังผ่าตัด

รูปแบบความขุ่นของเลนส์เฉพาะโรค

โรค	รูปแบบความขุ่น	ลักษณะ
ม่านตาอักเสบ (เรื้อรัง)	ต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลัง	ความขุ่นใต้แคปซูลด้านหลังโดยตรง + ความขุ่นของคอร์เทกซ์ด้านหลังชั้นตื้นบริเวณรูม่านตาส่วนกลาง
เบาหวาน	ต้อกระจกชนิดคอร์ติคัล	รอยแยกน้ำในชั้นคอร์เทกซ์ตื้น (จากเส้นศูนย์สูตรสู่ศูนย์กลาง)
โรควิลสัน	ต้อกระจกแบบดอกทานตะวัน	ความขุ่นแบบเม็ดหลายสีใต้แคปซูลด้านหน้าที่แผ่กระจายเป็นรัศมี
โรคกล้ามเนื้อเสื่อมไมโอโทนิก	ชนิด Vogt / ชนิด Fleischer	ความขุ่นแบบเม็ดหลายสี / ความขุ่นรูปดาวตามแนวรอยต่อรูปตัว Y
โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้	ต้อกระจกรูปดาวทะเล	ลักษณะเฉพาะบริเวณกึ่งกลางใต้แคปซูลด้านหน้าและด้านหลัง
จอประสาทตาเสื่อม (Retinitis pigmentosa)	ต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลัง	เส้นผ่านศูนย์กลาง <1 มม. ใต้แคปซูลด้านหลังโดยตรงถึงชั้นคอร์เทกซ์ด้านหลังตื้น
ภาวะกาแลคโตซีเมีย	ความขุ่นแบบหยดน้ำมัน	เริ่มจากนิวเคลียสของเลนส์และดำเนินไปสู่ต้อกระจกทั้งหมด
ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ	ต้อกระจกจากบาดทะยัก	ความขุ่นแบบเม็ดหลายสีในชั้นคอร์เทกซ์ตื้นด้านหน้าและด้านหลัง

Q ต้อกระจกจากโรคแทรกซ้อนกับต้อกระจกตามวัยมีลักษณะแตกต่างกันหรือไม่?

A

มักมีรูปแบบความขุ่นที่เป็นลักษณะเฉพาะ และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดอาจช่วยประมาณโรคที่เป็นสาเหตุได้ ตัวอย่างเช่น ในโรควิลสัน พบความขุ่นรูปดอกทานตะวัน และในโรคกล้ามเนื้อเสื่อมชนิดไมโอโทนิก พบความขุ่นจำเพาะชนิดโวกต์หรือไฟลเชอร์ ในทางกลับกัน ต้อกระจกตามวัยมีสามรูปแบบทั่วไป คือ ต้อกระจกนิวเคลียร์ ต้อกระจกคอร์เทกซ์ และต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลัง ซึ่งประเมินโดยการรวมประวัติโรคและรูปแบบความขุ่น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ต้อกระจกจากม่านตาอักเสบ

ความเสี่ยงในการเกิดต้อกระจกจากม่านตาอักเสบแตกต่างกันไปตามชนิดของโรคพื้นฐานและวิธีการรักษา

• โรคที่มีความเสี่ยงสูง: ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก, ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดแกรนูโลมา, พาร์สพลานิติส, ม่านตาอักเสบส่วนหลัง, ม่านตาอักเสบทั้งลูกตา
• โรคที่มีความเสี่ยงต่ำ: ม่านตาอักเสบชนิดเฮเทอโรโครมิกของฟุคส์ (การอักเสบหลังผ่าตัดค่อนข้างน้อยและการพยากรณ์โรคดี)
• ต้อกระจกจากสเตียรอยด์: การใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่หรือทั่วร่างกายเป็นเวลานาน มักปรากฏเป็นต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลัง
• กิจกรรมของโรค: การอักเสบที่ควบคุมไม่ได้จะส่งเสริมให้เลนส์ขุ่นโดยตรง

ในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก อุบัติการณ์ของต้อกระจกและต้อหินสูงกว่าม่านตาอักเสบไม่ทราบสาเหตุอย่างมีนัยสำคัญ ³⁾.

ต้อกระจกร่วมที่เกี่ยวข้องกับโรคทางระบบ

• ความผิดปกติของเมตาบอลิซึม: เบาหวาน, กาแลกโตซีเมีย, โรคฟาบรี, ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ/ภาวะพาราไทรอยด์ต่ำ, โรควิลสัน
• ความผิดปกติของกล้ามเนื้อและกระดูก: กลุ่มอาการสติกเลอร์ (ต้อกระจกชนิดคอร์ติคัลในวัยหนุ่มสาว, ต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์ในช่วงอายุ 30-40 ปี), กลุ่มอาการวากเนอร์
• โรคผิวหนัง: ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของต้อกระจกในวัยหนุ่มสาว), กลุ่มอาการเวอร์เนอร์ (ต้อกระจกชนิดซับแคปซูลาร์หลัง)
• โรคไต: กลุ่มอาการอัลพอร์ต (ต้อกระจกร่วมกับเลนส์ทรงกลม/เลนส์รูปกรวย), กลุ่มอาการโลว์ (เลนส์เจริญผิดปกติ)
• โรคทางระบบประสาท: กล้ามเนื้อเสื่อมชนิดไมโอโทนิก (มากกว่า 90% มีต้อกระจกร่วมด้วย), เนื้องอกเส้นประสาทชนิดที่ 2
• โรคทางตา: จอประสาทตาเสื่อมชนิดรงควัตถุ (ประมาณครึ่งหนึ่งมีต้อกระจกร่วมด้วย), จอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อม, สายตาสั้นมาก

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• การรักษาโรคม่านตาอักเสบอย่างต่อเนื่องและระงับการอักเสบให้มากที่สุดจะช่วยป้องกันการเกิดต้อกระจก
• หากคุณใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หรือยารับประทาน ควรตรวจตาเป็นประจำ
• หากรู้สึกว่าสายตาเปลี่ยนไป ควรไปพบจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ

Q โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ทำให้เกิดต้อกระจกได้หรือไม่?

A

โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของต้อกระจกในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น ผู้ป่วยเริ่มมีอาการตั้งแต่วัยรุ่นตอนปลาย โดยมีลักษณะขุ่นเป็นรูปดาวตรงกลางแคปซูลเลนส์ด้านหน้าและด้านหลัง กลไกหลักเชื่อว่าเกิดจากความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุเลนส์จากการกระทำทุบตีดวงตาหรือการอักเสบภายในลูกตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินก่อนผ่าตัด

ก่อนการผ่าตัด การประเมินทางจักษุวิทยาอย่างละเอียดเป็นสิ่งจำเป็น ลำดับความสำคัญสูงสุดคือการประเมินกิจกรรมการอักเสบภายในลูกตา โดยทำการจัดระดับเซลล์ในช่องหน้าม่านตาตามเกณฑ์ SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) ⁶⁾.

• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): เพื่อยืนยันลักษณะของต้อกระจก การยึดติดของม่านตาด้านหลัง การเสื่อมของกระจกตา และการมีอยู่ของจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ (cystoid macular edema)
• การตรวจอัลตราซาวนด์ (โหมด A/B): ใช้ในการประเมินโครงสร้างส่วนหลังของลูกตาเมื่อการสังเกตโดยตรงทำได้ยากเนื่องจากความขุ่นของสื่อโปร่งใส
• เครื่องตรวจการเชื่อมโยงกันของแสง (OCT): ตรวจหาภาวะจอประสาทตาบวมน้ำ เยื่อเหนือจอตา รูที่จอประสาทตา และเส้นเลือดผิดปกติใต้จอตา
• การถ่ายภาพหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน: มีประโยชน์ในการประเมินจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำ
• เครื่องวัดสายตาที่อาจเกิดขึ้น (PAM) และเครื่องวัดการแทรกสอดของเลเซอร์: ใช้แบบเลือกสรรเพื่อทำนายการมองเห็นหลังการผ่าตัด

การประมาณโรคที่เป็นสาเหตุจากรูปแบบความขุ่นของเลนส์ที่เป็นลักษณะเฉพาะเป็นสิ่งสำคัญ หากมีความขุ่นแบบดอกทานตะวัน อาจเป็นโรค Wilson หากเป็นแบบ Vogt/Fleischer อาจเป็นโรคกล้ามเนื้อเสื่อมชนิด myotonic dystrophy เมื่อพบรูปแบบที่จำเพาะ จำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบสำหรับโรคปฐมภูมิ (ร่วมมือกับอายุรกรรมหรือผิวหนัง)

Q การตรวจใดที่สำคัญเป็นพิเศษก่อนการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยยูเวียอักเสบ?

A

การประเมินกิจกรรมการอักเสบภายในลูกตาเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ระดับของเซลล์และแฟลร์ในช่องหน้าต้องประเมินตามเกณฑ์ SUN และวางแผนการผ่าตัดหลังจากยืนยันว่าการอักเสบสงบเป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไป หากมีขุ่นในวุ้นตา ให้ประเมินส่วนหลังของตาด้วยอัลตราซาวนด์แบบ B-scan และตรวจสอบว่ามีจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์หรือไม่ด้วย OCT

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การจัดการก่อนผ่าตัด: การควบคุมการอักเสบ

จำเป็นต้องควบคุมการอักเสบอย่างสมบูรณ์ (ไม่มีเซลล์ในช่องหน้า, การอักเสบในวุ้นตาน้อยที่สุด) อย่างน้อย 3 เดือนก่อนการผ่าตัด การควบคุมการอักเสบก่อนผ่าตัดช่วยลดความเสี่ยงของจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์หลังผ่าตัด ²⁾

การจัดการก่อนผ่าตัดแตกต่างกันไปตามชนิดของยูเวียอักเสบ ดังนี้

• ยูเวียอักเสบส่วนหน้าที่ไม่ใช่ชนิดแกรนูโลมาและ Fuchs heterochromic iridocyclitis: การเริ่มใช้ยาหยอดตา prednisolone acetate 1% (ทุก 6 ชั่วโมง) 3-7 วันก่อนผ่าตัดอาจเพียงพอ
• JIA, ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดแกรนูโลมา, ม่านตาอักเสบทั้งลูกตา, ประวัติ CME: นอกเหนือจากการรักษาเฉพาะที่ ให้เริ่มเพรดนิโซนชนิดรับประทาน (0.5–1.0 มก./กก./วัน) 3–7 วันก่อนผ่าตัด การฉีดไตรแอมซิโนโลน อะซีโทไนด์ 40 มก. ใต้เทนอนอาจใช้แทนการให้ทางระบบได้
• ม่านตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์ (HSV-1, VZV): เริ่มอะไซโคลเวียร์ 2 กรัม/วัน หรือวาลาไซโคลเวียร์ 1–3 กรัม/วัน อย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด ให้ต่อเนื่องในขนาดป้องกัน (อะไซโคลเวียร์ 600–800 มก./วัน) อย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังผ่าตัด
• หากมีจอประสาทตาเสื่อมชนิดแถบ: ทำการคีเลชันด้วย EDTA 1–2% หรือกำจัดแคลเซียมด้วยเลเซอร์เอ็กไซเมอร์ก่อนผ่าตัด หลังจากเยื่อบุกระจกตาหายดีแล้วจึงทำการผ่าตัดต้อกระจก

ในผู้ป่วยม่านตาอักเสบทุกราย แนะนำให้เริ่มใช้ NSAIDs เฉพาะที่ (เนปาฟีแนค 0.1%, คีโตโรแลค 0.4%, หรือโบรมีฟีแนค 0.09%) อย่างน้อย 3 วันก่อนผ่าตัด และต่อเนื่องอย่างน้อย 6–8 สัปดาห์หลังผ่าตัด⁴⁾

แนวทางของ ESCRS แนะนำให้เพิ่มความถี่และระยะเวลาการใช้สเตียรอยด์ในผู้ป่วยม่านตาอักเสบ⁴⁾

เทคนิคการผ่าตัด

แนะนำให้ทำการผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็ก (MICS) และการสลายเลนส์ผ่านกระจกตา ⁹⁾.

• การรับประกันการขยายม่านตา: อาจจำเป็นต้องทำการตัดพังผืดยึด, ตัดเยื่อรูม่านตา, ตัดกล้ามเนื้อหูรูด, หรือใช้ตะขอดึงม่านตา
• การเปิดถุงเลนส์ด้านหน้า (CCC): รักษาเส้นผ่านศูนย์กลาง 5-6 มม. เส้นผ่านศูนย์กลางเล็กเกินไปเพิ่มความเสี่ยงต่อการหดตัวของถุงเลนส์หรือการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม
• พลังงานอัลตราซาวด์: ลดให้น้อยที่สุดเพื่อหลีกเลี่ยงการอักเสบมากเกินไป, ความเสียหายต่อเซลล์บุผนังกระจกตา, หรือความเสี่ยงต่อการแตกของถุงเลนส์ด้านหลัง
• การปกป้องถุงเลนส์ด้านหลัง: การรักษาถุงเลนส์ด้านหลังให้สมบูรณ์และการวางเลนส์แก้วตาเทียมในถุงเลนส์เป็นกุญแจสู่ความสำเร็จ
• สเตียรอยด์ระหว่างผ่าตัด: สามารถพิจารณาฉีดเดกซาเมทาโซนฟอสเฟตปราศจากสารกันเสีย 400 ไมโครกรัมเข้าช่องหน้าม่านตาหลังปิดแผลที่กระจกตา

การเลือกเลนส์แก้วตาเทียม (IOL)

ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นม่านตาอักเสบ แนะนำให้ใช้ IOL ชนิดอะคริลิกไม่ชอบน้ำ หรือ IOL ชนิด PMMA ที่ปรับปรุงพื้นผิวด้วยเฮปาริน (HSM PMMA) ¹⁰⁾ IOL ชนิดอะคริลิกไม่ชอบน้ำมีระดับการอักเสบและอุบัติการณ์ของฝ้าขุ่นในแคปซูลเลนส์ด้านหลังต่ำกว่าที่ 6 เดือนหลังผ่าตัด การวาง IOL ในแคปซูลเลนส์ (ทั้งส่วนเลนส์และส่วนยึดอยู่ในแคปซูล) เป็นหลักการที่ให้ความสำคัญก่อน

ในผู้ป่วยที่เป็นม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA มีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ต้อหินทุติยภูมิ พังผืดเป็นบริเวณกว้าง และการสร้างเยื่อหุ้มรอบซิลิอารีบอดีที่เกี่ยวข้องกับการใส่ IOL ดังนั้นจึงต้องพิจารณาความเป็นไปได้ในการใส่ IOL อย่างรอบคอบ

หลักการรักษาต้อกระจกที่เกิดร่วมกับโรคทางระบบคือ ให้ความสำคัญกับการรักษาโรคต้นเหตุก่อน ในโรคกาแลกโตซีเมีย ฝ้าขุ่นอาจดีขึ้นได้ด้วยการบำบัดทางอาหาร (จำกัดกาแลกโตส) ในกรณีที่ลุกลาม ให้ทำการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการใส่ IOL ในกรณีที่มีจอประสาทตาเสื่อมชนิดรงควัตถุ ต้องระวังเนื่องจากความเสี่ยงของจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์หลังผ่าตัดสูง

ข้อควรระวังในการรักษา

• ในโรคเบห์เซ็ต การอักเสบของตาอาจถูกกระตุ้นหลังผ่าตัด ดังนั้นควรมีระยะปลอดการอักเสบอย่างน้อย 6 เดือนขึ้นไป
• ในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ JIA อาจเกิดการอักเสบรุนแรงร่วมกับการมีไฟบรินหลังผ่าตัด ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดเยื่อบุรูม่านตาและความดันลูกตาต่ำ ควรพิจารณาการใส่เลนส์แก้วตาเทียมอย่างรอบคอบ
• ควรระวังโรคต้อหินทุติยภูมิและโรคต้อหินจากสเตียรอยด์ที่เกี่ยวข้องกับการใช้สเตียรอยด์ในระยะยาวด้วย.

การดูแลหลังการผ่าตัด

หลังการผ่าตัดทันที ให้เริ่มใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่ (prednisolone acetate 1% ทุก 1 ชั่วโมง), NSAIDs เฉพาะที่ (nepafenac 0.1% ทุก 8 ชั่วโมง, bromfenac 0.09% ทุก 24 ชั่วโมง) และยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ชนิดออกฤทธิ์กว้าง (ทุก 6 ชั่วโมง)

เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตาส่วนหลัง ให้ยาหยอดตาขยายม่านตาที่ออกฤทธิ์สั้น (tropicamide 1% ทุก 6 ชั่วโมง) เป็นเวลา 10-14 วันหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยที่ได้รับสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ให้คงขนาดยาเป้าหมายไว้ 1 สัปดาห์ แล้วค่อยๆ ลดลงจนถึงขนาดยาปกติ ( ideally 10 มก./วัน หรือน้อยกว่า)

Q ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดหลังการผ่าตัดคืออะไร?

A

การอักเสบภายในลูกตาที่รุนแรงขึ้นหลังผ่าตัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัวที่สุด อาจปรากฏเป็นเซลล์อักเสบในช่องหน้าอย่างรุนแรง เยื่อไฟบริน หรือหนองในช่องหน้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งรุนแรงในข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กและโรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดา ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์เกิดขึ้น 33–56% และเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง ¹¹⁾ มีรายงานเยื่อเหนือจอประสาทตาเกิดขึ้น 15–56%

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

ต้อกระจกจากม่านตาอักเสบ

ในการอักเสบภายในลูกตาเรื้อรัง การแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-อารมณ์ขันน้ำทำให้ไซโตไคน์ สารสื่อกลางการอักเสบ และสารอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้นในอารมณ์ขันน้ำ สารเหล่านี้ทำปฏิกิริยาโดยตรงต่อเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์และเส้นใยเลนส์ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการตกตะกอนของโปรตีนที่รักษาความใส (คริสตัลลิน) นอกจากนี้ การยึดติดของม่านตาด้านหลังกับเลนส์โดยตรงทำให้เกิดความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้า

ต้อกระจกจากสเตียรอยด์

สเตียรอยด์เหนี่ยวนำให้เกิดต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลังโดยเฉพาะ กลไกคือสเตียรอยด์ส่งเสริมการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ และการสะสมของเซลล์เยื่อบุผิวใต้แคปซูลด้านหลังทำให้เกิดความขุ่น

กลไกการเกิดต้อกระจกจากโรคทางระบบ

• เบาหวาน: การสะสมโพลิออลผ่านวิถีซอร์บิทอล → การบวมของเซลล์จากออสโมซิส → การบวมและขุ่นของเส้นใยเลนส์
• ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ: ความผิดปกติของการขนส่งแคลเซียมไอออน → ความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุเลนส์
• โรควิลสัน: การสะสมทองแดงในเลนส์ → การเกิดความขุ่นรูปดอกทานตะวัน
• โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมโอโทนิก: การขยายตัวของลำดับซ้ำ CTG ในยีน DMPK → การสะสมของอาร์เอ็นเอในนิวเคลียส → ความผิดปกติของการต่อประกบในเซลล์เยื่อบุเลนส์

ความสัมพันธ์กับความดันลูกตาสูง

ในม่านตาอักเสบ (uveitis) ความดันลูกตาสูงเกิดขึ้นบ่อยครั้ง กลไกได้แก่ การอุดตันของ trabecular meshwork, trabeculitis, ปุ่มที่มุมตา, การยึดเกาะของม่านตาส่วนหน้า, การเหนี่ยวนำ myocilin โดยสเตียรอยด์, การสร้างเส้นเลือดใหม่, และ pupil block

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านให้ครบถ้วน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ได้รับในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

ม่านตาอักเสบเทียมแบบถาวรหลังผ่าตัดต้อกระจก (PUPPI)

การวิเคราะห์ข้อมูลขนาดใหญ่จาก IRIS Registry (7,513,604 ราย) รายงานอุบัติการณ์ของม่านตาอักเสบเรื้อรังภายใน 6 เดือนหลังผ่าตัดต้อกระจกที่ไม่ซับซ้อนที่ 1.68% ในระดับผู้ป่วย ⁵⁾ ปัจจัยเสี่ยงที่ระบุ ได้แก่ เพศหญิง (IRR 1.14), เบาหวาน (IRR 1.87), และการผ่าตัดตาทั้งสองข้าง (IRR 1.10) การอักเสบเกิดจากปัจจัยของผู้ป่วย ไม่ใช่ความผิดพลาดในการผ่าตัดหรือการติดเชื้อ โดยมีอุบัติการณ์มากกว่า 4% ในกลุ่มเสี่ยงสูง ⁵⁾

การใช้สารสเตียรอยด์ฝังในน้ำวุ้นตา

มีรายงานว่าสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อสเตียรอยด์ทั้งร่างกาย การฉีดสเตียรอยด์ในน้ำวุ้นตาหรือการฝังอาจมีประโยชน์ในการควบคุมการอักเสบหลังผ่าตัด^{7, 8)}

การจัดการภาวะจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำหลังผ่าตัดที่ดื้อต่อการรักษา

ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำหลังผ่าตัดในผู้ป่วยยูเวียอักเสบอาจดื้อต่อการรักษาแบบดั้งเดิม²⁾ การวิจัยกำลังดำเนินการเกี่ยวกับการผสมผสานที่เหมาะสมที่สุดของการฉีดในน้ำวุ้นตา การฝัง และการบำบัดด้วยการปรับภูมิคุ้มกัน^{7, 8)}

การรวมกับยาชีววัตถุ

Adalimumab (ยาต้าน TNF) ใช้สำหรับยูเวียอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งดื้อต่อการรักษาที่มีอยู่ และแสดงให้เห็นถึงผลในการลดขนาดยาสเตียรอยด์ การวิจัยเกี่ยวกับผลกระทบต่อการจัดการระยะรอบผ่าตัดต้อกระจกก็กำลังสะสมมากขึ้นเช่นกัน

8. เอกสารอ้างอิง

1. Cann M, et al. Complications of paediatric non-infectious uveitis in a UK tertiary unit. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.

2. Chen JL, Bhat P, Lobo-Chan AM. Perioperative management of uveitic cataracts. Adv Ophthalmol Optom. 2019;4:325-339. PMID: 31788579. PMCID: PMC6884361. doi:10.1016/j.yaoo.2019.04.014.

3. Llop SM, Papaliodis GN. Cataract surgery complications in uveitis patients: a review article. Semin Ophthalmol. 2018;33(1):64-69.

4. ESCRS Cataract Guideline (Draft version, September 2024). European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Section 7.6: Medication for ocular comorbidities in cataract surgery.

5. Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, et al. Prolonged undifferentiated postoperative pseudophakic iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.

6. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509-516. PMID: 16196117. PMCID: PMC8935739. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057.

7. Ratra D, Barh A, Banerjee M, Ratra V, Biswas J. Safety and efficacy of intravitreal dexamethasone implant for refractory uveitic macular edema in adults and children. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(7):1034-1040. PMID: 29394119. doi:10.1080/09273948.2018.1424342.

8. Fan S, Shi XY, Zhao CF, Chen Z, Ying J, Yu SP, et al. Efficacy and safety of single-dose intravitreal dexamethasone implant in non-infectious uveitic macular edema: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023;10:1126724. PMID: 36873888. PMCID: PMC9982842. doi:10.3389/fmed.2023.1126724.

9. Ram J, Gupta A, Kumar S, et al. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(8):1283-1288.

10. Foster CS, Rashid S. Management of coincident cataract and uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 2003;14(1):1-6.

11. Bélair ML, Kim SJ, Thorne JE, et al. Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in patients with and without uveitis using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2009;148(1):128-135.