Retina dekolmanı (retinal detachment; RD), nöral retinanın (duyusal retina) fotoreseptör tabakası ve iç kısmının retina pigment epitelinden (RPE) ayrılması ve aralarında subretinal sıvı birikmesi olarak tanımlanır. Embriyolojik olarak nöral retina nöral ektodermin iç tabakasından, RPE ise dış tabakasından farklılaştığı için aralarındaki bağlantı zayıftır ve çeşitli nedenlerle dekolman kolayca oluşabilir.10,20)
Retina dekolmanı oluştuğunda, fotoreseptör hücreleri RPE ve koroidden oksijen ve besin sağlanmasından ayrılır. Erken dönemde fotoreseptör dış segmentlerinde dejenerasyon ve dökülme başlar ve uzun sürerse geri dönüşümsüz fotoreseptör hasarına ilerler. Bu zamana bağlılık, retina dekolmanının ‘aciliyetinin’ temelini oluşturur. Özellikle makula (fovea) ayrıldığında merkezi görme hızla ve ciddi şekilde azalır ve ameliyat sonrası görme iyileşmesi de genellikle eksik kalır.
Oluş mekanizmasına göre aşağıdaki üç tipe ayrılır (travmatik olanı bağımsız bir tip olarak dört tipe ayıran görüşler de vardır).
| Hastalık tipi | İngilizce adı | Ana kısaltmalar | Yırtık | Traktsiyonel | Eksüdatif |
|---|---|---|---|---|---|
| Regmatojen | Rhegmatogenous RD | RRD | ◎ | △ (sekonder) | — |
| Traktsiyonel | Traktsiyonel RD | TRD | — | ◎ | — |
| Eksüdatif | Eksüdatif RD | ERD | — | — | ◎ |
| Travmatik | Travmatik RD | — | △/◎ | △ | △ |
Tanım ve Epidemiyoloji
Romatogen retina dekolmanı (rhegmatogenous retinal detachment; RRD) adı, Yunanca’da “yırtık” anlamına gelen “rhegma” kelimesinden türetilmiştir. Yıllık insidans, bölgesel farklılıklar olmakla birlikte, genellikle 100.000 kişide yaklaşık 10-15 civarındadır. Diğer gözde retina dekolmanı öyküsü veya aile öyküsü, hastalık riskini artıran faktörlerdir. 7)
Başlangıç yaşı bimodal dağılım gösterir:
Yaş, Cinsiyet ve Irk Farklılıkları
PVD yaşla birlikte ortaya çıkar ve miyopi veya katarakt cerrahisi sonrası daha erken gelişme eğilimindedir. Regmatojen retina dekolmanı riski; ileri yaş, erkek cinsiyet, miyopi, katarakt cerrahisi, travma, diğer gözde regmatojen retina dekolmanı öyküsü ve lattice dejenerasyonu ile artar; insidans bölge ve ırka göre farklılık gösterir. 7)
Aksiyel uzunluk ve miyopi ilişkisi
Aksiyel uzunluğun artmasıyla retina ve vitreus dejenerasyonu ilerler ve regmatojen retina dekolmanı riski kademeli olarak yükselir. Aksiyel uzunluğu 24 mm’den az olan emetrop gözlere kıyasla, 26 mm ve üzeri (yüksek miyopiye eşdeğer) gözlerde periferik retinada lattice dejenerasyonu ve atrofik delik görülme sıklığı 2-3 kat daha fazladır. Yüksek miyopik (≥ -6 diyoptri) gözlerde makula deliği tipi regmatojen retina dekolmanı oranı Japonya’da tüm regmatojen retina dekolmanlarının yaklaşık %5’i iken, Avrupa ve Amerika’da %0.5-2.0 arasındadır.
Hastalığın ortaya çıkması için gerekli koşullar
Regmatojen retina dekolmanının gelişmesi için aşağıdaki iki koşul mutlaka gereklidir:
Miyopi, regmatojen retina dekolmanı için önemli bir risk faktörüdür ve -3 diyoptriyi aşan miyopide gelişme riskinin yaklaşık 10 kat arttığı bildirilmiştir. Yüksek miyopik gözlerde arka vitreus dekolmanı (PVD) erken ortaya çıkma eğilimindedir ve vitreus sıvılaşması ile retina traksiyonu daha hızlı ilerler. Lattice dejenerasyonu da regmatojen retina dekolmanı gelişiminde rol oynayan tipik bir periferik retina dejenerasyonudur.7, 9)
Başlıca risk faktörleri
Göz içi risk faktörleri
İyatrojenik ve dışsal riskler
Tractional retina dekolmanı, arka vitreus dekolmanının tam olmadığı durumda retinaya güçlü vitreus traksiyonu oluşmasıyla ortaya çıkar. İki ana tipe ayrılır: intraoküler proliferatif hücrelerden kaynaklanan neovaskülarizasyon içeren fibrovasküler membran ve vitreoretinal traksiyon.
| Tip | Temsili hastalıklar | Traksiyon özelliği |
|---|---|---|
| Fibrovasküler membran tipi | Proliferatif diyabetik retinopati (PDR), retina ven tıkanıklığı, prematüre retinopatisi (ROP) | Neovaskülarizasyon ve fibroblastlardan oluşan epiretinal membran |
| Basit vitreus traksiyonu tipi | Makula vitreus traksiyon sendromu, delici göz travması | Neovaskülarizasyon olmaksızın saf traksiyon |
Morfolojik özellikler
Traksiyonel retina dekolmanı hareketli değildir ve ters kavis (konkav şekil) gösterir. Neovaskülarizasyonun merkezi (epicenter) ve retina damarları boyunca çadır benzeri bir dekolman oluşur; yapışıklık yaygınsa «masa üstü tipi» (Fuji Dağı tipi) haline gelir. Dekolman kubbe şeklinde ve hareketliyse, kombine traksiyonel-regmatojen retina dekolmanı düşünülmelidir.
Eksüdatif retina dekolmanı, retina damarları, RPE ve koroid gibi yapıların işlev bozukluğu sonucu subretinal alanda sıvı birikmesiyle oluşan, yırtıksız bir retina dekolmanı türüdür. Kan-retina bariyerinin (BRB) bozulması ortak son yolaktır ve nedenleri çeşitlidir.
Tipik klinik özellikler
Başlıca neden olan hastalıklar
| Etiyolojik sınıflandırma | Temsili hastalıklar |
|---|---|
| Enflamatuvar-immün | Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı (VKH), arka sklerit, sempatik oftalmi, üveit |
| Vasküler | Santral seröz koryoretinopati (CSC), Coats hastalığı, eksüdatif tip AMD, diyabetik makula ödemi |
| Tümöral | Koroid malign melanomu, metastatik koroid tümörü, retinoblastoma |
| İlaca bağlı | MEK inhibitörleri (binimetinib vb.) 4), immün kontrol noktası inhibitörleri (anti-PD-1/PD-L1 antikorlarına bağlı VKH benzeri sendrom dahil) 12) |
| Sistemik hastalıklar | Gebelik hipertansiyonu / preeklampsi (bilateral eksüdatif retina dekolmanına neden olabilir)6) / malign hipertansiyon |
| Diğer | İdiyopatik koroid dekolmanı / uveal efüzyon |
Travmatik retina dekolmanı, künt veya delici göz travması sonucu oluşur. Künt travmada, yaralanmadan hemen sonra %12, bir ay içinde %30, sekiz ay içinde %50 ve 24 ay içinde %80 oranında retina dekolmanı geliştiği bildirilmiştir ve uzun süreli takip gereklidir. Özel bir tip olarak, travmaya bağlı retinal dializ (dentat kenar yırtığı) görülür.
Hastalık tipine göre büyük farklılık gösterir. Regmatojen ve traksiyonel retina dekolmanı prensip olarak kendiliğinden iyileşmez. Tedavi edilmezse ilerleyerek genişler ve sonunda körlüğe yol açar. Öte yandan, eksüdatif retina dekolmanı, altta yatan hastalığın (VKH veya ilaca bağlı gibi) tedavisi ile kendiliğinden gerileyebilir. Ancak tümöral nedenlerde tümör tedavisi önceliklidir. Uçuşan cisimler, fotopsi veya görme alanı defekti ortaya çıktığında, kendiliğinden iyileşmeyi beklemeden acilen göz doktoruna başvurmak önemlidir.
Öncül belirtiler (özellikle yırtıklı retina dekolmanı)
| Belirti | Mekanizma | Dikkat edilmesi gerekenler |
|---|---|---|
| Uçuşan cisimler (ani artış/kötüleşme) | Vitreus kanaması veya pigment hücrelerinin yüzmesi (Shafer bulgusu) | Ani uçuşan cisim artışı yırtık oluşumunu düşündürür |
| Fotopsi (ışık çakmaları) | Vitreusun retinayı çekmesi | Karanlıkta, göz kapalıyken ve göz hareketleriyle artar |
| Perde şeklinde görme alanı defekti | Ayrılan bölgeye karşılık gelen hassasiyet azalması | Glokom veya pitozis ile kolayca karıştırılabilir |
| Görme azalması ve metamorfopsi | Makula dekolmanı ve ödemi | Makula dekolmanı göstergesi |
Semptomlar ve hastalık tipi arasındaki ilişki
Regmatojen retina dekolmanı
Traktsiyonel retina dekolmanı
Eksüdatif Retina Dekolmanı
Göz içi basıncı değişiklikleri
| Kontrol edilecekler | Amaç |
|---|---|
| Semptomların başlangıç şekli ve seyri | Akut (yırtıklı) vs kronik (traktsiyonel-eksüdatif) ayırıcı tanı |
| Fotopsi ve uçuşan cisimlerin varlığı ve değişimi | Arka vitreus dekolmanı ve yırtık oluşum zamanının tahmini |
| Miyop varlığı ve derecesi | Regmatojen retina dekolmanı risk değerlendirmesi |
| Göz cerrahisi veya travma öyküsü | İyatrojenik/travmatik risk |
| Sistemik hastalıklar (diyabet, hipertansiyon, otoimmün hastalık) | Traktsiyonel ve eksüdatif retina dekolmanı nedenlerinin araştırılması |
| Diğer gözde veya ailede retina dekolmanı öyküsü | Kalıtsal hastalıklar ve yüksek risk gruplarının belirlenmesi |
| Gebelik ve ilaç kullanım öyküsü | Eksüdatif retina dekolmanı nedenlerinin araştırılması |
İndirekt oftalmoskopi (binoküler indirekt) ve skleral çökertme ile periferik detaylı inceleme tanının temelidir.
OCT, retina dekolmanının kesin tanısı, tip ayrımı, preoperatif planlama ve postoperatif takip için vazgeçilmez bir testtir.
| Testin amacı | Elde edilen bilgiler |
|---|---|
| Makula dekolmanının varlığının ve derecesinin değerlendirilmesi | Görme prognozunun tahmini ve cerrahi endikasyonun belirlenmesi |
| Hastalık tipinin ayırıcı tanısı | Römatöjen vs eksüdatif (SRF’nin özellikleri ve şekli) |
| Trakmatik retina dekolmanının değerlendirilmesi | Proliferatif membranın yeri ve retina traksiyon paterni |
| Ameliyat sonrası izlem | Retinanın yerine oturması ve makula iyileşmesinin takibi |
OCT’de gözlemlenmesi gereken yapılar ve önemi
Retina dekolmanının ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmesinde OCT okurken aşağıdaki yapılara dikkat edilmelidir. Ameliyat sonrası elipsoid bant (EZ) iyileşmesi, dekolman süresi ve yaygınlığına bağlıdır ve EZ uzunluğunun geri kazanımı, ameliyat sonrası görme keskinliğinin bir göstergesidir.3,15)
| Yapı | Bulguların anlamı |
|---|---|
| Elipsoid bölge (ellipsoid zone; EZ) | Fotoreseptör iç/dış segment sınırındaki yüksek yansıtıcı bant. Ayrılma süresi uzadıkça belirsizleşir/kaybolur → ameliyat sonrası görme prognozunun göstergesi |
| Dış sınırlayıcı membran (external limiting membrane; ELM) | EZ’den daha iç katmandaki yüksek yansıtıcı bant. EZ’ye göre daha korunaklıdır ve iyileşme önce ELM’de başlar |
| Subretinal hiperreflektif materyal (SHRM) | Dekole retina altındaki PRE hücreleri ve inflamatuar kalıntılar. Cerrahi sonrası kalırsa EZ iyileşmesini engeller |
| Subretinal sıvının (SRF) özellikleri | Regmatojen tipte hiporeflektif ve homojen, eksüdatif tipte kubbe şeklinde veya noktasal hiperreflektif olabilir |
OCT ile hastalık tipi ayırımında önemli noktalar
Fundusun görülemediği durumlarda (vitreus hemorajisi, katarakt, kornea opasitesi) zorunlu bir incelemedir. Probl kornea veya skleraya yerleştirilerek uzunlamasına, enine ve aksiyel kesitler sistematik olarak görüntülenir.
Temel görüntüleme tekniği
| Bulgular | Anlamı |
|---|---|
| Tam retina dekolmanının doğrulanması | Optik diskte arka duvara yapışma → ERG ve cerrahi endikasyonun belirlenmesi |
| Traktsiyonel retina dekolmanının değerlendirilmesi | Proliferatif membranın konumu, yoğunluğu ve yaygınlığı |
| Huni şeklinde kapalı retina dekolmanı (PVR D-3) tespiti | Kötü prognozun belirlenmesi |
| Koroid dekolmanının saptanması | Regmatojen retina dekolmanı eşlik etmesi ve hipotoni nedeni |
| Göz içi tümörün dışlanması | Eksüdatif retina dekolmanının tümöral nedeninin ayırıcı tanısı |
Ultra geniş açılı lazer fundus kamerası (OptosSS, Clarijs vb.) tek bir çekimle retinanın periferinin (ora serrata yakınına kadar) %80-200’ünü yakalar.
Eksüdatif retina dekolmanının nedenini araştırmada faydalıdır.
眼底検査（倒像鏡）は裂孔の位置・形状の把握に優れるが、OCTは黄斑部の剥離の有無・程度・病型鑑別を定量的に評価できる。硝子体出血などで眼底が透見不能な場合は超音波Bモードが不可欠となる。特に牽引性網膜剥離では術前に増殖膜の範囲を超音波でマッピングしておくことが手術計画に重要である。
| Hastalık Tipi | Tedavi Prensibi | Acil Durum |
|---|---|---|
| Regmatojen Retina Dekolmanı | Cerrahi ile yırtığın kapatılması ve retinanın yerine oturtulması | Yüksek (Makula ayrılmadan önce cerrahi) |
| Traktsiyonel retina dekolmanı | Vitrektomi ile traksiyonun kaldırılması | Orta-yüksek (ilerleyici/yırtıklı, acil) |
| Eksüdatif retina dekolmanı | Altta yatan hastalığın tedavisi (dahiliye/onkoloji işbirliği) | Hastalığa bağlı |
| Travmatik retina dekolmanı | Hasar şekline göre cerrahi | Açık yaralar acildir |
Regmatojen retina dekolmanı tedavisinde üç cerrahi yaklaşım vardır.
Skleral çökertme (SB)
Göz dışından kriyokoagülasyon ve silikon bant (buckle) ile yırtık bölgesinde çöküntü oluşturularak retina yerine oturtulur.
Endikasyonlar: Genç hastalar, vitreus dekolmanı olmayan, periferik basit yırtıklar Avantajları: Lens korunur, gözün doğal yapısına yakın şekil korunur Dezavantajları: Karmaşık olgular ve proliferatif değişiklikler için uygun değildir
Vitrektomi (PPV)
Vitreus çıkarılır, sıvı-gaz değişimi ile retina yayılarak yerine oturtulur ve fotokoagülasyon ile yırtık kapatılır.
Endikasyonlar: Orta-ileri yaş, PVD varlığı, karmaşık yırtıklar, vitreus kanaması, PVR Avantajları: Karmaşık durumlara müdahale, doğrudan görüş altında işlem Dezavantajları: Katarakt ilerlemesini hızlandırır, ameliyat sonrası pozisyon kısıtlaması gerekir
Pnömatik Retinopeksi (PR)
Göz içine genleşen gaz enjekte edilerek yırtık kapatılır ve retina yerine oturtulur. Ayakta tedavi olarak uygulanabilir.
Endikasyon: Üst yarıda sınırlı tek bir yırtık Avantajları: Hastanede yatış gerektirmez, minimal invaziv Dezavantajları: Uygun vakalar sınırlıdır, başarı oranı diğer yöntemlere göre biraz daha düşüktür
Cerrahi seçim kılavuzu
Ameliyat sonrası bakım ve gaz tamponadı ile ilgili önemli noktalar
Vitre içi gaz tamponadı sonrası, gazın yırtık bölgesini kapatmasını sağlamak için birkaç gün ila 2 hafta süreyle pozisyon kısıtlaması (genellikle yüzüstü yatma veya baş eğme) gerekir. Gaz emildikten sonra göz içi tekrar sıvı ile dolar.
| Gaz türü | Göz içi kalma süresi | Genleşme oranı | Pozisyon kısıtlaması süresi (yaklaşık) |
|---|---|---|---|
| Hava | 5-7 gün | Genleşme yok | 3-5 gün |
| %20 SF₆ | 10-14 gün | Yaklaşık 2 kat | 5-10 gün |
| %14 C₃F₈ | 6-8 hafta | Yaklaşık 4 kat | 10-14 gün |
Gazın kaldığı süre boyunca kontrendikasyonlar
術後の再剥離リスクが高い時期
再剥離は術後早期から数か月の間に発見されることが多く、PVRや新規・見逃し裂孔が主要な原因となる。症状（飛蚊症増加・視野欠損の再出現）が出たら速やかに受診するよう指導し、術後定期受診を継続する。19, 22)
PVRは裂孔原性網膜剥離の重篤な合併症であり、網膜復位を妨げる最大の原因である。剥離網膜の創傷治癒過程が過剰になった結果、RPE・グリア細胞・線維芽様細胞・マクロファージから構成される増殖膜が網膜上・下・硝子体内で形成され、膜収縮により剥離網膜が固定される。
Retina Society Sınıflandırması (eski sınıflandırma, 1983)
| Grade | Bulgular |
|---|---|
| A | Vitreus bulanıklığı (pigment kümeleri, vitreustaki pigment granülleri, retinadaki pigment kümeleri) |
| B | Retina yüzeyinde kıvrım oluşumu, retina damarlarında kıvrımlanma, yırtık kenarının yükselmesi, vitreus hareketliliğinde azalma |
| C-1 ila C-3 | Tam kat retina kıvrımları (1-3 kadran) |
| D-1 ila D-3 | Dört kadranda sabit kıvrımlar (geniş huni/dar huni/kapalı huni) |
1991’de Machemer ve ark. yeni bir sınıflandırma önerdi. Yeni sınıflandırmada ön PVR ve subretinal lezyonlar dikkate alınır ve lezyonun yayılımı saat dilimi olarak tanımlanır. 11) PVR’li regmatojen retina dekolmanında, proliferatif membranların soyulması, uzun süreli gaz veya silikon yağı tamponadı ile kombine vitrektomi sıklıkla gerekir ve birden fazla cerrahi gerekebilir. 7, 19)
Son yıllarda ilk seanstan itibaren PPV’yi tercih eden merkezlerin artmasıyla ön PVR vakaları artmıştır. Vitrektomi sonrası gelişen PVR hızlı ilerler ve erken reoperasyon gerektirir.
Tractional retina dekolmanının tedavisi prensip olarak vitrektomi ile traksiyonun kaldırılmasıdır. Proliferatif membranların tedavisinde membran soyma ve vitreus makası kullanılır, endolaser fotokoagülasyon ve periferik vitreus temizliği yapılır. Eşlik eden yırtık varsa, regmatojen dekolmana benzer şekilde sıvı-gaz değişimi eklenir.
Preoperatif anti-VEGF ilaç uygulaması, proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı traksiyonel retina dekolmanı cerrahisinde yeni damarları geriletmek ve intraoperatif kanamayı azaltmak amacıyla kullanılabilir. Ancak fibrovasküler membranın kontraksiyonu ile traksiyonun kötüleşme olasılığı nedeniyle cerrahi zamanlaması ve endikasyonu dikkatle değerlendirilmelidir. 5)
Eksüdatif retina dekolmanının tedavisi temel olarak altta yatan hastalığın tedavisine dayanır ve retinanın cerrahi olarak düzeltilmesi nadiren doğrudan yapılır. Enflamatuar, vasküler veya tümöral nedenler belirlenir ve buna göre uygun medikal ve oftalmolojik tedavi seçilir.21)
| Neden | Ana tedavi |
|---|---|
| VKH hastalığı | Sistemik steroidler temel tedavidir; nüks veya uzamış vakalarda immünosupresif ilaçlar düşünülür (VKH, eksüdatif retina dekolmanının yaygın bir inflamatuar nedenidir)2, 21) |
| CSC | İzlem, lazer fotokoagülasyon, fotodinamik tedavi (PDT), anti-VEGF |
| Malign hipertansiyon, preeklampsi | Kan basıncını düşürme, obstetrik yönetim (doğum) |
| Coats hastalığı | Lazer fotokoagülasyon, kriyoterapi, anti-VEGF, vitrektomi |
| Koroid tümörü | Tümör tipine göre onkolojik tedavi (radyoterapi, eksizyon vb.) |
| İlaca bağlı | Neden olan ilacın kesilmesi (MEK inhibitörleri kesildikten birkaç gün sonra geriler) |
| Üveal efüzyon | Skleral dekompresyon cerrahisi (vorteks ven dekompresyonu) |
Retina dekolmanının alt tipini fundus bulgularından ayırt ederken aşağıdaki üç açıdan değerlendirme yapılır.
① Yırtık veya delik varlığı ve şekli
| Yırtık türü | Özellik | Önerilen alt tip |
|---|---|---|
| Yırtıklı (at nalı şeklinde) delik | Vitreus traksiyonu kapağı bırakır; yırtık kenarı yükselir | Regmatojen retina dekolmanı (PVD sonrası); hızlı ilerleme |
| Atrofik delik | Kafes dejenerasyonu içinde yuvarlak tam kat defekt; kenar düz | Regmatojen retina dekolmanı (juvenil); yavaş ilerleme |
| Dev yırtık | Bir kadran (90°) veya daha fazla; kenar dönebilir | Regmatojen retina dekolmanı (yüksek miyopi); tedavisi zor |
| Diyaliz (ora serrata yırtığı) | Ora serrata boyunca; alt-temporal bölgede sık | Travmatik retina dekolmanı; genç erkekler |
| Yırtık yok | — | Traktsiyonel retina dekolmanı ve eksüdatif retina dekolmanı |
② Proliferatif membran varlığı ve şekli
③ Subretinal sıvının özellikleri ve hareketliliği
| Özellik | Düşündürdüğü hastalık tipi |
|---|---|
| Şeffaf ve hareketli (shifting fluid) | Eksüdatif retina dekolmanı |
| Saydam, hareketli değil | Regmatojen retina dekolmanı |
| Bulanık, sarı-beyaz | Tümöral/inflamatuar eksüdatif retina dekolmanı; eski kronik retina dekolmanı |
| Pozisyon değişikliği ile sıvı hareket eder | Eksüdatif retina dekolmanı (VKH, CSC gibi) |
Regmatojen retina dekolmanı en sık görülen retina dekolmanı tipidir ve oftalmolojik acillerin başlıcalarından biridir. Başlıca alt tipleri şunlardır:
Kanatlı yırtık (at nalı yırtığı) tipi: PVD’ye bağlı retinanın yırtılması. Fakik gözlerdeki regmatojen dekolmanların yaklaşık %30’unu oluşturur, hızlı ilerleyen ve yüksek kabarıklıkta büllöz dekolmana yol açar.
Atrofik delik tipi: Lattice dejenerasyonu içindeki atrofiye bağlı delik. Gençlerde ve miyop gözlerde sık görülür, düşük kabarıklıkta sınırlı dekolman oluşturur ve ilerlemesi yavaştır.
Dev yırtık tipi: 90 derece (1 kadran) ve üzeri yırtık. Lattice dejenerasyonu olan yüksek miyop gözlerde sık görülür. Yırtık kenarı kıvrılır ve sudan daha ağır perflorokarbon (PFC) sıvısı kullanılarak yapılan vitrektomi ile redükte edilir.
Makula deliği tipi: Yüksek miyop kadınlarda sık görülür ve Japonya’daki regmatojen dekolmanların yaklaşık %5’ini oluşturur (Avrupa ve ABD’deki %0.5-2.0’den yüksek). İç limitan membran (ILM) soyulmasını içeren vitrektomi standart cerrahidir.
Detaylar için → Regmatojen Retina Dekolmanı makalesi
En sık neden proliferatif diyabetik retinopatidir. Yeni damarlar içeren fibrovasküler membranın kasılmasıyla çadır şeklinde bir dekolman oluşur. Başlangıçta periferle sınırlıdır, ancak makulaya yayılırsa hızlı görme kaybına yol açar.
Detaylar → Tractional Retinal Detachment makalesi
Yırtıksız ve traksiyonsuz subretinal sıvı birikimi. Pozisyon değişikliği ile sıvının yer değiştirmesi (shifting fluid) karakteristiktir. VKH’de akut dönemde çok sayıda bilateral kubbe şeklinde dekolman oluşur ve uygun immünosupresif tedavi ile kendiliğinden gerileme beklenir. Tümöral nedenlerde tümörün incelenmesi ve tedavisi önceliklidir.
Detaylar → Eksüdatif Retina Dekolmanı makalesi
Künt travmada (göze darbe) yaralanmadan sonraki haftalar ila aylar içinde retina dekolmanı gelişebileceğinden uzun süreli takip zorunludur.
Retinal Dialysis: Ora serrata boyunca tam kat yırtık, genç erkeklerde travma sonrası sık görülür. Alt-temporal bölgede sık, yavaş ilerlediği için genellikle asemptomatiktir.
Koroid rüptürü ve retina sarsıntısı (Berlin bulanıklığı): Travma sonrası hemen arka kutupta ödem ve kanama. Fotoreseptör hasarı kalıcı olabilir.
İlgili makale → Retina Yırtıkları, Delikleri ve Lattice Dejenerasyonu
Çocuklarda retina dekolmanı yetişkinlere göre nadirdir ancak altta yatan hastalıklar farklı olduğu için özel dikkat gerektirir.
Altta yatan hastalık türleri
| Hastalık | Özellik | Dekolman tipi |
|---|---|---|
| Prematüre Retinopatisi (ROP) Evre 4/5 | Proliferatif membran nedeniyle traksiyon; lens arkasına kadar ilerleyebilir | Esas olarak traksiyonel retina dekolmanı |
| Ailesel Eksüdatif Vitreoretinopati (FEVR) | Kalıtsal (FZD4, LRP5 vb.); periferik avasküler alan → yırtık ve traksiyon | Regmatojen retina dekolmanı + traksiyonel retina dekolmanı karışık |
| Stickler sendromu | Tip II kollajen gen mutasyonu; vitreus dejenerasyonu ve lattis dejenerasyonu; perivasküler dejenerasyon | Regmatojen retina dekolmanı; çoklu yırtıklar |
| Norrie hastalığı | X’e bağlı çekinik; sadece erkek çocuklarda; vitreus kanaması, göz küresi atrofisi | Traktsiyonel retina dekolmanı |
| Bloch-Sulzberger sendromu (inkontinensiya pigmenti) | Sadece kız çocukları (erkeklerde ölümcül); avasküler alan → neovaskülarizasyon → traksiyon | Traktsiyonel retina dekolmanı |
| Konjenital retina dekolmanı | X’e bağlı resesif; makula ve periferik ayrılma; %1-2’sinde retina dekolmanına ilerler | Regmatojen retina dekolmanı - ayrılma tipi |
Tedavinin özellikleri
Proliferatif vitreoretinopati (PVR): Regmatojen retina dekolmanı cerrahisinin en ciddi komplikasyonu. Sabit kıvrımlar oluşur ve retina sertleşip sabitlenir. Cerrahi sonrası %5-10 oranında görülür ve sıklıkla yeniden cerrahi gerektirir.
Retinoskizis: Retinanın iç veya dış pleksiform tabakada ayrılmasıdır. Retina dekolmanından farklı olarak RPE’den ayrılma yoktur. OCT, floresein anjiyografi ve ERG ile ayırt edilir.
Detaylar → Retinoskizis makalesi
Glokom ile ilişkisi: Regmatojen retina dekolmanında Schwartz sendromu (dış segment tıkanıklığına bağlı sekonder açık açılı glokom), koroid dekolmanı ile birlikte retina dekolmanında ise düşük göz içi basıncı görülür. Eksüdatif retina dekolmanında, altta yatan hastalığa bağlı sekonder glokom eşlik edebilir.
Anatomik prognoz: Uygun cerrahi ile vakaların %95’inden fazlasında retinanın anatomik redüksiyonu sağlanır. İlk cerrahi başarı oranı yaklaşık %90 veya daha fazladır, çoklu cerrahileri içeren nihai redüksiyon oranı yaklaşık %98’e ulaşır.
Fonksiyonel prognoz (görme)
| Makula dekolmanının varlığı veya yokluğu | Görme prognozu |
|---|---|
| Makula ayrışmamış (macula-on) | Ameliyat öncesi görmeye yakın bir görme keskinliğinin korunması beklenir |
| Makula ayrışmış (macula-off) | Ameliyat sonrası görme keskinliği yaklaşık yarısında 0.5 veya daha düşüktür, sıklıkla görme alanı defekti ve metamorfopsi kalır |
Ameliyat sonrası komplikasyon sıklığı
| Komplikasyon | Görülme sıklığı ve zamanı | Müdahale |
|---|---|---|
| PVR (Proliferatif Vitreoretinopati) | Ameliyat sonrası %5-10; 2-8 haftada tamamlanır19) | Vitreus tekrar ameliyatı ve silikon yağı |
| Epiretinal membran (ERM) | PPV sonrası oluşabilir (raporlara göre sıklık genellikle %10 ila %20 arası) 16) | Görme keskinliği veya metamorfopsi kötüleşirse dekolman cerrahisi |
| Kistoid makula ödemi (KMÖ) | Makula dekolmanı tipinde %10-20; ameliyattan birkaç ay sonra | Anti-VEGF, steroid damla, NSAİİ |
| Katarakt ilerlemesi | PPV’den 2-3 yıl sonra nükleer katarakt ilerler | Katarakt cerrahisi (genellikle PPV’den 1-2 yıl sonra) |
| Tekrar ayrılma (regmatojen) | İlk cerrahiden sonra %5-10; çoğu ilk 6 ay içinde | Tekrar cerrahi (ek skleral çökertme veya tekrar PPV) |
Nüks ve uzun dönem yönetimi
Altta yatan hastalığın kontrolü, görme prognozu ile doğrudan ilişkilidir. Diyabetik traksiyonel retina dekolmanında kan şekeri kontrolü ve panretinal fotokoagülasyon temeldir. Cerrahi başarı oranı regmatojen retina dekolmanına göre daha düşüktür ve PVR’ye ilerleme ile yeniden cerrahi riski yüksektir.
Altta yatan hastalığın tedavisi ile iyileşme beklenebilir, ancak RPE atrofisi veya fotoreseptörlerde yapısal hasar oluşursa görme geri kazanımı eksik kalır. VKH’de ilk atakta erken tedavi ile iyi prognoz elde edilir, ancak nükseden olgularda gün batımı fenomeni, Dalen-Fuchs nodülleri gibi kronik faz değişiklikleri görülebilir. Tümöral eksüdatif retina dekolmanında tümör kontrolü prognozu belirler.
Cerrahi yönteme ve komplikasyon varlığına göre değişir. Skleral çökertme ameliyatında hastanede kalış süresi 1-2 hafta kadardır ve pozisyon kısıtlaması neredeyse gerekmez. Vitrektomide ameliyat sonrası gaz tamponadı nedeniyle birkaç gün ila 2 hafta süreyle pozisyon kısıtlaması (yüzüstü veya yan yatış) gereklidir. Gaz kaldığı sürece uçak yolculuğu, dağcılık gibi basınç düşüşü olan ortamlardan kaçınılmalıdır. Görme iyileşmesi retina yapıştıktan sonra aylar sürebilir, özellikle makula dekolmanı olan olgularda 6 ay ila 1 yıl takip gerekir.
強度近視（−6ジオプトリ超・眼軸長26mm以上）は網膜剥離の主要リスク因子であり、年1回以上の散瞳眼底検査が推奨される。特に新たな飛蚊症・光視症の出現後は1〜2週間以内に精査する。格子状変性が検出された場合はリスクに応じて予防的レーザー光凝固を検討する。白内障手術後や僚眼の網膜剥離既往がある場合はさらに頻繁な受診が必要で、症状出現時は当日受診が理想。
網膜復位（解剖学的成功）と視機能回復（機能的成功）は必ずしも一致しない。特に黄斑部が剥離していた症例では、OCTで確認される楕円体帯（EZ）の回復に数か月〜1年以上かかり、完全に回復しないこともある。剥離期間が長いほどEZの欠損が広くなり、術後視力は低くとどまる傾向がある。また術後に黄斑上膜や嚢胞様黄斑浮腫が生じた場合も視力回復を妨げることがあるため、術後のOCT定期検査が重要である。
PVRとは、網膜剥離の術後に眼内の創傷治癒反応が過剰になり、網膜色素上皮やグリア細胞・線維芽細胞が増殖して網膜の表面や下面に膜を形成した状態である。膜が収縮すると固定皺襞（star fold）が形成され、網膜の可動性が著しく低下して再剥離をきたす。術後5〜10%に発症し、初期の硬化したGrade A〜Bなら強膜バックリング術が奏効することもあるが、重症例（Grade C〜D）では硝子体再手術による増殖膜除去と長期タンポナーデが必要で、複数回の手術を要することも多い。
Çocuklarda retina dekolmanı erişkinlere göre daha az görülür, ancak altta yatan hastalıkların farklı olması önemlidir. Prematüre retinopatisi (ROP), ailesel eksüdatif vitreoretinopati (FEVR), Stickler sendromu, Norrie hastalığı gibi kalıtsal hastalıklar sıktır ve basit regmatojen dekolmandan farklı bir yönetim gerektirir. Çocuk gözünde sklera elastikiyeti yüksektir ve skleral çökertme cerrahisi erişkinlere göre daha etkili olabilir. ROP’da traksiyonel dekolman baskındır ve evre 4A’da cerrahi en iyi endikasyondur. Çökertme için kullanılan silikon bant, göz büyümesiyle birlikte boğulmaya neden olabileceğinden 6 ay içinde çıkarılmalıdır.
