افزایش فشار داخل چشم پس از تزریق داخل زجاجیهای (IVI) داروهای ضد VEGF (عامل رشد اندوتلیال عروقی) دو الگو دارد: افزایش ناگهانی فشار (بلافاصله تا چند ده دقیقه پس از تزریق) و افزایش پایدار فشار (چند هفته تا چند ماه یا بیشتر).
در سال ۲۰۰۴، پگاپتانیب (ماکوجن) به عنوان اولین داروی ضد VEGF برای دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو (nAMD) تأیید شد. از آن زمان، داروهای متعددی برای تزریق داخل زجاجیه تأیید شدهاند.
| نام دارو | نام تجاری | موارد مصرف اصلی |
|---|---|---|
| بواسیزوماب | آواستین | استفاده خارج از برچسب (0.05 میلیلیتر / 1.25 میلیگرم) |
| رانیبیزوماب | لوسنتیس | دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، ادم ماکولای دیابتی (DME)، انسداد ورید شبکیه |
| آفلیبرسپت | آیلیا | دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، ادم ماکولای دیابتی، انسداد ورید شبکیه |
| فاریسیماب | بابیسیمو | دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، ادم ماکولا دیابتی |
تجویز به دو فاز القا و نگهدارنده برنامهریزی میشود. در فاز نگهدارنده، روشهای تجویز ثابت، تجویز در صورت نیاز (PRN) و روش treat-and-extend وجود دارد.
بیشتر عوارض جانبی تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF ناشی از خود روش تزریق است و شامل خونریزی زیر ملتحمه، درد چشم، آسیب اپیتلیوم قرنیه و افزایش فشار داخل چشم میشود. این موارد اغلب گذرا هستند. عوارض جدی شامل اندوفتالمیت، آسیب عدسی و جداشدگی شبکیه است. از نظر سیستمیک، ترومبوآمبولی شریانی بیشترین توجه را میطلبد و میزان بروز سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد با رانیبیزوماب و آفلیبرسپت در کارآزماییهای فاز III داخلی و خارجی 0.6 تا 3% گزارش شده است.
افزایش پایدار فشار داخل چشم یک عارضه نادر است1)، اما چندین مطالعه بزرگ ارتباط آن را با درمان ضد VEGF نشان دادهاند. همه داروهای ضد VEGF از نظر تئوری خطر افزایش فشار داخل چشم را دارند1). در آفلیبرسپت 8 میلیگرم، افزایش فشار داخل چشم به عنوان یک عارضه جانبی با فراوانی بیش از 3% گزارش شده است3).
افزایش گذرا و کوتاهمدت فشار داخل چشم بلافاصله پس از تزریق تقریباً در همه موارد رخ میدهد، اما معمولاً ظرف یک ساعت به سطح پایه بازمیگردد. افزایش پایدار فشار داخل چشم در 2.6 تا 12% موارد رخ میدهد و در همه بیماران اتفاق نمیافتد. برای جزئیات بیشتر به بخش «یافتههای بالینی» مراجعه کنید.
در افزایش ناگهانی فشار داخل چشم، علائم زیر ممکن است رخ دهد.
پس از تزریق، بینایی را بررسی کنید. اگر درک نور وجود نداشته باشد، احتمال قطع جریان خون چشم به دلیل فشار بالا زیاد است و باید فوراً تزریق اتاق قدامی انجام شود تا فشار چشم به اندازه کافی کاهش یابد.
افزایش فشار چشم پس از تزریق نتیجه فیزیکی افزایش حجم درون کره چشم است.
| زمان | تغییر فشار چشم |
|---|---|
| قبل از تزریق | میانگین کمتر از 18 میلیمتر جیوه |
| ۱ دقیقه بعد | افزایش به ۲۸.۳ تا ۵۵.۲ میلیمتر جیوه |
| پس از ۱۰ تا ۱۵ دقیقه | کاهش به ۲۲.۸ تا ۲۵.۸ میلیمتر جیوه |
| پس از ۳۰ دقیقه | کاهش به ۱۷.۶ تا ۲۴.۵ میلیمتر جیوه |
| پس از ۱ ساعت | بازگشت به سطح پایه |
در یک متاآنالیز از ۴۶ گزارش (۲۸۷۲ چشم)، میانگین افزایش فشار داخل چشم بلافاصله پس از تزریق +۲۳.۴۱ میلیمتر جیوه، پس از ۳۰ دقیقه +۲.۵۱ میلیمتر جیوه و پس از ۱ روز -۰.۶۳ میلیمتر جیوه گزارش شده است.
میزان بروز افزایش طولانیمدت و پایدار فشار داخل چشم بسته به مطالعه متفاوت است و بین ۲٫۶ تا ۱۲٪ گزارش شده است. مطالعات شاخص به شرح زیر هستند:
تعریف افزایش پایدار در بین مطالعات یکسان نیست، اما «افزایش ≥۶ میلیمتر جیوه از سطح پایه و ≥۲۱ میلیمتر جیوه در دو ویزیت متوالی» به عنوان معیار رایج استفاده میشود.
دو مطالعه نشان دادهاند که رانیبیزوماب بیشتر از آفلیبرسپت با افزایش فشار داخل چشم مرتبط است. در مقایسه با تزریق داخل زجاجیهای استروئید، خطر افزایش فشار داخل چشم با داروهای ضد VEGF کمتر است. میزان افزایش فشار داخل چشم با استروئیدها (مانند ایمپلنت دگزامتازون) در یک سال به ۱۸٪ میرسد 2).
گزارشهایی از موارد گلوکوم حاد زاویه بسته پس از تزریق داخل زجاجیهای وجود دارد. افزایش ناگهانی فشار داخل چشم به دلیل افزایش حجم حفره خلفی ممکن است باعث کاهش عمق اتاق قدامی شود. توصیه میشود قبل از شروع تزریق داخل زجاجیهای، ارزیابی خطر زاویه بسته شامل گونیوسکوپی انجام شود.
استفاده ممکن است، اما نیاز به احتیاط دارد. گلوکوم موجود یک عامل خطر برای افزایش پایدار فشار چشم است و بهبودی پس از افزایش ناگهانی فشار چشم ناشی از تزریق نیز زمانبر است. درمان با نظارت دقیقتر فشار چشم و اقدامات پیشگیرانه انجام میشود. برای جزئیات بیشتر به بخش «مدیریت و پیشگیری» مراجعه کنید.
در صورت مشاهده افزایش پایدار فشار داخل چشم، تغییرات گلوکوماتوز با آزمایشهای زیر ارزیابی میشود.
افزایش فشار داخل چشم پس از تزریق باید از موارد زیر افتراق داده شود.
در بیمارانی که نوسانات زیاد فشار چشم مانند گلوکوم پیشرفته خطرآفرین است، اقدامات پیشگیرانه زیر مؤثر است.
وجود برگشت زجاجیه پس از تزریق با افزایش فشار چشم کمتر مرتبط است. در چشمهای دارای لنز مصنوعی یا سابقه جراحی گلوکوم نیز تمایل به کاهش افزایش فشار وجود دارد.
در صورت وجود رویدادهای همزمان مانند جراحی آب مروارید یا ویترکتومی، تفسیر تغییرات متوسط فشار چشم به بیماری زمینهای، گلوکوم موجود و تعداد تزریقات بستگی دارد.
استفاده از قطرههای گلوکوم قبل از تزریق یا انجام پاراسنتز اتاق قدامی میتواند افزایش ناگهانی فشار چشم را کاهش دهد. تزریق آهسته دارو و فشار بر محل تزریق نیز مهم است. برای افزایش پایدار فشار چشم، افزایش فاصله بین تزریقات یا استفاده همزمان از داروهای کاهنده فشار چشم در نظر گرفته میشود.
افزایش فشار چشم بلافاصله پس از تزریق ناشی از افزایش ناگهانی حجم محتویات کره چشم به دلیل تزریق دارو (معمولاً ۰.۰۵ میلیلیتر) به داخل حفره زجاجیه است. این یک نتیجه فیزیکی و مکانیکی است و به دلیل عدم توانایی خروج زلالیه در هماهنگی با آن رخ میدهد.
انسداد مسیر خروجی
انسداد توسط ذرات ریز: تجمعات پروتئینی حاصل از بستهبندی دارو یا قطرات ریز روغن سیلیکون حاصل از سرنگ، ترابکول را مسدود میکنند.
کاهش توانایی خروج: در بیمارانی که بیش از ۲۰ تزریق دریافت کردهاند، کاهش قابل توجهی در توانایی خروج (با تونومتر شیوتس) تأیید شده است.
التهاب و آسیب سلولی
اثر مستقیم بر سلولهای ترابکول: نشان داده شده است که بواسیزوماب با غلظت ۴ میلیگرم در میلیلیتر، متابولیسم و تکثیر سلولهای ترابکول را در شرایط آزمایشگاهی کند میکند.
ترابکولیت: واکنش التهابی به آنتیبادیهای مونومر یا تجمعات پروتئینی میتواند باعث ترابکولیت همراه با اختلال در خروج زلالیه شود.
مهار آنزیم نیتریک اکسید سنتاز (NOS) توسط داروهای ضد VEGF نیز به عنوان یکی از مکانیسمها مطرح شده است. کاهش NO، حرکت یونهای پتاسیم و کلسیم را در سلولهای ترابکول تغییر میدهد، انقباضپذیری سلولها را تغییر میدهد و خروج زلالیه از فضاهای بین سلولی را کاهش میدهد. تأثیر NO بر عضلات صاف همچنین با فشار خون بالا در بیماران دریافتکننده داروهای ضد VEGF مرتبط دانسته شده است.
ارتباط بین تزریق مکرر داروهای ضد VEGF و شروع یا پیشرفت گلوکوم در چندین مطالعه بزرگ بررسی شده است.
کوی و همکاران (2019) در تحلیل ۱۷٬۱۱۳ چشم نشان دادند که بیمارانی که طی ۲ سال ۱۴ بار یا بیشتر و طی ۳ سال ۲۰ بار یا بیشتر تزریق دریافت کردهاند، شانس بیشتری برای شروع درمان کاهشدهنده فشار چشم یا تشخیص جدید گلوکوم دارند4).
Eadie و همکاران (2017) در تحلیل دادههای بزرگ بریتیش کلمبیا گزارش کردند که نسبت خطر جراحی گلوکوم در بیمارانی که به دلیل دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، تزریق بواسیزوماب دریافت کردهاند، 2.48 برابر گروه کنترل بوده است. هفت بار تزریق یا بیشتر با افزایش بیشتر خطر مرتبط بود5).
همچنین گزارش شده است که بیماران مبتلا به گلوکوم زمان بیشتری برای بهبودی از افزایش ناگهانی فشار چشم پس از تزریق نیاز دارند. در مقایسه با چشمهای بدون گلوکوم، در چشمهای مبتلا به گلوکوم، درصد رسیدن به فشار کمتر از 30 میلیمتر جیوه در عرض 15 دقیقه پس از تزریق کمتر است.
نتایج در مورد تأثیر تزریق بر RNFL متفاوت است.
متاآنالیز de Vries و همکاران (4 مطالعه) نتیجه گرفت که RNFL پس از یک سال به طور معنیداری 3.34- میکرومتر کاهش مییابد. از سوی دیگر، بسیاری از مطالعات فردی ارتباط واضحی بین تزریق و نازکشدن RNFL نشان نمیدهند.
ضخامت RNFL نه تنها تحت تأثیر تزریق، بلکه تحت تأثیر بیماری زمینهای شبکیه (مانند ادم ماکولای دیابتی، انسداد ورید شبکیه و غیره) نیز قرار دارد، بنابراین تفسیر آن به عنوان یک عامل واحد دشوار است.
