Peningkatan tekanan intraokular yang terjadi setelah injeksi intravitreal (IVI) anti-VEGF (faktor pertumbuhan endotel vaskular) memiliki dua pola: lonjakan tekanan akut (segera setelah injeksi hingga beberapa puluh menit) dan peningkatan tekanan persisten (beberapa minggu hingga beberapa bulan atau lebih).
Pada tahun 2004, pegaptanib (Macugen) disetujui sebagai obat anti-VEGF pertama untuk degenerasi makula neovaskular terkait usia (nAMD). Sejak itu, banyak obat telah disetujui untuk injeksi intravitreal.
| Nama Obat | Nama Dagang | Indikasi Utama |
|---|---|---|
| Bevacizumab | Avastin | Penggunaan di luar indikasi (0,05 mL / 1,25 mg) |
| Ranibizumab | Lucentis | Degenerasi makula terkait usia, edema makula diabetik (DME), oklusi vena retina |
| Aflibercept | Eylea | Degenerasi makula terkait usia, edema makula diabetik, oklusi vena retina |
| Faricimab | Vabysmo | Degenerasi makula terkait usia, edema makula diabetik |
Pemberian obat direncanakan dalam dua fase: fase induksi dan fase pemeliharaan. Pada fase pemeliharaan, terdapat metode dosis tetap, pemberian sesuai kebutuhan (PRN), dan metode treat-and-extend.
Sebagian besar efek samping injeksi intravitreal anti-VEGF terkait dengan prosedur injeksi itu sendiri, termasuk perdarahan subkonjungtiva, nyeri mata, kerusakan epitel kornea, dan peningkatan tekanan intraokular. Kebanyakan bersifat sementara. Komplikasi serius meliputi endoftalmitis, kerusakan lensa, dan ablasi retina. Secara sistemik, perhatian terbesar adalah pada tromboemboli arteri, dengan insiden stroke dan infark miokard yang dilaporkan sebesar 0,6-3% dalam uji klinis fase III di dalam dan luar negeri untuk ranibizumab dan aflibercept.
Peningkatan tekanan intraokular yang persisten merupakan komplikasi yang jarang terjadi1), namun beberapa studi besar menunjukkan hubungan dengan terapi anti-VEGF. Semua obat anti-VEGF memiliki risiko teoretis peningkatan tekanan intraokular1). Aflibercept 8 mg dilaporkan memiliki peningkatan tekanan intraokular sebagai efek samping ≥3%3).
Peningkatan tekanan intraokular sementara segera setelah injeksi terjadi pada hampir semua kasus, tetapi biasanya kembali ke baseline dalam waktu 1 jam. Peningkatan persisten terjadi pada 2,6-12% kasus, dan tidak terjadi pada semua pasien. Lihat bagian «Temuan Klinis» untuk detail.
Pada peningkatan tekanan intraokular yang akut, gejala berikut dapat terjadi.
Setelah injeksi, periksa penglihatan. Jika tidak ada persepsi jari, kemungkinan besar terjadi terhentinya aliran darah akibat tekanan intraokular tinggi, dan segera lakukan parasentesis bilik mata depan untuk menurunkan tekanan intraokular secara memadai.
Lonjakan tekanan intraokular setelah injeksi adalah akibat fisik dari peningkatan volume bola mata.
| Waktu | Perubahan Tekanan Intraokular |
|---|---|
| Sebelum injeksi | Rata-rata di bawah 18 mmHg |
| 1 menit setelahnya | Meningkat menjadi 28,3–55,2 mmHg |
| 10-15 menit kemudian | Menurun menjadi 22,8-25,8 mmHg |
| 30 menit kemudian | Menurun menjadi 17,6-24,5 mmHg |
| 1 jam kemudian | Kembali ke baseline |
Dalam meta-analisis 46 laporan (2872 mata), rata-rata peningkatan TIO segera setelah injeksi adalah +23,41 mmHg, setelah 30 menit +2,51 mmHg, dan setelah 1 hari -0,63 mmHg.
Insidens peningkatan TIO persisten jangka panjang bervariasi antar studi, dilaporkan sebesar 2,6-12%. Studi representatif adalah sebagai berikut:
Definisi peningkatan persisten belum seragam antar studi, namun “peningkatan ≥6 mmHg dari baseline dan ≥21 mmHg pada dua kunjungan berturut-turut” digunakan sebagai kriteria umum.
Dua penelitian menunjukkan bahwa ranibizumab lebih terkait dengan peningkatan tekanan intraokular dibandingkan aflibercept. Dibandingkan dengan injeksi steroid intravitreal, risiko peningkatan tekanan intraokular dari anti-VEGF lebih rendah. Tingkat peningkatan tekanan intraokular dari steroid (misalnya implan deksametason) mencapai 18% dalam satu tahun 2).
Terdapat laporan kasus glaukoma sudut tertutup akut setelah injeksi intravitreal. Kedalaman bilik mata depan dapat menjadi dangkal seiring peningkatan tekanan intraokular yang tajam akibat peningkatan volume bilik belakang. Dianjurkan untuk melakukan penilaian risiko sudut tertutup, termasuk gonioskopi, sebelum memulai injeksi intravitreal.
Dapat digunakan tetapi perlu hati-hati. Glaukoma yang sudah ada merupakan faktor risiko peningkatan tekanan intraokular yang menetap, dan pemulihan dari lonjakan tekanan setelah injeksi juga membutuhkan waktu lebih lama. Perawatan dilakukan setelah memperkuat pemantauan tekanan intraokular dan mengambil tindakan pencegahan. Lihat bagian “Manajemen dan Pencegahan” untuk detail.
Jika ditemukan peningkatan tekanan intraokular yang menetap, evaluasi perubahan glaukoma dilakukan dengan pemeriksaan berikut.
Peningkatan tekanan intraokular pasca injeksi perlu dibedakan dari kondisi berikut.
Pada pasien dengan fluktuasi tekanan intraokular yang besar seperti glaukoma lanjut, langkah pencegahan berikut efektif:
Adanya refluks vitreus pascainjeksi berhubungan dengan lonjakan tekanan intraokular yang lebih rendah. Lonjakan cenderung lebih ringan pada mata pseudofakia atau yang pernah menjalani operasi glaukoma.
Jika terdapat kejadian penyerta seperti operasi katarak atau vitrektomi, interpretasi perubahan tekanan intraokular rata-rata tergantung pada penyakit dasar, glaukoma yang sudah ada sebelumnya, dan jumlah injeksi.
Penggunaan tetes mata glaukoma sebelum injeksi atau parasentesis bilik mata depan dapat mengurangi lonjakan tekanan intraokular akut. Injeksi cairan yang lambat dan tekanan pada tempat injeksi juga penting. Untuk peningkatan persisten, pertimbangkan perpanjangan interval injeksi atau penggunaan obat penurun tekanan intraokular.
Peningkatan tekanan intraokular segera setelah injeksi terjadi karena peningkatan volume isi bola mata yang mendadak akibat injeksi obat (biasanya 0,05 mL) ke dalam rongga vitreus. Ini adalah hasil fisik dan mekanis, di mana aliran keluar humor akuos tidak dapat mengimbangi.
Obstruksi jalur aliran keluar
Obstruksi partikel halus: Agregat protein dari kemasan obat atau tetesan minyak silikon mikro dari spuit menyumbat trabekula.
Penurunan fasilitas aliran keluar: Penurunan signifikan fasilitas aliran keluar menggunakan tonometer Schiøtz telah dikonfirmasi pada pasien yang menerima 20 injeksi atau lebih.
Inflamasi dan kerusakan sel
Efek langsung pada sel trabekular meshwork: Bevacizumab 4 mg/mL telah terbukti memperlambat metabolisme dan replikasi sel trabekular meshwork secara in vitro.
Peradangan trabekular meshwork: Reaksi inflamasi terhadap antibodi monomer atau agregat protein dapat menyebabkan peradangan trabekular meshwork yang disertai gangguan aliran aqueous humor.
Penghambatan enzim nitric oxide synthase (NOS) oleh obat anti-VEGF juga telah diusulkan sebagai salah satu mekanisme. Penurunan NO mengubah pergerakan ion kalium dan kalsium di sel trabekular meshwork, mengubah kontraktilitas sel, dan mengurangi aliran aqueous humor melalui celah antar sel. Efek NO pada otot polos juga dikaitkan dengan hipertensi sistemik pada pasien yang menerima obat anti-VEGF.
Hubungan antara injeksi berulang obat anti-VEGF dengan onset dan perkembangan glaukoma telah diteliti dalam beberapa studi besar.
Cui dkk. (2019) menganalisis 17.113 mata dan menunjukkan bahwa pasien yang menerima 14 injeksi atau lebih dalam 2 tahun, atau 20 injeksi atau lebih dalam 3 tahun, memiliki odds lebih tinggi untuk memulai terapi penurun tekanan intraokular atau diagnosis baru glaukoma4).
Eadie dkk. (2017) dalam analisis big data di British Columbia melaporkan bahwa rasio risiko operasi glaukoma pada pasien yang menerima injeksi bevacizumab untuk degenerasi makula terkait usia adalah 2,48 kali lipat dibandingkan kelompok kontrol. Tujuh injeksi atau lebih dikaitkan dengan peningkatan risiko lebih lanjut5).
Pasien glaukoma juga dilaporkan membutuhkan waktu lebih lama untuk pulih dari lonjakan akut pasca injeksi. Dibandingkan dengan mata tanpa glaukoma, mata dengan glaukoma memiliki proporsi yang lebih rendah untuk mencapai kurang dari 30 mmHg dalam 15 menit setelah injeksi.
Hasil mengenai efek injeksi pada RNFL masih beragam.
Meta-analisis oleh de Vries dkk. (4 studi) menyimpulkan bahwa RNFL menurun signifikan sebesar -3,34 μm dalam 1 tahun. Di sisi lain, sebagian besar studi individual tidak menunjukkan hubungan yang jelas antara injeksi dan penipisan RNFL.
Ketebalan RNFL dipengaruhi tidak hanya oleh injeksi tetapi juga oleh penyakit retina yang mendasarinya (seperti edema makula diabetik, oklusi vena retina), sehingga interpretasi sebagai faktor tunggal sulit dilakukan.
