ความดันลูกตาสูงที่เกิดขึ้นหลังการฉีดยา anti-VEGF (ยาต้านหลอดเลือดเจริญผิดปกติ) เข้าแก้วตา (IVI) มีสองรูปแบบ: ความดันลูกตาพุ่งสูงเฉียบพลัน (ทันทีหลังฉีดถึงหลายสิบนาที) และความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่อง (หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหรือมากกว่า)
ในปี 2004 เพกาพแทนิบ (Macugen) ได้รับการอนุมัติให้เป็นยา anti-VEGF ตัวแรกสำหรับโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกที่สัมพันธ์กับอายุ (nAMD) ตั้งแต่นั้นมา ยาหลายชนิดได้รับการอนุมัติให้ฉีดเข้าแก้วตา
| ชื่อยา | ชื่อการค้า | ข้อบ่งใช้หลัก |
|---|---|---|
| เบวาซิซูแมบ | อาวาสติน | การใช้นอกเหนือข้อบ่งใช้ (0.05 มล. / 1.25 มก.) |
| รานิบิซูแมบ | ลูเซนทิส | จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ, จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME), หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน |
| อะฟลิเบอร์เซปต์ | อายเลีย | จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ, จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน, หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน |
| ฟาริซิแมบ | วาบิสโม | จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ, จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน |
การให้ยาจะวางแผนเป็นสองระยะ: ระยะเริ่มต้นและระยะบำรุงรักษา ในระยะบำรุงรักษา มีวิธีการ: การให้ขนาดคงที่ การให้เมื่อจำเป็น (PRN) และวิธีรักษาและขยายระยะเวลา
ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ของการฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตาเกี่ยวข้องกับขั้นตอนการฉีดเอง ได้แก่ เลือดออกใต้เยื่อบุตา ปวดตา ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา และความดันลูกตาสูง ส่วนใหญ่เป็นเพียงชั่วคราว ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง ได้แก่ เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา ความเสียหายของเลนส์แก้วตา และจอประสาทตาลอก ในระดับระบบ ต้องระวังภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันจากลิ่มเลือดมากที่สุด โดยมีรายงานอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองและกล้ามเนื้อหัวใจตาย 0.6-3% ในการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 ทั้งในและต่างประเทศสำหรับรานิบิซูแมบและอะฟลิเบอร์เซปต์
ความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่องเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย1) แต่การศึกษาขนาดใหญ่หลายชิ้นแสดงให้เห็นความสัมพันธ์กับการรักษาด้วย anti-VEGF ยา anti-VEGF ทุกชนิดมีความเสี่ยงทางทฤษฎีที่จะทำให้ความดันลูกตาสูง1) อะฟลิเบอร์เซปต์ 8 มก. มีรายงานความดันลูกตาสูงเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ≥3%3)
ความดันลูกตาสูงชั่วคราวทันทีหลังฉีดเกิดขึ้นเกือบทุกกรณี แต่โดยปกติจะกลับสู่ระดับพื้นฐานภายใน 1 ชั่วโมง ความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่องเกิดขึ้นใน 2.6-12% ของกรณี และไม่ได้เกิดขึ้นในผู้ป่วยทุกราย ดูรายละเอียดในหัวข้อ «ผลการตรวจทางคลินิก»
เมื่อความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลัน อาจเกิดอาการต่อไปนี้
หลังฉีด ควรตรวจการมองเห็น หากไม่สามารถนับนิ้วได้ มีความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดการหยุดไหลเวียนเลือดเนื่องจากความดันลูกตาสูง และควรเจาะห้องหน้าตาทันทีเพื่อลดความดันลูกตาอย่างเพียงพอ
ความดันลูกตาพุ่งสูงหลังฉีดเป็นผลทางกายภาพจากการเพิ่มปริมาตรของลูกตา
| ช่วงเวลา | การเปลี่ยนแปลงของความดันลูกตา |
|---|---|
| ก่อนฉีด | เฉลี่ยต่ำกว่า 18 มิลลิเมตรปรอท |
| หลัง 1 นาที | เพิ่มขึ้นเป็น 28.3–55.2 มิลลิเมตรปรอท |
| หลังจาก 10-15 นาที | ลดลงเหลือ 22.8-25.8 มิลลิเมตรปรอท |
| หลังจาก 30 นาที | ลดลงเหลือ 17.6-24.5 มิลลิเมตรปรอท |
| หลังจาก 1 ชั่วโมง | กลับสู่ระดับพื้นฐาน |
ในการวิเคราะห์อภิมานจาก 46 รายงาน (2872 ตา) ค่าเฉลี่ยความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นทันทีหลังฉีดคือ +23.41 มิลลิเมตรปรอท หลังจาก 30 นาที +2.51 มิลลิเมตรปรอท และหลังจาก 1 วัน -0.63 มิลลิเมตรปรอท
อุบัติการณ์ของความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่องในระยะยาวแตกต่างกันไปตามการศึกษา โดยรายงานอยู่ที่ 2.6-12% การศึกษาที่เป็นตัวแทนมีดังนี้:
คำจำกัดความของความดันสูงต่อเนื่องยังไม่เป็นมาตรฐานระหว่างการศึกษา แต่ “เพิ่มขึ้น ≥6 มิลลิเมตรปรอทจากระดับพื้นฐาน และ ≥21 มิลลิเมตรปรอทในการตรวจติดตามสองครั้งติดต่อกัน” ถูกใช้เป็นเกณฑ์ทั่วไป
การศึกษาสองชิ้นแสดงให้เห็นว่า ranibizumab สัมพันธ์กับความดันลูกตาที่สูงกว่า aflibercept เมื่อเทียบกับการฉีดสเตียรอยด์ในน้ำวุ้นตา ความเสี่ยงของความดันลูกตาสูงจาก anti-VEGF ต่ำกว่า อัตราความดันลูกตาสูงจากสเตียรอยด์ (เช่น การปลูกถ่าย dexamethasone) สูงถึง 18% ในหนึ่งปี 2)
มีรายงานผู้ป่วยต้อหินมุมปิดเฉียบพลันหลังการฉีดในน้ำวุ้นตา ความลึกของช่องหน้าอาจตื้นขึ้นเมื่อความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเนื่องจากปริมาตรช่องหลังเพิ่มขึ้น แนะนำให้ประเมินความเสี่ยงของมุมปิด รวมถึงการตรวจ gonioscopy ก่อนเริ่มการฉีดในน้ำวุ้นตา
สามารถใช้ได้แต่ต้องระมัดระวัง โรคต้อหินที่มีอยู่เดิมเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาอย่างต่อเนื่อง และการฟื้นตัวจากความดันลูกตาที่พุ่งสูงหลังฉีดก็ใช้เวลานานกว่า การรักษาจะดำเนินการหลังจากเสริมการติดตามความดันลูกตาและใช้มาตรการป้องกัน ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การจัดการและการป้องกัน”
หากพบว่ามีความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ให้ประเมินการเปลี่ยนแปลงของต้อหินด้วยการตรวจต่อไปนี้
ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นหลังฉีดต้องแยกจากภาวะต่อไปนี้
ในผู้ป่วยที่มีความผันผวนของความดันลูกตาสูง เช่น ต้อหินระยะลุกลาม มาตรการป้องกันต่อไปนี้มีประสิทธิภาพ:
การมีวุ้นตาไหลย้อนกลับหลังฉีดสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาที่ต่ำกว่า การเพิ่มขึ้นมีแนวโน้มน้อยกว่าในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมหรือเคยผ่าตัดต้อหินมาก่อน
เมื่อมีเหตุการณ์ร่วมเช่นการผ่าตัดต้อกระจกหรือการตัดน้ำวุ้นตา การตีความการเปลี่ยนแปลงความดันลูกตาโดยเฉลี่ยขึ้นอยู่กับโรคพื้นเดิม ต้อหินที่มีอยู่ก่อน และจำนวนครั้งที่ฉีด
การใช้ยาหยอดตาต้อหินก่อนฉีดหรือการเจาะช่องหน้าม่านตาสามารถลดความดันลูกตาที่พุ่งสูงเฉียบพลันได้ การฉีดยาช้าๆ และการกดบริเวณที่ฉีดก็สำคัญเช่นกัน สำหรับความดันที่สูงอย่างต่อเนื่อง อาจพิจารณายืดระยะห่างระหว่างการฉีดหรือใช้ยาลดความดันลูกตาร่วม
ความดันลูกตาที่สูงขึ้นทันทีหลังฉีดเกิดจากการเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันของปริมาตรภายในลูกตาเนื่องจากการฉีดยา (ปกติ 0.05 มล.) เข้าไปในช่องวุ้นตา ซึ่งเป็นผลทางกายภาพและกลไก โดยที่การไหลออกของอารมณ์ขันน้ำไม่ทัน
การอุดตันของทางระบาย
การอุดตันด้วยอนุภาคขนาดเล็ก: กลุ่มโปรตีนจากบรรจุภัณฑ์ยาหรือหยดน้ำมันซิลิโคนขนาดเล็กจากกระบอกฉีดยาอุดตัน trabecular meshwork
ความสามารถในการระบายลดลง: การลดลงอย่างมีนัยสำคัญของความสามารถในการระบายโดยใช้เครื่องวัดความดันลูกตา Schiøtz ได้รับการยืนยันในผู้ป่วยที่ได้รับการฉีด 20 ครั้งขึ้นไป
การอักเสบและการทำลายเซลล์
การออกฤทธิ์โดยตรงต่อเซลล์ trabecular meshwork: มีการแสดงให้เห็นว่า bevacizumab 4 มก./มล. ทำให้เมแทบอลิซึมและการจำลองแบบของเซลล์ trabecular meshwork ช้าลงในหลอดทดลอง
การอักเสบของ trabecular meshwork: ปฏิกิริยาการอักเสบต่อแอนติบอดีโมโนเมอร์หรือกลุ่มก้อนโปรตีนอาจทำให้เกิดการอักเสบของ trabecular meshwork ที่มีการกีดขวางการไหลของ aqueous humor
การยับยั้งเอนไซม์ไนตริกออกไซด์ซินเทส (NOS) โดยยา anti-VEGF ก็ถูกเสนอให้เป็นหนึ่งในกลไกเช่นกัน การลดลงของ NO ทำให้การเคลื่อนที่ของโพแทสเซียมและแคลเซียมไอออนในเซลล์ trabecular meshwork เปลี่ยนแปลงไป เปลี่ยนแปลงการหดตัวของเซลล์ และลดการไหลของ aqueous humor ผ่านช่องว่างระหว่างเซลล์ ผลของ NO ต่อกล้ามเนื้อเรียบยังสัมพันธ์กับความดันโลหิตสูงทั่วร่างกายในผู้ป่วยที่ได้รับยา anti-VEGF
ความสัมพันธ์ระหว่างการฉีดยา anti-VEGF ซ้ำๆ กับการเกิดและการดำเนินของโรคต้อหินได้รับการตรวจสอบในการศึกษาขนาดใหญ่หลายชิ้น
Cui และคณะ (2019) วิเคราะห์ดวงตา 17,113 ดวง และแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับการฉีด 14 ครั้งขึ้นไปใน 2 ปี หรือ 20 ครั้งขึ้นไปใน 3 ปี มีอัตราoddsที่สูงขึ้นในการเริ่มการรักษาลดความดันลูกตาหรือได้รับการวินิจฉัยใหม่ว่าเป็นโรคต้อหิน4)
Eadie และคณะ (2017) ในการวิเคราะห์ข้อมูลขนาดใหญ่ในบริติชโคลัมเบีย รายงานว่าอัตราส่วนความเสี่ยงของการผ่าตัดต้อหินในผู้ป่วยที่ได้รับการฉีด bevacizumab สำหรับจอประสาทตาเสื่อมตามอายุสูงกว่ากลุ่มควบคุม 2.48 เท่า การฉีด 7 ครั้งขึ้นไปสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นอีก5)
ผู้ป่วยต้อหินยังถูกรายงานว่าใช้เวลานานกว่าในการฟื้นตัวจากภาวะความดันลูกตาพุ่งสูงเฉียบพลันหลังการฉีด เมื่อเทียบกับดวงตาที่ไม่มีต้อหิน ดวงตาที่มีต้อหินมีสัดส่วนที่ต่ำกว่าที่จะถึงระดับต่ำกว่า 30 มิลลิเมตรปรอทภายใน 15 นาทีหลังการฉีด
ผลลัพธ์เกี่ยวกับผลของการฉีดต่อ RNFL ยังคงแตกต่างกัน
การวิเคราะห์อภิมานโดย de Vries และคณะ (4 การศึกษา) สรุปว่า RNFL ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ -3.34 ไมโครเมตรใน 1 ปี ในทางกลับกัน การศึกษาเดี่ยวส่วนใหญ่ไม่แสดงความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างการฉีดและการบางลงของ RNFL
ความหนาของ RNFL ได้รับผลกระทบไม่เพียงแต่จากการฉีดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงโรคจอประสาทตาที่เป็นพื้นฐาน (เช่น จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน การอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตา) ดังนั้นการตีความว่าเป็นปัจจัยเดี่ยวจึงทำได้ยาก
