A elevação da pressão intraocular que ocorre após a injeção intravítrea (IVI) de anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) tem dois padrões: pico agudo de pressão (imediatamente após a injeção até alguns minutos) e elevação persistente da pressão (várias semanas a vários meses ou mais).
Em 2004, o pegaptanibe (Macugen) foi aprovado como o primeiro anti-VEGF para degeneração macular neovascular relacionada à idade (DMRI). Desde então, muitos medicamentos foram aprovados para injeção intravítrea.
| Nome do Medicamento | Nome Comercial | Principais Indicações |
|---|---|---|
| Bevacizumabe | Avastin | Uso off-label (0,05 mL / 1,25 mg) |
| Ranibizumabe | Lucentis | Degeneração macular relacionada à idade, edema macular diabético (EMD), oclusão da veia retiniana |
| Aflibercepte | Eylea | Degeneração macular relacionada à idade, edema macular diabético, oclusão da veia retiniana |
| Faricimabe | Vabysmo | Degeneração macular relacionada à idade, edema macular diabético |
A administração é planejada em duas fases: fase de indução e fase de manutenção. Na fase de manutenção, existem métodos de dose fixa, administração conforme necessário (PRN) e método treat-and-extend.
A maioria dos efeitos colaterais da injeção intravítrea de anti-VEGF está relacionada ao próprio procedimento de injeção, incluindo hemorragia subconjuntival, dor ocular, lesão do epitélio corneano e aumento da pressão intraocular. A maioria é transitória. Complicações graves incluem endoftalmite, lesão do cristalino e descolamento de retina. Sistemicamente, a maior atenção é para tromboembolismo arterial, com incidência de acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio relatada em 0,6-3% em ensaios clínicos de fase III nacionais e internacionais para ranibizumabe e aflibercepte.
O aumento persistente da pressão intraocular é uma complicação rara1), mas vários estudos de grande escala mostraram associação com o tratamento anti-VEGF. Todos os anti-VEGF apresentam risco teórico de aumento da pressão intraocular1). Aflibercepte 8 mg teve aumento da pressão intraocular relatado como evento adverso ≥3%3).
O aumento transitório da pressão intraocular imediatamente após a injeção ocorre em quase todos os casos, mas geralmente retorna ao basal dentro de 1 hora. O aumento persistente ocorre em 2,6-12% dos casos, não ocorrendo em todos os pacientes. Consulte a seção «Achados Clínicos» para detalhes.
Durante um aumento agudo da pressão intraocular, os seguintes sintomas podem ocorrer.
Após a injeção, verifique a visão. Se não houver percepção de dedos, é provável que haja interrupção do fluxo sanguíneo devido à alta pressão intraocular, e realize imediatamente a paracentese da câmara anterior para reduzir a pressão intraocular adequadamente.
O pico de pressão intraocular após a injeção é uma consequência física do aumento de volume do globo ocular.
| Momento | Mudança na Pressão Intraocular |
|---|---|
| Antes da injeção | Média abaixo de 18 mmHg |
| 1 minuto após | Aumenta para 28,3–55,2 mmHg |
| 10-15 minutos depois | Diminui para 22,8-25,8 mmHg |
| 30 minutos depois | Diminui para 17,6-24,5 mmHg |
| 1 hora depois | Retorna ao valor basal |
Em uma metanálise de 46 relatos (2872 olhos), o aumento médio da PIO imediatamente após a injeção foi de +23,41 mmHg, após 30 minutos +2,51 mmHg e após 1 dia -0,63 mmHg.
A incidência de aumento persistente da PIO a longo prazo varia entre os estudos, relatada entre 2,6-12%. Estudos representativos são os seguintes:
A definição de aumento persistente não é uniforme entre os estudos, mas “aumento ≥6 mmHg em relação ao basal e ≥21 mmHg em duas consultas consecutivas” é usado como critério comum.
Dois estudos mostraram que o ranibizumabe está mais associado à elevação da pressão intraocular do que o aflibercepte. Em comparação com injeção intravítrea de esteroides, o risco de elevação da pressão intraocular com anti-VEGF é menor. A taxa de elevação da pressão intraocular com esteroides (como implante de dexametasona) chega a 18% em um ano 2).
Há relatos de casos de glaucoma agudo de ângulo fechado após injeção intravítrea. A profundidade da câmara anterior pode se tornar rasa com a elevação abrupta da pressão intraocular devido ao aumento do volume da câmara posterior. Recomenda-se avaliação de risco de ângulo fechado, incluindo gonioscopia, antes de iniciar injeções intravítreas.
É possível, mas com cautela. O glaucoma pré-existente é um fator de risco para elevação sustentada da pressão intraocular, e a recuperação do pico pressórico após a injeção também leva mais tempo. O tratamento é realizado após reforçar a monitorização da pressão intraocular e tomar medidas preventivas. Consulte a seção “Manejo e Prevenção” para detalhes.
Se for identificada elevação sustentada da pressão intraocular, avaliam-se as alterações glaucomatosas com os seguintes exames.
A elevação da pressão intraocular pós-injeção deve ser diferenciada das seguintes condições.
Em pacientes com grandes flutuações da pressão ocular, como no glaucoma avançado, as seguintes medidas preventivas são eficazes:
A presença de refluxo vítreo pós-injeção está associada a picos de pressão ocular mais baixos. Picos tendem a ser menores em olhos pseudofácicos ou com cirurgia prévia de glaucoma.
Quando há eventos concomitantes como cirurgia de catarata ou vitrectomia, a interpretação da mudança média da pressão intraocular depende da doença de base, glaucoma pré-existente e número de injeções.
O uso de colírios para glaucoma antes da injeção ou paracentese da câmara anterior pode reduzir picos agudos de pressão intraocular. A injeção lenta do líquido e a compressão no local da injeção também são importantes. Para elevações persistentes, pode-se considerar o prolongamento do intervalo entre injeções ou o uso de medicamentos hipotensores oculares.
O aumento da pressão intraocular imediatamente após a injeção ocorre devido ao aumento súbito do volume do conteúdo ocular pela injeção do medicamento (geralmente 0,05 mL) na cavidade vítrea. Isso é um resultado físico e mecânico, onde o fluxo de saída do humor aquoso não consegue acompanhar.
Obstrução da via de drenagem
Obstrução por micropartículas: Agregados proteicos da embalagem do medicamento ou microgotas de óleo de silicone da seringa obstruem a malha trabecular.
Redução da facilidade de drenagem: Uma redução significativa na facilidade de drenagem usando tonômetro de Schiøtz foi confirmada em pacientes que receberam 20 ou mais injeções.
Inflamação e dano celular
Ação direta nas células da malha trabecular: Foi demonstrado que bevacizumabe 4 mg/mL retarda o metabolismo e a replicação das células da malha trabecular in vitro.
Trabeculite: A reação inflamatória a anticorpos monoméricos ou agregados proteicos pode causar trabeculite com obstrução do fluxo do humor aquoso.
A inibição da enzima óxido nítrico sintase (NOS) por medicamentos anti-VEGF também foi proposta como um dos mecanismos. A diminuição do NO altera o movimento dos íons potássio e cálcio nas células da malha trabecular, alterando a contratilidade celular e reduzindo o fluxo de humor aquoso através dos espaços intercelulares. O efeito do NO no músculo liso também está associado à hipertensão sistêmica em pacientes que recebem medicamentos anti-VEGF.
A associação entre injeções repetidas de anti-VEGF e o início e progressão do glaucoma foi examinada em vários grandes estudos.
Cui et al. (2019) analisaram 17.113 olhos e mostraram que pacientes que receberam 14 ou mais injeções em 2 anos, ou 20 ou mais injeções em 3 anos, tiveram maiores chances de iniciar terapia de redução da pressão intraocular ou receber novo diagnóstico de glaucoma4).
Eadie et al. (2017), em uma análise de big data na Colúmbia Britânica, relataram que a razão de risco de cirurgia de glaucoma em pacientes que receberam injeções de bevacizumabe para degeneração macular relacionada à idade foi 2,48 vezes maior em comparação ao grupo controle. Sete ou mais injeções foram associadas a um aumento adicional do risco5).
Também foi relatado que pacientes com glaucoma demoram mais para se recuperar do pico agudo pós-injeção. Em comparação com olhos sem glaucoma, olhos com glaucoma apresentam menor proporção de atingir menos de 30 mmHg dentro de 15 minutos após a injeção.
Os resultados sobre o efeito da injeção na RNFL são divergentes.
A meta-análise de de Vries et al. (4 estudos) concluiu que a RNFL diminuiu significativamente em -3,34 μm em 1 ano. Por outro lado, a maioria dos estudos individuais não mostrou associação clara entre injeção e afinamento da RNFL.
A espessura da RNFL é influenciada não apenas pela injeção, mas também pela doença retiniana subjacente (como edema macular diabético, oclusão da veia retiniana), tornando difícil a interpretação como um fator isolado.
