L’élévation de la pression intraoculaire après une injection intravitréenne (IVI) d’anti-VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) se présente sous deux formes : un pic aigu de pression intraoculaire (immédiatement après l’injection à quelques dizaines de minutes) et une élévation persistante de la pression intraoculaire (plusieurs semaines à plusieurs mois ou plus).
En 2004, le pegaptanib (Macugen) a été approuvé comme premier anti-VEGF pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative (DMLA exsudative). Depuis, de nombreux médicaments ont été approuvés pour injection intravitréenne.
| Nom du médicament | Nom commercial | Principales indications |
|---|---|---|
| Bévacizumab | Avastin | Utilisation hors AMM (0,05 mL / 1,25 mg) |
| Ranibizumab | Lucentis | Dégénérescence maculaire liée à l’âge, œdème maculaire diabétique (OMD), occlusion veineuse rétinienne |
| Aflibercept | Eylea | Dégénérescence maculaire liée à l’âge, œdème maculaire diabétique, occlusion veineuse rétinienne |
| Faricimab | Vabysmo | Dégénérescence maculaire liée à l’âge, œdème maculaire diabétique |
L’administration est planifiée en phases d’induction et de maintenance. La phase de maintenance comprend l’administration fixe, l’administration au besoin (PRN) et la méthode treat-and-extend.
La plupart des effets secondaires de l’injection intravitréenne d’anti-VEGF sont liés à la technique d’injection elle-même, notamment l’hémorragie sous-conjonctivale, la douleur oculaire, les lésions épithéliales cornéennes et l’augmentation de la pression intraoculaire. Ceux-ci sont souvent transitoires. Les complications graves comprennent l’endophtalmie, les lésions du cristallin et le décollement de la rétine. Sur le plan systémique, la thromboembolie artérielle nécessite la plus grande attention, avec une incidence d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde rapportée de 0,6 à 3 % dans les essais de phase III nationaux et internationaux pour le ranibizumab et l’aflibercept.
L’augmentation persistante de la pression intraoculaire est une complication rare 1), mais plusieurs grandes études ont montré une association avec le traitement anti-VEGF. Tous les anti-VEGF présentent un risque théorique d’augmentation de la pression intraoculaire 1). L’aflibercept 8 mg a rapporté une augmentation de la pression intraoculaire comme événement indésirable à ≥3 % 3).
Une augmentation transitoire de la pression intraoculaire immédiatement après l’injection survient dans presque tous les cas, mais elle revient généralement à la ligne de base en une heure. Une augmentation persistante de la pression intraoculaire survient chez 2,6 à 12 % des patients, mais pas chez tous. Voir la section « Résultats cliniques » pour plus de détails.
Lors d’une élévation brutale de la pression intraoculaire, les symptômes suivants peuvent survenir :
Après l’injection, vérifiez la vision. En l’absence de perception lumineuse, une interruption du flux sanguin oculaire due à l’hypertension est très probable ; effectuez immédiatement une ponction de la chambre antérieure pour abaisser suffisamment la pression intraoculaire.
Le pic de pression intraoculaire après injection est une conséquence physique de l’augmentation du volume intraoculaire.
| Moment | Variation de la pression intraoculaire |
|---|---|
| Avant l’injection | Moyenne ≤ 18 mmHg |
| 1 minute après | Augmentation à 28,3–55,2 mmHg |
| 10 à 15 minutes plus tard | Diminution à 22,8–25,8 mmHg |
| 30 minutes plus tard | Diminution à 17,6–24,5 mmHg |
| 1 heure plus tard | Retour à la ligne de base |
Une méta-analyse de 46 études (2872 yeux) rapporte une augmentation moyenne de la pression intraoculaire immédiatement après l’injection de +23,41 mmHg, de +2,51 mmHg après 30 minutes et de -0,63 mmHg après 1 jour.
L’incidence d’une augmentation persistante de la pression intraoculaire à long terme varie selon les études, mais est rapportée entre 2,6 et 12 %. Les études représentatives sont les suivantes :
La définition d’une augmentation persistante n’est pas uniforme entre les études, mais « une augmentation d’au moins 6 mmHg par rapport à la ligne de base et une pression ≥ 21 mmHg lors de deux visites consécutives » est un critère couramment utilisé.
Deux études ont montré que le ranibizumab est associé à une augmentation de la pression intraoculaire par rapport à l’aflibercept. Comparé aux injections intravitréennes de stéroïdes, le risque d’augmentation de la pression intraoculaire avec les anti-VEGF est plus faible. Le taux d’augmentation de la pression intraoculaire avec les stéroïdes (comme l’implant de dexaméthasone) atteint 18 % à un an2).
Des cas de glaucome aigu par fermeture de l’angle après injection intravitréenne ont été rapportés. L’augmentation rapide de la pression intraoculaire due à l’augmentation du volume de la chambre postérieure peut entraîner un amincissement de la chambre antérieure. Il est recommandé d’évaluer le risque de fermeture de l’angle, y compris par gonioscopie, avant de commencer les injections intravitréennes.
C’est possible, mais avec prudence. Un glaucome préexistant est un facteur de risque d’élévation persistante de la pression intraoculaire, et la récupération après un pic de pression post-injection peut être plus longue. Le traitement doit être effectué avec un suivi renforcé de la pression intraoculaire et des mesures préventives. Voir la section « Gestion et prévention » pour plus de détails.
En cas d’élévation persistante de la pression intraoculaire, évaluer les modifications glaucomateuses par les examens suivants.
L’élévation de la pression intraoculaire après injection doit être différenciée des conditions suivantes.
Chez les patients présentant un risque de grandes fluctuations de la pression intraoculaire, comme dans le glaucome avancé, les mesures préventives suivantes sont efficaces :
La présence d’un reflux vitréen après l’injection est associée à des pics de pression intraoculaire plus faibles. Les pics ont également tendance à être réduits chez les yeux pseudophakes ou ayant des antécédents de chirurgie du glaucome.
En présence d’événements concomitants tels qu’une chirurgie de la cataracte ou une vitrectomie, l’interprétation de la variation moyenne de la pression intraoculaire dépend de la pathologie sous-jacente, d’un glaucome préexistant et du nombre d’injections.
L’utilisation de collyres antiglaucomateux avant l’injection ou une ponction de la chambre antérieure peuvent réduire les pics aigus de pression. Une injection lente du médicament et une compression du site de ponction sont également importantes. En cas d’élévation persistante, un espacement des injections ou l’ajout de médicaments hypotenseurs peuvent être envisagés.
L’élévation de la pression intraoculaire immédiatement après l’injection est due à l’augmentation brutale du volume intraoculaire provoquée par l’injection du médicament (généralement 0,05 mL) dans la cavité vitréenne. Il s’agit d’une conséquence physique et mécanique, car l’écoulement de l’humeur aqueuse ne peut pas suivre.
Obstruction de la voie d'écoulement
Obstruction microparticulaire : des agrégats protéiques provenant de l’emballage du médicament ou des microgouttelettes d’huile de silicone provenant de la seringue obstruent le trabéculum.
Diminution de la capacité d’écoulement : une diminution significative de la capacité d’écoulement mesurée au tonomètre de Schiøtz a été observée chez les patients ayant reçu plus de 20 injections.
Inflammation et lésions cellulaires
Action directe sur les cellules trabéculaires : Il a été démontré que le bévacizumab à 4 mg/mL retarde le métabolisme et la réplication des cellules trabéculaires in vitro.
Trabéculite : Une réaction inflammatoire aux anticorps monomères ou aux agrégats protéiques peut provoquer une trabéculite avec obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse.
L’inhibition de l’oxyde nitrique synthase (NOS) par les anti-VEGF a également été proposée comme mécanisme. La diminution du NO modifie le mouvement des ions potassium et calcium dans les cellules trabéculaires, altérant leur contractilité et réduisant l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers les espaces intercellulaires. L’effet du NO sur le muscle lisse a également été associé à l’hypertension systémique chez les patients traités par anti-VEGF.
L’association entre les injections répétées d’anti-VEGF et le développement ou la progression du glaucome a été étudiée dans plusieurs grandes études.
Cui et al. (2019) ont analysé 17 113 yeux et ont montré que les patients ayant reçu 14 injections ou plus sur 2 ans, ou 20 injections ou plus sur 3 ans, avaient des odds plus élevés de débuter un traitement hypotenseur ou de recevoir un nouveau diagnostic de glaucome4).
Eadie et al. (2017) ont analysé les données de la Colombie-Britannique et ont rapporté que le rapport de risque de chirurgie du glaucome chez les patients ayant reçu des injections de bévacizumab pour la DMLA était de 2,48 par rapport au groupe témoin. Sept injections ou plus étaient associées à un risque supplémentaire5).
Il a également été rapporté que les patients glaucomateux mettent plus de temps à récupérer après un pic aigu post-injection. Par rapport aux yeux non glaucomateux, les yeux glaucomateux ont un taux plus faible d’atteinte d’une pression inférieure à 30 mmHg dans les 15 minutes suivant l’injection.
Les résultats concernant l’effet des injections sur la RNFL sont divergents.
La méta-analyse de de Vries et al. (4 études) a conclu à une diminution significative de la RNFL de -3,34 μm à 1 an. En revanche, la plupart des études individuelles n’ont pas montré d’association claire entre les injections et l’amincissement de la RNFL.
L’épaisseur de la RNFL étant influencée non seulement par l’injection mais aussi par la maladie rétinienne sous-jacente (œdème maculaire diabétique, occlusion veineuse rétinienne, etc.), son interprétation en tant que facteur isolé est difficile.
