ارتفاع ضغط العين الذي يحدث بعد الحقن داخل الزجاجي (IVI) لمضادات VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية) له نمطان: ارتفاع حاد (مباشرة بعد الحقن إلى بضع عشرات من الدقائق) وارتفاع مستمر (عدة أسابيع إلى عدة أشهر أو أكثر).
في عام 2004، تمت الموافقة على بيجابتانيب (ماكوجين) كأول دواء مضاد لـ VEGF لعلاج التنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر (nAMD). ومنذ ذلك الحين، تمت الموافقة على العديد من الأدوية للحقن داخل الزجاجي.
| اسم الدواء | الاسم التجاري | الاستطبابات الرئيسية |
|---|---|---|
| بيفاسيزوماب | أفاستين | استخدام خارج نطاق الترخيص (0.05 مل / 1.25 مجم) |
| رانيبيزوماب | لوسينتيس | الضمور البقعي المرتبط بالعمر، الوذمة البقعية السكرية (DME)، انسداد الوريد الشبكي |
| أفليبرسيبت | إيليا | الضمور البقعي المرتبط بالعمر، الوذمة البقعية السكرية، انسداد الوريد الشبكي |
| فاريسيماب | فابيسمو | الضمور البقعي المرتبط بالعمر، الوذمة البقعية السكرية |
يتم التخطيط للعلاج على مرحلتين: مرحلة البدء ومرحلة الصيانة. في مرحلة الصيانة، هناك طرق: الجرعة الثابتة، الجرعة عند الحاجة (PRN)، وطريقة العلاج والتمديد.
معظم الآثار الجانبية للحقن داخل الجسم الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF ترتبط بإجراء الحقن نفسه، وتشمل نزيف تحت الملتحمة، ألم العين، تلف ظهارة القرنية، وارتفاع ضغط العين. معظمها مؤقت. تشمل المضاعفات الخطيرة التهاب باطن العين، تلف العدسة، وانفصال الشبكية. على المستوى الجهازي، يجب الحذر الأكبر من الانصمام الخثاري الشرياني، حيث تم الإبلاغ عن معدل حدوث السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب بنسبة 0.6-3% في التجارب السريرية من المرحلة الثالثة محليًا ودوليًا لكل من رانيبيزوماب وأفليبرسيبت.
ارتفاع ضغط العين المستمر هو أحد المضاعفات النادرة1)، لكن العديد من الدراسات الكبيرة أظهرت ارتباطًا بالعلاج المضاد لـ VEGF. جميع الأدوية المضادة لـ VEGF تحمل خطرًا نظريًا لارتفاع ضغط العين1). تم الإبلاغ عن ارتفاع ضغط العين كحدث ضار بنسبة ≥3% مع أفليبرسيبت 8 ملغ3).
يحدث ارتفاع مؤقت في ضغط العين بعد الحقن مباشرة في جميع الحالات تقريبًا، لكنه عادةً ما يعود إلى المستوى الأساسي خلال ساعة واحدة. يحدث ارتفاع مستمر في ضغط العين بنسبة 2.6-12%، ولا يحدث في جميع الحالات. راجع قسم «النتائج السريرية» للحصول على التفاصيل.
عند الارتفاع الحاد في ضغط العين، قد تظهر الأعراض التالية.
بعد الحقن، يجب فحص الرؤية. إذا لم يتمكن المريض من إدراك الأصابع، فمن المحتمل أن يكون هناك انقطاع في تدفق الدم بسبب ارتفاع ضغط العين، ويجب إجراء بزل الغرفة الأمامية فورًا لخفض ضغط العين بشكل كافٍ.
ارتفاع ضغط العين بعد الحقن هو نتيجة فيزيائية لزيادة حجم محتويات العين.
| الوقت | تغير ضغط العين |
|---|---|
| قبل الحقن | متوسط أقل من 18 مم زئبقي |
| بعد دقيقة واحدة | يرتفع إلى 28.3-55.2 مم زئبقي |
| بعد 10-15 دقيقة | ينخفض إلى 22.8-25.8 مم زئبق |
| بعد 30 دقيقة | ينخفض إلى 17.6-24.5 مم زئبق |
| بعد ساعة واحدة | يعود إلى خط الأساس |
في تحليل تلوي لـ 46 تقريرًا (2872 عينًا)، كان متوسط ارتفاع ضغط العين بعد الحقن مباشرة +23.41 مم زئبق، وبعد 30 دقيقة +2.51 مم زئبق، وبعد يوم واحد -0.63 مم زئبق.
يختلف معدل حدوث ارتفاع ضغط العين المستمر طويل الأمد حسب الدراسة، ولكن يُبلغ عنه بنسبة 2.6-12%. الدراسات التمثيلية هي كما يلي:
لم يتم توحيد تعريف الارتفاع المستمر بين الدراسات، ولكن “ارتفاع بمقدار 6 مم زئبق أو أكثر عن خط الأساس و 21 مم زئبق أو أكثر في زيارتين متتاليتين” يُستخدم كمعيار شائع.
أظهرت دراستان أن رانيبيزوماب يرتبط بارتفاع ضغط العين أكثر من أفليبرسيبت. بالمقارنة مع الحقن داخل الجسم الزجاجي للستيرويدات، فإن خطر ارتفاع ضغط العين من مضادات VEGF أقل. يصل معدل ارتفاع ضغط العين من الستيرويدات (مثل غرسة ديكساميثازون) إلى 18% في عام واحد 2).
هناك تقارير حالات عن حدوث جلوكوما حادة انسداد الزاوية بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي. قد يصبح عمق الغرفة الأمامية ضحلًا مع الارتفاع الحاد في ضغط العين بسبب زيادة حجم الحجرة الخلفية. يُوصى بتقييم خطر انسداد الزاوية، بما في ذلك فحص الزاوية، قبل بدء الحقن داخل الجسم الزجاجي.
يمكن استخدامها ولكن بحذر. الجلوكوما الموجودة مسبقًا هي عامل خطر لارتفاع ضغط العين المستمر، كما أن التعافي من ارتفاع ضغط العين بعد الحقن يستغرق وقتًا أطول. يتم العلاج بعد تعزيز مراقبة ضغط العين واتخاذ تدابير وقائية. انظر قسم “الإدارة والوقاية” لمزيد من التفاصيل.
في حالة وجود ارتفاع مستمر في ضغط العين، يتم تقييم التغيرات الجلوكوماتية باستخدام الفحوصات التالية.
يجب التفريق بين ارتفاع ضغط العين بعد الحقن والحالات التالية.
في المرضى الذين يعانون من تقلبات كبيرة في ضغط العين، مثل الجلوكوما المتقدمة، تكون التدابير الوقائية التالية فعالة:
وجود ارتجاع زجاجي بعد الحقن يرتبط بارتفاع أقل في ضغط العين. تميل الارتفاعات إلى أن تكون أقل في العيون عديمة العدسة أو التي خضعت لجراحة الجلوكوما سابقًا.
عند وجود أحداث مصاحبة مثل جراحة الساد أو جراحة الجسم الزجاجي، يعتمد تفسير متوسط تغير ضغط العين على المرض الأساسي، وجود الجلوكوما المسبق، وعدد الحقن.
يمكن تقليل الارتفاعات الحادة في ضغط العين باستخدام قطرات الجلوكوما قبل الحقن أو بزل الغرفة الأمامية. كما أن الحقن البطيء للسائل والضغط على موقع الحقن مهمان. بالنسبة للارتفاعات المستمرة، يمكن النظر في تمديد الفترات بين الحقن أو استخدام أدوية خافضة لضغط العين.
ارتفاع ضغط العين مباشرة بعد الحقن يحدث بسبب الزيادة المفاجئة في حجم محتويات العين نتيجة حقن الدواء (عادة 0.05 مل) في التجويف الزجاجي. هذا نتيجة فيزيائية وميكانيكية، حيث لا يستطيع تدفق الخلط المائي مواكبة الزيادة.
انسداد مسار التدفق
انسداد بالجسيمات الدقيقة: تجمعات بروتينية من عبوة الدواء أو قطرات زيت السيليكون الدقيقة من المحقن تسد الشبكة التربيقية.
انخفاض قدرة التدفق: تم تأكيد انخفاض كبير في قدرة التدفق باستخدام مقياس ضغط العين Schiøtz لدى المرضى الذين تلقوا 20 حقنة أو أكثر.
التهاب وتلف خلوي
تأثير مباشر على خلايا الشبكة التربيقية: أظهرت دراسة أن بيفاسيزوماب بتركيز 4 ملغم/مل يبطئ عملية الأيض والتكاثر في خلايا الشبكة التربيقية في المختبر.
التهاب الشبكة التربيقية: يمكن أن يؤدي التفاعل الالتهابي ضد الأجسام المضادة الأحادية أو تجمعات البروتين إلى التهاب الشبكة التربيقية المصحوب بضعف تدفق الخلط المائي.
تم اقتراح تثبيط إنزيم أكسيد النيتريك سينثاز (NOS) بواسطة الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) كإحدى الآليات. يؤدي انخفاض NO إلى تغيير حركة أيونات البوتاسيوم والكالسيوم في خلايا الشبكة التربيقية، مما يغير انقباض الخلايا ويقلل تدفق الخلط المائي عبر الفراغات بين الخلايا. كما يرتبط تأثير NO على العضلات الملساء بارتفاع ضغط الدم الجهازي لدى المرضى الذين يتلقون الأدوية المضادة لـ VEGF.
تم فحص العلاقة بين الحقن المتكرر للأدوية المضادة لـ VEGF وظهور وتطور الجلوكوما في العديد من الدراسات الكبيرة.
أظهرت دراسة Cui وآخرون (2019) على 17,113 عينًا أن المرضى الذين تلقوا 14 حقنة أو أكثر خلال عامين، أو 20 حقنة أو أكثر خلال 3 سنوات، لديهم احتمالية أعلى لبدء علاج خافض لضغط العين أو تشخيص جديد للجلوكوما4).
أبلغ Eadie وآخرون (2017) في تحليل البيانات الضخمة في كولومبيا البريطانية أن نسبة خطر جراحة الجلوكوما لدى المرضى الذين تلقوا حقن بيفاسيزوماب لعلاج الضمور البقعي المرتبط بالعمر كانت 2.48 ضعفًا مقارنة بالمجموعة الضابطة. ارتبطت 7 حقن أو أكثر بزيادة إضافية في الخطر5).
كما تم الإبلاغ عن أن مرضى الجلوكوما يستغرقون وقتًا أطول للتعافي من الارتفاع الحاد بعد الحقن. بالمقارنة مع العيون غير المصابة بالجلوكوما، فإن العيون المصابة بالجلوكوما لديها نسبة أقل من الوصول إلى أقل من 30 مم زئبق خلال 15 دقيقة بعد الحقن.
النتائج حول تأثير الحقن على RNFL متباينة.
خلص التحليل التلوي لـ de Vries وآخرون (4 دراسات) إلى أن RNFL انخفض بشكل ملحوظ بمقدار -3.34 ميكرومتر خلال عام واحد. من ناحية أخرى، لم تظهر معظم الدراسات الفردية ارتباطًا واضحًا بين الحقن وترقق RNFL.
تتأثر سماكة طبقة الألياف العصبية الشبكية ليس فقط بالحقن ولكن أيضًا بأمراض الشبكية الأساسية (مثل الوذمة البقعية السكرية، انسداد الوريد الشبكي)، مما يجعل تفسيرها كعامل منفرد أمرًا صعبًا.
