جراحی ترابکولوپلاستی با لیزر (ELT و FLIGHT) در گلوکوم

نکات کلیدی در یک نگاه

ترابکولوتومی با لیزر یک جراحی MIGS (جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم) است که با ایجاد سوراخ در ترابکول و ایجاد کانال به مجرای اشلم، خروج زلالیه را افزایش می‌دهد. دو نوع وجود دارد: روش داخل چشمی با لیزر اگزایمر (ELT) و روش غیر برشی با لیزر فمتوثانیه (FLIGHT). برای ELT، نتایج طولانی‌مدت ایمن و مؤثر در ترکیب با جراحی آب مروارید گزارش شده است، و FLIGHT به عنوان یک فناوری جدید غیرتهاجمی با داده‌های اولیه امیدوارکننده است.

1. ترابکولوتومی با لیزر چیست؟

ترابکولوتومی با لیزر (laser trabeculotomy) جراحی است که با استفاده از لیزر، ترابکول را سوراخ کرده و مسیری (کانال) به مجرای اشلم ایجاد می‌کند. این روش در دسته اقدامات لیزر ترابکولار MIGS (جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم) طبقه‌بندی می‌شود¹⁾.

در حالی که ترابکولوپلاستی انتخابی با لیزر (SLT) با القای اثرات بیولوژیکی بر سلول‌های ترابکولار، خروج زلالیه را تسهیل می‌کند، ترابکولوتومی با لیزر از نظر ایجاد فیزیکی کانال تفاوت اساسی دارد.

در حال حاضر، دو روش زیر وجود دارد:

• ترابکولوتومی با لیزر اگزایمر (ELT): روش داخل چشمی (ab interno) با استفاده از لیزر اگزایمر زنون کلرید 308 نانومتر
• ترابکولوتومی با لیزر فمتوثانیه با هدایت تصویری دقیق (FLIGHT): روش غیر برشی با تابش لیزر فمتوثانیه از طریق قرنیه

جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم در مقایسه با جراحی فیلتراسیون سنتی، کاهش فشار داخل چشم متوسطی دارد اما از مشخصات ایمنی بهتری برخوردار است¹⁾²⁾. اگرچه ترابکولکتومی همچنان مؤثرترین جراحی کاهش فشار داخل چشم است، اما در گلوکوم زاویه باز خفیف تا متوسط و فشار بالای چشم، اندیکاسیون جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم با هدف کاهش بار دارویی در حال گسترش است¹⁾.

Q تفاوت ELT و SLT چیست؟

A

SLT (ترابکولوپلاستی انتخابی با لیزر) روشی است که با تابش لیزر به سلول‌های رنگدانه‌دار ترابکول، آزادسازی سیتوکین‌ها را القا کرده و به صورت بیولوژیکی خروج زلالیه را تسهیل می‌کند. در مقابل، ELT (ترابکولوتومی با لیزر اگزایمر) با سوراخ کردن فیزیکی ترابکول، کانالی به مجرای اشلم ایجاد می‌کند. SLT یک روش سرپایی است، در حالی که ELT جراحی نیازمند برش در چشم است و معمولاً همراه با جراحی آب مروارید انجام می‌شود.

2. ترابکولوتومی با لیزر اگزایمر (ELT)

اصل

ELT از لیزر اگزایمر زنون کلرید (XeCl) با طول موج 308 نانومتر برای ایجاد سوراخ‌های ریز بین اتاق قدامی و کانال اشلم استفاده می‌کند. این یک برداشت غیرحرارتی با پالس کوتاه (20 هرتز، 60-120 نانوثانیه) است که آسیب به بافت اطراف و مجاری جمع‌کننده را به حداقل می‌رساند و تشکیل اسکار و واکنش التهابی نیز کم است.

روش

پاراسنتز قرنیه ایجاد می‌شود و یک پروب فیبر نوری یکبار مصرف با نوک فلزی زاویه‌دار وارد اتاق قدامی می‌شود. تحت هدایت گونیوسکوپ، نوک پروب با شبکه ترابکولار تماس داده می‌شود و حدود 10 سوراخ ریز (قطر حدود 0.2 میلی‌متر) در محدوده 90 درجه ایجاد می‌شود. پس از تابش لیزر، حباب و خونریزی خفیف برگشتی مشاهده می‌شود که نشان‌دهنده نفوذ به دیواره داخلی کانال اشلم است. پس از عمل، ماده ویسکوالاستیک خارج شده و زخم با هیدراتاسیون استرومای قرنیه بسته می‌شود.

اثربخشی

ایمنی و اثربخشی ELT در چندین مطالعه گزارش شده است.

مطالعه	جمعیت	پیگیری	تغییر فشار داخل چشم
Stodtmeister (2011)	166 چشم، ELT به تنهایی	1 سال	26.4 → 16.9 mmHg
Stodtmeister (2013)	46 چشم، ELT به تنهایی	5 سال	25.5 → 15.9 mmHg
Töteberg-Harms (2017)	113 چشم، مقایسه ترکیبی با PEA	4 سال	19→14 میلی‌متر جیوه

اغلب همراه با جراحی آب مروارید انجام می‌شود. در مطالعه Moreno Valladares و همکاران (34 چشم، میانگین پیگیری 11.5 ماه)، میانگین فشار داخل چشم از 20.9 به 16.3 میلی‌متر جیوه کاهش یافت و 81% چشم‌ها بدون دارو شدند. در پیگیری 8 ساله Riesen و همکاران (161 چشم)، فشار چشم از 19.3 به 15.4 میلی‌متر جیوه به طور معنی‌داری کاهش یافت، اما کاهش معنی‌داری در تعداد داروهای مصرفی مشاهده نشد.

عوارض

عوارض گزارش‌شده ELT نادر است و عمدتاً شامل خونریزی‌های کوچک و کوتاه‌مدت اتاق قدامی است که از نظر بالینی مهم نیستند. فراوانی عوارض جدی در مقایسه با ترابکولکتومی به طور قابل توجهی کمتر است.

3. ترابکولوتومی با دقت بالا با هدایت تصویر با لیزر فمتوثانیه (FLIGHT)

اصل

FLIGHT (فناوری لیزر ViaLase®) یک روش غیر برشی است که پالس‌های لیزر فمتوثانیه را از طریق قرنیه به زاویه عنبیه-قرنیه تابانده و تخریب نوری دقیق ترابکولوم را انجام می‌دهد. تفاوت اساسی با ELT در این است که می‌توان بدون برش کره چشم، مسیری بین اتاق قدامی و کانال اشلم ایجاد کرد.

روش

زاویه عنبیه-قرنیه با یک دوربین زاویه قابل حمل بررسی شده و محل درمان انتخاب می‌شود. یک لنز جفت‌کننده با حلقه مکش به چشم هدف ثابت شده و به سیستم لیزر متصل می‌شود. با استفاده از ویدئوی زاویه بلادرنگ و OCT، لیزر با دقت میکرونی روی سطح ترابکولوم هدف‌گیری شده و درمان با پاگرد فعال می‌شود.

اثربخشی و ایمنی

در مطالعه آینده‌نگر پایلوت Nagy و همکاران (11 بیمار، 18 چشم، پیگیری 2 ساله)، میانگین فشار داخل چشم از 22.3 به 14.5 میلی‌متر جیوه کاهش یافت (p=0.00005). حدود 82% چشم‌ها کاهش فشار 20% یا بیشتر نسبت به قبل از عمل داشتند. هیچ عارضه جانبی جدی مانند کاهش بینایی، ادم قرنیه، افت فشار چشم، خونریزی اتاق قدامی، چسبندگی عنبیه به قرنیه یا افزایش ناگهانی فشار چشم گزارش نشد. در معاینه با گونیوسکوپ و OCT بخش قدامی در 24 ماه، کانال‌های واضح مشاهده شد.

Q آیا FLIGHT یک جراحی تهاجمی است؟

A

FLIGHT یک روش غیر برشی است که از طریق قرنیه لیزر تابش می‌کند و نیازی به ایجاد برش در کره چشم ندارد. از این نظر با ELT و ترابکولوتومی سنتی متفاوت است و یک روش کم‌تهاجمی‌تر محسوب می‌شود. با این حال، در حال حاضر در مرحله تحقیقات مقدماتی قرار دارد و داده‌های بلندمدت در مقیاس بزرگ هنوز در دسترس نیست.

4. مقایسه با ترابکولوتومی سنتی

ترابکولوتومی خارج چشمی

ترابکولوتومی سنتی (ترابکولوتومی) روشی است که در آن یک فلپ صلبیه ساخته شده، کانال اشلم شناسایی می‌شود و سپس یک پروب فلزی (ترابکولوتوم) وارد کانال اشلم شده و چرخانده می‌شود تا ترابکولوم برش داده شود. عوارض شامل خونریزی اتاق قدامی (شایع)، جداشدگی غشای دسمه، سیکلودایالیز و افزایش موقت فشار داخل چشم است. فشار داخل چشم پس از عمل معمولاً بین 16 تا 20 میلی‌متر جیوه باقی می‌ماند ³⁾.

ترابکولوتومی داخل چشمی با میکروهوک (MIGS)

این یکی از روش‌های MIGS است که به سرعت در سال‌های اخیر رواج یافته است. ملتحمه و صلبیه حفظ می‌شوند و ترابکولوم مستقیماً از طریق یک برش کوچک قرنیه و زیر دید گونیوسکوپی برش داده می‌شود. اثر کوتاه‌مدت مشابه روش خارج چشمی سنتی دارد، آستیگماتیسم القایی کمتر و بهبود بینایی سریع‌تری دارد. انجام همزمان با جراحی آب مروارید استاندارد است ³⁾.

مزایای روش لیزری

ELT و FLIGHT در مقایسه با برش مکانیکی با ترابکولوتوم سنتی یا میکروهوک، امکان برداشت دقیق بافت با لیزر را فراهم می‌کنند. به ویژه FLIGHT نیازی به برش کره چشم ندارد و در آینده ممکن است به عنوان یک روش سرپایی انجام شود.

5. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

تصویر حین عمل گونیوسکوپی از ترابکولوتومی لیزری

Gabriel Ayub; Ticiana De Francesco; Vital Paulino Costa. Bent ab interno needle goniotomy versus gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: study protocol of a randomized clinical trial. Trials. 2024 May 3;25:300. Figure 2. PMCID: PMC11069271. License: CC BY.

تصویر حین عمل که برش ترابکولوم را در حین مشاهده زاویه نشان می‌دهد. موقعیت برش ترابکولوم اطراف کانال اشلم را نشان می‌دهد.

نتایج بلندمدت ELT

مطالعه پیگیری 8 ساله Riesen و همکاران، کاهش طولانی‌مدت فشار داخل چشم را با ELT همراه با جراحی آب مروارید نشان داد. با این حال، کاهش طولانی‌مدت در تعداد داروهای مصرفی محدود بود و در برخی موارد درمان اضافی مورد نیاز بود. نیاز به تکرار جراحی نادر گزارش شده است.

پتانسیل FLIGHT

FLIGHT تنها ترابکولوتومی لیزری است که نیازی به برش کره چشم ندارد. مطالعات پایلوت ایمنی و اثربخشی را نشان داده‌اند، اما تعداد بیماران کم و دوره پیگیری محدود است. در آینده، جمع‌آوری داده‌های اثربخشی و ایمنی در مقیاس بزرگ از طریق کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده ضروری است.

معیارهای گزارش جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم

در کارآزمایی‌های بالینی جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم، توازن بین ایمنی و اثربخشی وجود دارد و تعیین نقاط پایانی متفاوت از جراحی فیلتراسیون سنتی ضروری است ²⁾. ایجاد معیارهای گزارش استاندارد شده یک چالش آینده است.

Q ترابکولوپلاستی لیزری برای کدام بیماران مناسب است؟

A

ترابکولوپلاستی لیزری به عنوان جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم عمدتاً برای بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه تا متوسط یا فشار خون بالای چشمی مناسب است. انجام همزمان با جراحی آب مروارید به ویژه برای کاهش بار دارویی مفید است. برای بیماران مبتلا به گلوکوم پیشرفته یا نیاز به فشار هدف پایین، جراحی فیلتراسیون سنتی توصیه می‌شود.

سلب مسئولیت

این مقاله برای ارائه اطلاعات به متخصصان پزشکی و عموم مردم تهیه شده است و جایگزین تشخیص یا درمان فردی نیست. لطفاً برای درمان جراحی گلوکوم با چشم‌پزشک خود مشورت کنید.

6. منابع

1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.