यूवाइटिस में पूर्वकाल कक्ष पंचर

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस प्रक्रिया के मुख्य बिंदु

• पूर्वकाल कक्ष पंचर एक आक्रामक प्रक्रिया है जिसमें जलीय हास्य एकत्र किया जाता है, जो संक्रामक यूवाइटिस के कारण की पहचान और उचित उपचार चयन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।
• पीसीआर जलीय द्रव में रोगजनक डीएनए/आरएनए की सूक्ष्म मात्रा का उच्च संवेदनशीलता से पता लगा सकता है, और यह HSV, VZV, साइटोमेगालोवायरस और टोक्सोप्लाज्मा की पहचान में उपयोगी है।
• साइटोकाइन विश्लेषण में IL-10/IL-6 अनुपात > 1 प्राथमिक अंतःनेत्र लिंफोमा (PIOL) का संकेत देता है, और उच्च IL-10 स्तर B-कोशिका लिंफोमा के विभेदन में उपयोगी है।
• प्रक्रिया में 30G सुई और 1mL ट्यूबरकुलिन सिरिंज का उपयोग करके, टेम्पोरल कॉर्नियल लिंबस से 0.1-0.2mL एस्पिरेट किया जाता है। एनेस्थीसिया के लिए आई ड्रॉप पर्याप्त है।
• जटिलताओं में पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव, एंडोफ्थैल्मिटिस और लेंस क्षति शामिल हैं, लेकिन यूवाइटिस रोगियों में सुरक्षा की पुष्टि की गई है। ¹⁾
• कांचाभ नमूना लेने की तुलना में, इसमें जटिलताओं का जोखिम कम होता है और इसे बाह्य रोगी विभाग में शीघ्रता से किया जा सकता है।

1. यूवाइटिस में पूर्वकाल कक्ष पंचर क्या है?

पूर्वकाल कक्ष पैरासेंटेसिस (Anterior Chamber Paracentesis) आंख के पूर्वकाल कक्ष से जलीय हास्य (aqueous humor) एकत्र करने की एक आक्रामक प्रक्रिया है। इसका उपयोग यूवाइटिस के निदान में सहायता के रूप में किया जाता है। ¹⁾

पूर्वकाल, मध्य, पश्च यूवाइटिस और पैनुवाइटिस पश्चिमी देशों में दृश्य हानि के 10% से अधिक कारणों का प्रतिनिधित्व करते हैं। इनमें से पूर्वकाल यूवाइटिस सबसे आम है, जो सभी यूवाइटिस के 60% तक होता है। संक्रामक यूवाइटिस सभी मामलों का 10-20% होता है।

यूवाइटिस के निदान का दृष्टिकोण विस्तृत इतिहास और नैदानिक परीक्षण पर आधारित है। हालांकि, कई कठिन मामलों में अंतर्निहित कारण की पहचान नहीं की जा सकती, जिसके लिए आक्रामक नमूना संग्रह तकनीकों की आवश्यकता होती है। पूर्वकाल कक्ष पैरासेंटेसिस में कांच के नमूने की तुलना में जटिलताओं का जोखिम कम होता है और इसे बाह्य रोगी सेटिंग में शीघ्रता से किया जा सकता है। प्रारंभिक निश्चित रोगज़नक़-विशिष्ट पीसीआर परीक्षण से समय पर निदान और उचित उपचार शुरू करना आसान हो जाता है।

Q पूर्वकाल कक्ष पैरासेंटेसिस किन स्थितियों में संकेतित है?

A

पीसीआर परीक्षण के लिए पूर्वकाल कक्ष पैरासेंटेसिस निम्नलिखित स्थितियों में विचार किया जाता है: असामान्य नैदानिक प्रस्तुति, अज्ञात कारण से आवर्तक यूवाइटिस, उपचार-प्रतिरोधी मामले, प्रतिरक्षाविहीन रोगियों या बुजुर्गों में अस्पष्ट नैदानिक तस्वीर, और फंडस परीक्षा में कठिनाई वाले मामले। वीजेडवी प्राथमिक संक्रमण के कारण यूवाइटिस में भी, जलीय हास्य पीसीआर द्वारा वीजेडवी-डीएनए पॉजिटिव की पुष्टि की जा सकती है। ²⁾

2. मुख्य नैदानिक उपयोगिता

पीसीआर (पॉलीमरेज़ चेन रिएक्शन)

जब संक्रामक कारण का संदेह हो, तो पीसीआर कल्चर परीक्षण की तुलना में अधिक संवेदनशील होता है और इसे प्राथमिकता दी जाती है। यह जलीय हास्य में रोगजनक डीएनए/आरएनए की सूक्ष्म मात्रा का सटीक पता लगा सकता है।

पीसीआर द्वारा पता लगाए जाने वाले प्रमुख रोगजनक:

• हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस (HSV)
• वैरीसेला-ज़ोस्टर वायरस (VZV)
• साइटोमेगालोवायरस (CMV)
• टोक्सोप्लाज्मा गोंडी

इन रोगजनकों के लिए विशिष्ट जलीय हास्य PCR परीक्षणों में उच्च नैदानिक संवेदनशीलता और विशिष्टता होती है, जो कांच के शरीर की बायोप्सी और सीरोलॉजिकल परीक्षणों के बराबर होती है। जलीय हास्य PCR परीक्षण काफी अनुपात में रोगियों में निदान और उपचार की रणनीति को बदल सकता है।

VZV प्राथमिक संक्रमण का उदाहरण : मधुमेह के रोगी में VZV प्राथमिक संक्रमण से जुड़े पूर्वकाल यूवाइटिस और रेटिनल वैस्कुलाइटिस के एक मामले में, पूर्वकाल जलीय हास्य PCR द्वारा VZV-DNA पॉजिटिव की पुष्टि हुई, और वैलासाइक्लोविर + स्टेरॉयड के उपचार से अच्छा परिणाम देखा गया। ²⁾

PCR की कमियों में लागत, नमूना मात्रा की सीमा (एक साथ कई परीक्षण करने में कठिनाई), संदूषकों का गलत प्रवर्धन, और कोशिकीय घटकों की कमी होने पर पता लगाने में विफलता शामिल हैं।

साइटोकाइन बायोमार्कर

जलीय हास्य में साइटोकाइन माप यूवाइटिस के एटियलजि को अलग करने में सहायता करता है।

सूजन संबंधी यूवाइटिस का साइटोकाइन प्रोफाइल

वायरल यूवाइटिस : IL-6, IL-10, IFN-γ जैसे इम्यूनोरेगुलेटरी साइटोकाइन मौजूद होते हैं।

इडियोपैथिक यूवाइटिस : IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1 जैसे सूजन संबंधी साइटोकाइन बढ़ जाते हैं।

संक्रामक बनाम गैर-संक्रामक में अंतर करने में सहायता : विशिष्ट साइटोकाइन पैटर्न निदान का समर्थन करते हैं।

इंट्राओकुलर लिंफोमा का विभेदक निदान (महत्वपूर्ण)

IL-10 उच्च और IL-10/IL-6 अनुपात > 1 : सक्रिय बी-सेल लिंफोमा (प्राथमिक इंट्राओकुलर लिंफोमा) का संकेत। यूवाइटिस में IL-6 बढ़ा होता है।

MyD88 L265P उत्परिवर्तन विश्लेषण : बी-कोशिका लिंफोमा के निदान के लिए एक उपयोगी उपकरण। यह आमतौर पर कांच के नमूने पर किया जाता है, लेकिन हाल ही में जलीय हास्य नमूने पर भी विश्लेषण की सूचना दी गई है।

ध्यान दें : संक्रामक यूवाइटिस में IL-10 बढ़ने के अपवाद हैं, और प्रारंभिक निम्न-श्रेणी के लिंफोमा में IL-10 कम होने के अपवाद हैं।

जांच निष्कर्षों के मुख्य बिंदु

जब ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) या फ्लोरेसिन फ्लोरेसेंस एंजियोग्राफी (FFA) जैसी गैर-आक्रामक जांचों से निदान की पुष्टि नहीं होती है, तो पूर्वकाल कक्ष पंचर पर विचार करें। ‘यूवाइटिस’ के रूप में उपचार-प्रतिरोधी मामलों में घातक लिंफोमा का संदेह रखें और IL-10, IL-6, कोशिका विज्ञान और जीन पुनर्व्यवस्था (मोनोक्लोनलिटी) की जांच करें।

3. कारण और पूर्वकाल कक्ष पंचर की आवश्यकता

संक्रामक यूवाइटिस के कारण

संक्रामक यूवाइटिस (कुल यूवाइटिस का 10-20%) में, पूर्वकाल कक्ष पंचर द्वारा पीसीआर निश्चित निदान से सीधे जुड़ा होता है।

प्रमुख संक्रामक कारण:

• हर्पीस वायरस समूह (HSV, VZV, CMV): हर्पीस आइरिस सिलिअरी बॉडी सूजन, तीव्र रेटिना नेक्रोसिस और साइटोमेगालोवायरस रेटिनाइटिस के निदान के लिए पूर्वकाल कक्ष जल PCR प्रभावी है।
• टोक्सोप्लाज्मा : सीरम और पूर्वकाल कक्ष जल में एंटीबॉडी टाइटर्स के अनुपात (Q मान) द्वारा भी निदान किया जाता है
• सिफलिस : संपूर्ण यूवाइटिस के विभेदक निदान के लिए आवश्यक (पूर्वकाल या पश्च दोनों रूप ले सकता है)

पूर्वकाल कक्ष पंचर का उपयुक्त समय

अज्ञात कारण के यूवाइटिस में सक्रिय रूप से पूर्वकाल कक्ष पंचर पर विचार करें। विशेष रूप से उपचार के प्रति अनुत्तरदायी मामलों, असामान्य प्रगति, या अंतर्नेत्र लिंफोमा से विभेदन की आवश्यकता होने पर, प्रारंभिक पंचर उचित उपचार रणनीति निर्धारित करने में सहायक होता है। पर्याप्त सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद ही इसे करें।

4. निदान और जांच विधियाँ

पूर्वकाल कक्ष पंचर के संकेत

नेत्र विज्ञान में निम्नलिखित स्थितियों में पूर्वकाल कक्ष पंचर पर विचार किया जाता है:

• हर्पीस इरिडोसाइक्लाइटिस, तीव्र रेटिनल नेक्रोसिस, साइटोमेगालोवायरस रेटिनाइटिस का निदान: पूर्वकाल कक्ष जल में PCR द्वारा वायरल DNA का पता लगाना
• नेत्र टोक्सोप्लाज्मोसिस: पूर्वकाल कक्ष जल और सीरम में एंटीबॉडी अनुपात (Q मान) द्वारा निदान
• दुर्दम लिंफोमा का संदेह: IL-10/IL-6 अनुपात, कोशिका विज्ञान, MyD88 L265P उत्परिवर्तन
• उपचार-प्रतिरोधी यूवाइटिस के कारण की जांच

प्रक्रिया और विधि

पूर्वकाल कक्ष पंचर एक ऐसी प्रक्रिया है जो बाँझ तकनीक का उपयोग करके बाह्य रोगी के रूप में की जा सकती है। आमतौर पर, आई ड्रॉप से स्थानीय एनेस्थीसिया पर्याप्त होता है। लेंस की चोट से बचना सबसे महत्वपूर्ण है, और सुई की नोक की दिशा आइरिस तल के समानांतर रखना अनिवार्य है। पुतली को संकुचित रखना वांछनीय है।

प्रक्रिया का सारांश:

1. स्थानीय एनेस्थेटिक (आई ड्रॉप) का प्रशासन।
2. पोविडोन-आयोडीन घोल का स्थानीय अनुप्रयोग।
3. ब्लेफेरोस्टेट लगाकर ऑपरेटिव क्षेत्र को सुरक्षित करना।
4. 1 मिलीलीटर ट्यूबरकुलिन सिरिंज पर लगी 30G सुई को टेम्पोरल कॉर्नियल लिंबस (या पारदर्शी कॉर्निया) से, आइरिस के समतल के समानांतर, पूर्वकाल कक्ष में आगे बढ़ाएं और सुई की नोक को आइरिस के मध्य-परिधीय क्षेत्र पर रखें।
5. आइरिस और लेंस के संपर्क से बचते हुए, लगभग 0.1 से 0.2 मिलीलीटर जलीय हास्य को एस्पिरेट करें। जांच के उद्देश्य के अनुसार, लगभग 0.2 मिलीलीटर का नमूना आवश्यक हो सकता है।
6. प्रवेश स्थल पर एक बाँझ कपास झाड़ू रखें और 10-20 सेकंड के लिए हल्का दबाव डालें।
7. एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का अनुप्रयोग और आई पैड लगाना।
8. लगभग 30 मिनट बाद पुनर्मूल्यांकन करें और पूर्वकाल कक्ष के पुनर्निर्माण और हाइफीमा (hyphema) की उपस्थिति की जाँच करें।

तकनीकी बिंदु : पंचर स्थल को कंजंक्टिवा की तुलना में कॉर्निया के केंद्र के करीब चुनें (कंजंक्टिवा के पास रक्तस्राव और आइरिस इंकार्सरेशन का खतरा अधिक होता है)। सुई निकालते समय, संदूषण को रोकने के लिए सुई की नोक से थोड़ा सा नमूना निकालने के लिए हल्का सकारात्मक दबाव लगाएं। अत्यधिक जलीय हास्य (aqueous humor) चूसने से पूर्वकाल कक्ष ढह सकता है, इसलिए पंचर स्थल पर आइरिस के इंकार्सरेशन से बचने के लिए सीमित मात्रा में ही चूसें।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप का उपयोग करने और न करने दोनों विधियाँ हैं। यदि रोगी सहयोग नहीं कर रहा है या प्रक्रिया लापरवाह स्थिति में की जाती है, तो स्लिट लैंप का उपयोग नहीं किया जा सकता है। लापरवाह स्थिति में करने से लेंस क्षति का जोखिम न्यूनतम हो जाता है।

Q पूर्वकाल कक्ष पंचर के लिए आप 25G और 30G में से कौन सी सुई का उपयोग करते हैं?

A

अनुशंसित सुई 30G (1 mL ट्यूबरकुलिन सिरिंज पर लगी) है। शुरू से ही 25G या 27G तेज सुई से पंचर करना भी संभव है, लेकिन चाकू से छेद करने के बाद 25G सुई से एस्पिरेट करने की विधि की तुलना में, तेज सुई कम तेज होती है, जिससे नेत्रगोलक और सुई की नोक की दिशा बदलने की संभावना अधिक होती है। अधिक सावधानीपूर्वक संचालन की आवश्यकता है। सुरक्षा अध्ययनों से पता चला है कि यूवाइटिस रोगियों में पूर्वकाल कक्ष पंचर एक सुरक्षित प्रक्रिया है। ¹⁾

5. जटिलताएँ और सुरक्षा

संभावित जटिलताएं

पूर्वकाल कक्ष पंचर आमतौर पर एक सुरक्षित प्रक्रिया है, लेकिन निम्नलिखित जटिलताएं रिपोर्ट की गई हैं। ¹⁾

• एम्सलर चिह्न : प्रक्रिया के दौरान पूर्वकाल कक्ष में रक्त वाहिकाओं से रक्तस्राव की प्रवृत्ति। यूवाइटिस के रोगियों में विशेष सावधानी आवश्यक है।
• हाइफेमा (पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव)
• एंडोफ्थैल्माइटिस
• कॉर्नियल फोड़ा
• कॉर्निया, आइरिस, लेंस और पश्च खंड पर आघात
• कॉर्निया संक्रमण
• विट्रेक्टॉमी में रूपांतरण की आवश्यकता

इन जटिलताओं को कम करने के लिए, सड़न रोकने वाली प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन और तकनीक में निपुणता महत्वपूर्ण है।

प्रक्रिया में सावधानियां

• लेंस की चोट से बचने के लिए, सुई की नोक को हमेशा आइरिस तल के समानांतर रखें।
• पुतली को संकुचित रखना वांछनीय है (इससे लेंस के आगे की ओर खिसकने की संभावना कम हो जाती है)।
• पूर्वकाल कक्ष द्रव का अत्यधिक अवशोषण पूर्वकाल कक्ष पतन और आइरिस फंसाव का कारण बन सकता है।
• नमूना लेने के बाद 30 मिनट बीत जाने पर पूर्वकाल कक्ष के पुनर्निर्माण की पुष्टि करें और सुनिश्चित करें कि पूर्वकाल कक्ष में रक्तस्राव या संक्रमण के कोई लक्षण नहीं हैं।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

जलीय हास का नैदानिक महत्व

जलीय हास्य एक पारदर्शी तरल है जो पूर्वकाल कक्ष में घूमता है और इसमें अंतःनेत्र चयापचय उत्पाद, प्रतिरक्षा कोशिकाएं, रोगजनक और साइटोकाइन होते हैं। सामान्य आंख में जहां रक्त-नेत्र अवरोध कार्य करता है, प्रतिरक्षा कोशिकाओं का गुजरना मुश्किल होता है, लेकिन यूवाइटिस में रक्त-जलीय हास्य अवरोध के टूटने से सूजन कोशिकाएं, प्रोटीन और प्रतिरक्षा कोशिकाएं पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश करती हैं।

पूर्वकाल जल में उपस्थित नैदानिक मार्कर:

• रोगज़नक का DNA/RNA (PCR द्वारा पता लगाया गया)
• साइटोकाइन (IL-10, IL-6, IFN-γ, आदि)
• ट्यूमर कोशिकाएं/दुर्दम कोशिकाएं (कोशिका विज्ञान)
• एंटीबॉडी (टोक्सोप्लाज़्मा Q मान निदान)
• जीन उत्परिवर्तन (MyD88 L265P: B कोशिका लिंफोमा)

मल्टीप्लेक्स PCR में प्रगति

हाल के वर्षों में, रोगजनक DNA के मल्टीप्लेक्स PCR और अंतःनेत्र द्रव साइटोकाइन परीक्षण जैसे आणविक निदान में प्रगति के कारण, यूवाइटिस के निश्चित निदान के मामलों में वृद्धि हुई है। हालांकि, पारंपरिक निदान तकनीकों से लगभग 40% मामले अवर्गीकृत रहते हैं।

विट्रेक्टॉमी द्वारा कांचदार द्रव बायोप्सी (अंतःकांचदार नमूनाकरण) भी निश्चित निदान के लिए उपयोगी है, लेकिन पूर्वकाल कक्ष पंचर कम आक्रामक, तेज और बाह्य रोगी सेटिंग में किया जा सकता है, जो इसे बेहतर बनाता है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक निदान या उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

अगली पीढ़ी के अनुक्रमण का अनुप्रयोग

अगली पीढ़ी के अनुक्रमण (NGS) तकनीक को जलीय हास्य नमूनों पर लागू करने से, PCR द्वारा पता न लगाए जा सकने वाले अज्ञात रोगजनकों और एक साथ कई रोगजनकों का पता लगाना संभव होने की उम्मीद है।

गैर-आक्रामक पूर्वकाल कक्ष मूल्यांकन तकनीकों का विकास

लेज़र फ्लेयर सेल मीटर और कॉन्फ़ोकल लेज़र माइक्रोस्कोप का उपयोग करके पूर्वकाल कक्ष में प्रोटीन और कोशिकाओं के गैर-आक्रामक मूल्यांकन की तकनीकों का विकास प्रगति पर है। यदि पूर्वकाल कक्ष में मौजूद कोशिकाओं और प्रोटीन के बारे में गुणात्मक जानकारी गैर-आक्रामक रूप से प्राप्त की जा सकती है, तो पंचर के संकेतों को और अधिक सीमित करके पूर्वकाल कक्ष पंचर की आवश्यकता को कम करना संभव हो सकता है।

जलीय हास्य बायोमार्कर का मानकीकरण

IL-10/IL-6 अनुपात की सीमा निर्धारण जैसे नैदानिक मानदंडों के मानकीकरण की आवश्यकता है। वर्तमान में, कई अध्ययनों के बीच संदर्भ मान एकीकृत नहीं हैं, और दैनिक नैदानिक अभ्यास में इसके प्रसार के लिए मानकीकृत माप प्रोटोकॉल की स्थापना आवश्यक है।

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8. संदर्भ

1. Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]

2. Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.