ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (TNF) अवरोधक जैविक एजेंटों का एक वर्ग है जो प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन TNF की क्रिया को अवरुद्ध करते हैं। ये हाल के वर्षों में दुर्दम्य गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लिए एक उपचार विकल्प के रूप में तेजी से फैल गए हैं।
दुनिया का पहला TNF अवरोधक इन्फ्लिक्सिमैब (1998) था, उसके बाद एटैनरसेप्ट (1998) और एडालिमुमैब (2002) आए। इन तीन एजेंटों का मुख्य रूप से नेत्र सूजन संबंधी रोगों में अध्ययन किया गया है। गोलिमुमैब और सर्टोलिज़ुमैब का नेत्र सूजन पर अध्ययन नहीं किया गया है।
जापान में, इन्फ्लिक्सिमैब को 2007 में दुर्दम्य बेहसेट रोग यूवाइटिस के लिए बीमा-अनुमोदित किया गया था। 2016 में, एडालिमुमैब को गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लिए अनुमोदित किया गया था।
अंतर्राष्ट्रीय नेत्र सूजन सोसायटी के 221 विशेषज्ञों के एक सर्वेक्षण में, 98.6% ने एडालिमुमैब का उपयोग किया था और 97.7% ने इसे पहली पंक्ति के जैविक एजेंट के रूप में चुना 1)। इन्फ्लिक्सिमैब का उपयोग 79.6% ने किया था 1)।
वर्तमान में बाजार में पांच TNF अवरोधक (इन्फ्लिक्सिमैब, एटैनरसेप्ट, एडालिमुमैब, गोलिमुमैब, सर्टोलिज़ुमैब) उपलब्ध हैं। हालांकि, नेत्र सूजन संबंधी रोगों में केवल इन्फ्लिक्सिमैब, एडालिमुमैब और एटैनरसेप्ट का अध्ययन किया गया है। जापान में, नेत्र विज्ञान क्षेत्र में केवल इन्फ्लिक्सिमैब और एडालिमुमैब बीमा-अनुमोदित हैं।
TNF अवरोधक चिकित्सीय दवाएं हैं, कोई विशिष्ट रोग नहीं। यह खंड उन यूवाइटिस के नैदानिक चित्र का वर्णन करता है जिनके लिए TNF अवरोधक संकेतित हैं, साथ ही उपचार प्रभावकारिता के मूल्यांकन मानदंडों का भी।
गैर-संक्रामक यूवाइटिस के मुख्य लक्षण जिनके लिए TNF अवरोधक संकेतित हैं, निम्नलिखित हैं:
TNF अवरोधकों की उपचार प्रभावकारिता का मूल्यांकन निम्नलिखित निष्कर्षों में सुधार से किया जाता है:
Branford एट अल. (2025) के अंतर्राष्ट्रीय सर्वेक्षण में, 90% से अधिक विशेषज्ञों ने गैर-संक्रामक यूवाइटिस के मोतियाबिंद सर्जरी से पहले कम से कम 3 महीने की सूजन-मुक्त अवधि की आवश्यकता बताई 1)। ऐसा इसलिए क्योंकि सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा का जोखिम सूजन गतिविधि से काफी बढ़ जाता है।
TNF अवरोधकों के लिए संकेतित गैर-संक्रामक यूवाइटिस ऑटोइम्यून तंत्र द्वारा होता है। TNF सूजन कैस्केड का केंद्रीय साइटोकाइन है और निम्नलिखित तंत्रों द्वारा आंखों की सूजन में शामिल होता है।
TNF अवरोधकों की आवश्यकता वाले प्रमुख रोग इस प्रकार हैं।
TNF अवरोधकों के प्रारंभ से पहले और उपचार के दौरान आवश्यक जांचों का वर्णन किया गया है।
TNF अवरोधकों में प्रतिरक्षादमनकारी प्रभाव होता है, इसलिए उपचार से पहले निम्नलिखित जांच अनिवार्य है।
अंतर्राष्ट्रीय सर्वेक्षण में, सभी विशेषज्ञों (100%) ने प्रारंभ से पूर्व जांच की, जिसमें रक्त जैव रासायनिक जांच 98.2%, रक्त गणना 93.7%, QuantiFERON 88.7% थी1)।
उपचार के दौरान संक्रामक जटिलताओं और दवा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन आवश्यक है।
| जांच आइटम | इन्फ्लिक्सिमैब | एडालिमुमैब |
|---|---|---|
| CBC / जैव रसायन | प्रत्येक जलसेक पर | हर 6 महीने |
| यकृत कार्य | प्रत्येक जलसेक पर | हर 6 महीने |
| ANA | आवश्यकतानुसार | आवश्यकतानुसार |
यदि अन्य इम्यूनोसप्रेसेंट दवाओं का भी उपयोग किया जा रहा है, तो हर 1-2 महीने में अधिक बार निगरानी आवश्यक है।
निष्क्रिय यूवाइटिस वाले रोगियों के लिए, हर 6-12 सप्ताह में नैदानिक मूल्यांकन और दवा विषाक्तता की जांच की सिफारिश की जाती है1)।
TNF-α तपेदिक बैक्टीरिया को रोकने वाले ग्रैनुलोमा के निर्माण में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। TNF अवरोधक इस रक्षा तंत्र को बाधित कर सकते हैं, जिससे अव्यक्त तपेदिक सक्रिय तपेदिक के रूप में पुनः सक्रिय होने का खतरा होता है। उपचार शुरू करने से पहले जांच और आवश्यकतानुसार अव्यक्त तपेदिक का उपचार आवश्यक है।
जापान में, TNF अवरोधकों के उपयोग के लिए सुविधा मानदंड, नेत्र रोग विशेषज्ञ योग्यता, जापानी यूवाइटिस सोसायटी की सदस्यता और ई-लर्निंग पूरा करने की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है।
इन्फ्लिक्सिमैब
संकेत : दुर्दम्य बेहसेट रोग यूवाइटिस (2007 में बीमा कवरेज)
खुराक : 5 mg/kg अंतःशिरा जलसेक। 0, 2 और 6 सप्ताह पर प्रेरण खुराक, फिर हर 8 सप्ताह में जारी रखें।
विशेषताएं : काइमेरिक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी। मुक्त TNF-α और कोशिका सतह TNF-α दोनों से बंधता है।
प्रशासन मार्ग : अंतःशिरा जलसेक (1.2 μm या उससे कम के इनलाइन फिल्टर का उपयोग करें और कम से कम 2 घंटे में दें)
एडालिमुमैब
संकेत : गैर-संक्रामक यूवाइटिस (2016 में बीमा कवरेज)
खुराक : प्रारंभिक 80 mg उपचर्म इंजेक्शन, 1 सप्ताह बाद 40 mg, फिर हर 2 सप्ताह में 40 mg।
विशेषताएं : पूर्ण मानव मोनोक्लोनल एंटीबॉडी। पेन-प्रकार उपकरण से स्व-इंजेक्शन संभव।
प्रशासन मार्ग : उपचर्म इंजेक्शन (हर बार इंजेक्शन स्थल बदलने की सिफारिश की जाती है)
एडालिमुमैब के अच्छे संकेत इस प्रकार हैं:
VISUAL I और VISUAL II परीक्षणों ने सक्रिय या शांत अवस्था में गैर-संक्रामक मध्य, पश्च और पैनुवेइटिस में एडालिमुमैब की प्रभावकारिता की पुष्टि की है 1)। SYCAMORE परीक्षण ने किशोर अज्ञातहेतुक गठिया से संबंधित यूवेइटिस में मेथोट्रेक्सेट के साथ संयोजन की प्रभावकारिता दिखाई है 1)।
बेहसेट रोग में दुर्दम्य यूवेइटिस के लिए इसका उपयोग जापान में दुनिया का पहला बीमा-अनुमोदित संकेत था, और कई निष्कर्ष रिपोर्ट किए गए हैं। यह न केवल सूजन के हमलों को दबाता है बल्कि जीवन की गुणवत्ता में सुधार और बेहसेट रोग के अतिरिक्त-नेत्र लक्षणों में कमी भी देखी गई है।
यह उन रोगियों में शुरू किया जाता है जिनमें मौजूदा उपचार से सूजन के हमलों का पर्याप्त दमन नहीं होता है, या जब रोग की शुरुआत में गंभीर दृश्य हानि के साथ फंडस निष्कर्ष होते हैं।
नेत्र सूजन संबंधी रोगों में TNF अवरोधकों के उपयोग पर विशेषज्ञ सिफारिशें इस प्रकार हैं:
मेथोट्रेक्सेट और एडालिमुमैब का संयोजन सबसे अधिक उपयोग किया जाता है 1)। एक अंतरराष्ट्रीय सर्वेक्षण में, संयोजन चिकित्सा प्राप्त करने वाले 84.0% रोगियों ने इस संयोजन को चुना 1)। संयोजन के लाभ इस प्रकार हैं:
एटैनरसेप्ट एक TNF रिसेप्टर डिकॉय फ्यूजन प्रोटीन है, जो घुलनशील TNF से तो जुड़ता है लेकिन कोशिका सतह TNF से नहीं जुड़ सकता। इस औषधीय अंतर के कारण, नेत्र सूजन संबंधी रोगों में इसकी प्रभावशीलता मोनोक्लोनल एंटीबॉडी की तुलना में कम है।
एटैनरसेप्ट यूवाइटिस के जोखिम को कम नहीं करता; बल्कि, रिपोर्ट बताती हैं कि अन्य TNF अवरोधकों (इन्फ्लिक्सिमैब, एडालिमुमैब) की तुलना में एटैनरसेप्ट के साथ यूवाइटिस की घटना अधिक होती है3)4)। यह विरोधाभासी प्रतिक्रिया साइटोकाइन संतुलन में असंतुलन और रक्त-रेटिना बाधा पर द्वितीयक प्रभाव के कारण मानी जाती है4)।
दोनों के बीच कोई प्रत्यक्ष तुलनात्मक परीक्षण नहीं हुआ है। इन्फ्लिक्सिमैब को अंतःशिरा जलसेक के लिए अस्पताल जाना पड़ता है, लेकिन बेहसेट रोग में इसका लंबा अनुभव है। एडालिमुमैब स्व-इंजेक्शन द्वारा दिया जा सकता है, जो अधिक सुविधाजनक है, और गैर-संक्रामक यूवाइटिस में इसका व्यापक बीमा कवरेज है। चयन रोग के प्रकार, रोगी की स्थिति और चिकित्सक के निर्णय पर निर्भर करता है।
TNF-α एक साइटोकाइन है जो तीव्र सूजन में शामिल है और यूवाइटिस की गतिविधि से दृढ़ता से जुड़ा है। TNF परिवार में TNF-α (पूर्व में TNF) शामिल है और निम्नलिखित तंत्रों के माध्यम से प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।
मोनोक्लोनल एंटीबॉडी
इन्फ्लिक्सिमैब : काइमेरिक (मानव-माउस) एंटी-TNF-α मोनोक्लोनल एंटीबॉडी। मुक्त TNF-α और कोशिका सतह TNF-α दोनों से बंधता है।
एडालिमुमैब : पूर्ण मानव एंटी-TNF-α मोनोक्लोनल एंटीबॉडी। इन्फ्लिक्सिमैब की तरह TNF-α से उच्च आत्मीयता से बंधता है।
फ्यूजन प्रोटीन
आंखों की सूजन में मोनोक्लोनल एंटीबॉडी की तुलना में एटैनरसेप्ट के कम प्रभावी होने का तंत्र कोशिका सतह TNF से बंधने में असमर्थता को सबसे महत्वपूर्ण कारक माना जाता है। इसके अलावा, यह सुझाव दिया गया है कि एटैनरसेप्ट साइटोकाइन संतुलन को बिगाड़ सकता है और सामान्य प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में बाधा डाल सकता है, जिससे विरोधाभासी रूप से यूवाइटिस उत्पन्न हो सकता है4)।
इन्फ्लिक्सिमैब के खिलाफ एंटी-इडियोटाइप एंटीबॉडी का उत्पादन समय के साथ प्रभावकारिता को कम कर सकता है। मेथोट्रेक्सेट या माइकोफेनोलेट मोफेटिल का सह-उपयोग इस एंटीबॉडी उत्पादन को कम या विलंबित कर सकता है5)। संयोजन को सहन न करने वाले रोगियों में इन्फ्लिक्सिमैब की खुराक बढ़ाने पर विचार किया जा सकता है।
एटैनरसेप्ट को अन्य TNF अवरोधकों की तुलना में यूवाइटिस विकसित होने के उच्च जोखिम से जोड़ा गया है4)। हाल के साक्ष्य बताते हैं कि एटैनरसेप्ट आंखों की बीमारियों को रोकने में कम प्रभावी है, लेकिन इसके सीधे कारण होने की संभावना नहीं है। आंखों की सूजन संबंधी बीमारियों के लिए मोनोक्लोनल एंटीबॉडी (इन्फ्लिक्सिमैब या एडालिमुमैब) की सिफारिश की जाती है।
पारंपरिक स्टेप-लैडर दृष्टिकोण में पहले पारंपरिक इम्यूनोसप्रेसेंट का उपयोग किया जाता था, लेकिन हाल के वर्षों में नैदानिक अभ्यास में जैविक एजेंटों का अग्रिम उपयोग बढ़ रहा है।
एक अंतर्राष्ट्रीय सर्वेक्षण में 60.2% विशेषज्ञों ने पारंपरिक दवाओं से पहले जैविक एजेंटों का उपयोग किया था, और उनमें से 91.0% ने एक विशिष्ट यूवाइटिस के निदान के आधार पर यह निर्णय लिया था1)।
मानक हर दो सप्ताह के आहार पर अपर्याप्त प्रतिक्रिया वाले रोगियों में साप्ताहिक प्रशासन का अध्ययन किया जा रहा है। 25 नेत्र सूजन रोगियों की एक पूर्वव्यापी केस श्रृंखला में, साप्ताहिक प्रशासन ने 6 महीने में 56% (14/25) और 12 महीने में 54% (13/24) रोगियों में उपचार सफलता दिखाई।
किशोर अज्ञातहेतुक गठिया से संबंधित यूवाइटिस में जैविक एजेंटों का उपयोग बढ़ रहा है।
कैन एट अल. (2018) ने बताया कि 2007 में किशोर अज्ञातहेतुक गठिया से संबंधित यूवाइटिस के 11% रोगियों में एंटी-टीएनएफ एजेंटों का उपयोग किया गया था, लेकिन पिछले 10 वर्षों में जैविक एजेंट अधिक व्यापक रूप से फैल गए हैं2)। बाल चिकित्सा यूवाइटिस में, 27-48% में सूजन का अपर्याप्त नियंत्रण होता है और 20% में प्रतिकूल घटनाएँ होती हैं2)।
एडालिमुमैब और मेथोट्रेक्सेट का संयोजन किशोर अज्ञातहेतुक गठिया के रोगियों में यूवाइटिस विकसित होने के जोखिम को 0.09 के खतरा अनुपात तक कम कर सकता है3)।
