Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) là thuốc sinh học ức chế tác động của cytokine viêm TNF. Chúng đã trở nên phổ biến nhanh chóng trong những năm gần đây như một lựa chọn điều trị cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng kháng trị.
Thuốc ức chế TNF đầu tiên trên thế giới là infliximab (1998), tiếp theo là etanercept (1998) và adalimumab (2002). Ba loại thuốc này chủ yếu được nghiên cứu trong các bệnh viêm mắt. Golimumab và certolizumab chưa được nghiên cứu cho viêm mắt.
Tại Nhật Bản, infliximab được bảo hiểm y tế cho viêm màng bồ đào do bệnh Behçet kháng trị vào năm 2007. Năm 2016, adalimumab được bảo hiểm y tế cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng.
Trong một khảo sát với 221 chuyên gia từ Hội Viêm màng bồ đào Quốc tế, 98,6% có kinh nghiệm sử dụng adalimumab và 97,7% chọn nó là thuốc sinh học đầu tay 1). Kinh nghiệm với infliximab là 79,6% 1).
Hiện có 5 loại thuốc ức chế TNF trên thị trường (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab). Tuy nhiên, chỉ có ba loại được nghiên cứu trong bệnh viêm mắt: infliximab, adalimumab và etanercept. Tại Nhật Bản, chỉ có infliximab và adalimumab được bảo hiểm y tế trong nhãn khoa.
Thuốc ức chế TNF là thuốc điều trị, không phải bệnh cụ thể. Phần này mô tả hình ảnh lâm sàng của viêm màng bồ đào có chỉ định dùng thuốc ức chế TNF và các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị.
Các triệu chứng chính của viêm màng bồ đào không nhiễm trùng có chỉ định dùng thuốc ức chế TNF như sau:
Hiệu quả của thuốc ức chế TNF được đánh giá dựa trên sự cải thiện các dấu hiệu sau:
Trong một khảo sát quốc tế của Branford và cộng sự (2025), hơn 90% bác sĩ chuyên khoa yêu cầu thời gian lui viêm ít nhất 3 tháng trước phẫu thuật đục thủy tinh thể ở viêm màng bồ đào không nhiễm trùng 1). Điều này là do nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang tăng đáng kể khi có hoạt động viêm.
Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng cần dùng thuốc ức chế TNF xảy ra do cơ chế tự miễn. TNF là cytokine trung tâm trong dòng thác viêm và tham gia vào viêm mắt thông qua các cơ chế sau:
Các bệnh chính cần dùng thuốc ức chế TNF bao gồm:
Chúng tôi mô tả các xét nghiệm cần thiết trước và trong khi dùng thuốc ức chế TNF.
Vì thuốc ức chế TNF có tác dụng ức chế miễn dịch, việc sàng lọc sau đây là bắt buộc trước khi dùng thuốc.
Trong một khảo sát quốc tế, tất cả các bác sĩ chuyên khoa (100%) đều thực hiện sàng lọc trước khi dùng thuốc, với: sinh hóa máu 98,2%, công thức máu 93,7%, QuantiFERON 88,7%1).
Trong khi dùng thuốc, việc đánh giá các biến chứng nhiễm trùng và hiệu quả thuốc là rất quan trọng.
| Hạng mục Xét nghiệm | Infliximab | Adalimumab |
|---|---|---|
| CBC và sinh hóa | Mỗi lần truyền | Mỗi 6 tháng |
| Chức năng gan | Mỗi lần truyền | Mỗi 6 tháng |
| ANA | Khi cần | Khi cần |
Nếu đang dùng kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch khác, cần theo dõi thường xuyên hơn, mỗi 1-2 tháng.
Đối với bệnh nhân viêm màng bồ đào ở giai đoạn không hoạt động, khuyến cáo đánh giá lâm sàng và tầm soát độc tính thuốc mỗi 6-12 tuần 1).
TNF-α đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành u hạt để kiềm chế vi khuẩn lao. Sự phá vỡ cơ chế bảo vệ này bởi thuốc ức chế TNF có thể dẫn đến nguy cơ tái hoạt động lao tiềm ẩn thành lao hoạt động. Tầm soát trước khi bắt đầu điều trị và điều trị lao tiềm ẩn nếu cần là rất cần thiết.
Tại Nhật Bản, việc sử dụng thuốc ức chế TNF được khuyến cáo mạnh mẽ với các yêu cầu về cơ sở vật chất, chứng chỉ chuyên khoa mắt, hội viên của Hội Viêm mắt Nhật Bản và tham gia khóa học trực tuyến.
Infliximab
Chỉ định: Viêm màng bồ đào kháng trị trong bệnh Behçet (được bảo hiểm y tế năm 2007)
Cách dùng: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch. Sau liều khởi đầu vào tuần 0, 2 và 6, tiếp tục mỗi 8 tuần.
Đặc điểm: Kháng thể đơn dòng dạng chim. Liên kết với cả TNF-α tự do và TNF-α trên bề mặt tế bào.
Đường dùng: Truyền tĩnh mạch (sử dụng bộ lọc nội tuyến ≤1,2 μm, truyền trong 2 giờ hoặc hơn)
Adalimumab
Chỉ định: Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng (được bảo hiểm y tế năm 2016)
Cách dùng: 80 mg tiêm dưới da liều đầu, 40 mg sau 1 tuần, sau đó 40 mg mỗi 2 tuần.
Đặc điểm: Kháng thể đơn dòng hoàn toàn ở người. Có thể tự tiêm bằng thiết bị dạng bút.
Đường dùng: Tiêm dưới da (khuyến cáo thay đổi vị trí tiêm mỗi lần)
Các chỉ định tốt cho adalimumab như sau:
Các thử nghiệm VISUAL I và VISUAL II đã xác nhận hiệu quả của adalimumab đối với viêm màng bồ đào trung gian, sau và toàn bộ không nhiễm trùng, dù đang hoạt động hay không hoạt động 1). Thử nghiệm SYCAMORE cho thấy hiệu quả của phối hợp với methotrexate trong viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên 1).
Nhật Bản là quốc gia đầu tiên trên thế giới phê duyệt sử dụng infliximab cho viêm màng bồ đào kháng trị trong bệnh Behçet, và nhiều phát hiện đã được báo cáo. Không chỉ ức chế các cơn viêm, còn thấy cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nhẹ các triệu chứng ngoài mắt của bệnh Behçet.
Infliximab được chỉ định trong các trường hợp không kiểm soát đầy đủ các cơn viêm bằng các liệu pháp hiện có, hoặc khi có các dấu hiệu đáy mắt kèm suy giảm chức năng thị giác nghiêm trọng ở giai đoạn khởi phát sớm.
Các khuyến cáo chuyên gia về sử dụng thuốc ức chế TNF trong bệnh viêm mắt như sau:
Phối hợp methotrexate và adalimumab là phổ biến nhất 1). Trong một khảo sát quốc tế, 84,0% bệnh nhân điều trị phối hợp đã chọn phác đồ này 1). Ý nghĩa của liệu pháp phối hợp như sau:
Etanercept là một protein dung hợp thụ thể TNF giả, liên kết với TNF hòa tan nhưng không liên kết được với TNF trên bề mặt tế bào. Do sự khác biệt dược lý này, hiệu quả của nó đối với các bệnh viêm mắt thấp hơn so với kháng thể đơn dòng.
Etanercept không làm giảm nguy cơ phát triển viêm màng bồ đào, thậm chí có báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào cao hơn so với các thuốc ức chế TNF khác (infliximab, adalimumab)3)4). Phản ứng nghịch lý này được cho là do mất cân bằng cytokine và ảnh hưởng thứ phát lên hàng rào máu-võng mạc4).
Chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa hai thuốc. Infliximab được tiêm tĩnh mạch nên cần đến bệnh viện, nhưng có kinh nghiệm lâu dài trong điều trị bệnh Behcet. Adalimumab có thể tự tiêm và thuận tiện hơn, được bảo hiểm chi trả rộng rãi cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng. Lựa chọn phụ thuộc vào loại bệnh, tình trạng bệnh nhân và đánh giá của bác sĩ.
TNF-α là một cytokine liên quan đến viêm cấp tính và liên quan chặt chẽ đến hoạt động của viêm màng bồ đào. Họ TNF bao gồm TNF-α (trước đây gọi là TNF) và đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch thông qua các cơ chế sau.
Kháng thể đơn dòng
Infliximab: Kháng thể đơn dòng kháng TNF-α dạng chimeric (người-chuột). Liên kết với cả TNF-α tự do và TNF-α trên bề mặt tế bào.
Adalimumab: Kháng thể đơn dòng kháng TNF-α hoàn toàn ở người. Liên kết với TNF-α với ái lực cao như infliximab.
Protein dung hợp
Etanercept: Protein dung hợp thụ thể TNF P75 dạng bẫy. Bắt giữ TNF tự do nhưng không thể liên kết với TNF trên bề mặt tế bào.
Liên kết lymphotoxin A: Etanercept cũng liên kết với lymphotoxin A (trước đây gọi là TNF-β). Kháng thể đơn dòng chỉ liên kết đặc hiệu với TNF-α.
Cơ chế etanercept kém hơn các chế phẩm kháng thể đơn dòng đối với viêm mắt được cho là chủ yếu do không thể liên kết với TNF trên bề mặt tế bào. Ngoài ra, etanercept được cho là có thể phá vỡ cân bằng cytokine và cản trở đáp ứng miễn dịch bình thường, từ đó nghịch lý gây ra viêm màng bồ đào 4).
Khi kháng thể kháng idiotype chống lại infliximab được sản xuất, hiệu quả giảm dần theo thời gian. Sử dụng kết hợp methotrexate hoặc mycophenolate mofetil có thể làm giảm hoặc trì hoãn việc sản xuất các kháng thể này 5). Ở bệnh nhân không dung nạp phối hợp, có thể tăng liều infliximab.
Etanercept được báo cáo có nguy cơ gây viêm màng bồ đào cao hơn so với các thuốc ức chế TNF khác 4). Bằng chứng gần đây cho thấy etanercept kém hiệu quả trong phòng ngừa bệnh mắt, nhưng có khả năng không phải là yếu tố nguyên nhân trực tiếp. Đối với bệnh viêm mắt, nên dùng kháng thể đơn dòng (infliximab hoặc adalimumab).
Trong phương pháp tiếp cận từng bước truyền thống, thuốc ức chế miễn dịch thông thường được sử dụng trước, nhưng trong những năm gần đây, việc sử dụng lâm sàng thuốc sinh học như liệu pháp đầu tay đang gia tăng.
Một khảo sát quốc tế cho thấy 60,2% chuyên gia đã từng sử dụng thuốc sinh học trước thuốc thông thường, và 91,0% trong số đó dựa trên chẩn đoán cụ thể của viêm màng bồ đào 1).
Tiêm hàng tuần đang được nghiên cứu cho các trường hợp không đáp ứng đủ với liều tiêu chuẩn hai tuần một lần. Trong một loạt ca hồi cứu trên 25 bệnh nhân mắc bệnh viêm mắt, thành công điều trị được báo cáo là 56% (14/25) sau 6 tháng và 54% (13/24) sau 12 tháng với tiêm hàng tuần.
Tỷ lệ sử dụng thuốc sinh học trong viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên đang có xu hướng gia tăng.
Cann và cộng sự (2018) báo cáo rằng vào năm 2007, kháng TNF được sử dụng trong 11% trường hợp viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên, nhưng trong thập kỷ qua, thuốc sinh học đã trở nên phổ biến hơn 2). Trong viêm màng bồ đào trẻ em, 27-48% có kiểm soát viêm không đầy đủ và 20% gặp tác dụng phụ 2).
Sự kết hợp adalimumab và methotrexate được báo cáo làm giảm nguy cơ phát triển viêm màng bồ đào ở bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên với tỷ lệ nguy cơ là 0,09 3).
