สารยับยั้ง tumor necrosis factor (TNF) เป็นยาชีววัตถุที่ยับยั้งการทำงานของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ TNF ยาเหล่านี้แพร่หลายอย่างรวดเร็วในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาในฐานะทางเลือกในการรักษาม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อชนิดดื้อต่อการรักษา
สารยับยั้ง TNF ชนิดแรกของโลกคือ infliximab (1998) ตามด้วย etanercept (1998) และ adalimumab (2002) ยาทั้งสามชนิดนี้เป็นยาหลักที่ได้รับการศึกษาในโรคตาอักเสบ ยังไม่มีการศึกษา golimumab และ certolizumab สำหรับการอักเสบของตา
ในญี่ปุ่น infliximab ได้รับการบรรจุในระบบประกันสุขภาพสำหรับม่านตาอักเสบจากโรค Behçet ชนิดดื้อต่อการรักษาในปี 2007 ในปี 2016 adalimumab ได้รับการบรรจุในระบบประกันสุขภาพสำหรับม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ
ในการสำรวจผู้เชี่ยวชาญ 221 คนจากสมาคมม่านตาอักเสบนานาชาติ 98.6% มีประสบการณ์การใช้ adalimumab และ 97.7% เลือกเป็นยาชีววัตถุบรรทัดแรก 1) ประสบการณ์การใช้ infliximab อยู่ที่ 79.6% 1)
ปัจจุบันมีสารยับยั้ง TNF 5 ชนิดในท้องตลาด (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab) อย่างไรก็ตาม มีเพียงสามชนิดที่ได้รับการศึกษาในโรคตาอักเสบ ได้แก่ infliximab, adalimumab และ etanercept ในญี่ปุ่น มีเพียง infliximab และ adalimumab ที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในจักษุวิทยา
ยา TNF inhibitor เป็นยารักษา ไม่ใช่โรคเฉพาะ ส่วนนี้จะอธิบายภาพทางคลินิกของม่านตาอักเสบที่บ่งชี้การใช้ยา TNF inhibitor และตัวชี้วัดการประเมินประสิทธิผลของการรักษา
อาการหลักของม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งบ่งชี้การใช้ยา TNF inhibitor มีดังนี้:
ประสิทธิผลของยา TNF inhibitor ประเมินจากการดีขึ้นของอาการแสดงต่อไปนี้:
จากการสำรวจระหว่างประเทศโดย Branford และคณะ (2025) แพทย์ผู้เชี่ยวชาญมากกว่า 90% กำหนดให้มีระยะเวลาการยุบของการอักเสบอย่างน้อย 3 เดือนก่อนการผ่าตัดต้อกระจกในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ 1) เนื่องจากความเสี่ยงของจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อมีการอักเสบที่ยังคงดำเนินอยู่
ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งต้องใช้ยายับยั้ง TNF เกิดจากกลไกภูมิต้านตนเอง TNF เป็นไซโตไคน์หลักในกระบวนการอักเสบ และเกี่ยวข้องกับการอักเสบของตาผ่านกลไกดังต่อไปนี้:
โรคหลักที่ต้องใช้ยายับยั้ง TNF มีดังนี้:
เราจะอธิบายการตรวจที่จำเป็นก่อนและระหว่างการให้ยา TNF inhibitor
เนื่องจากยา TNF inhibitor มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน จึงจำเป็นต้องมีการคัดกรองดังต่อไปนี้ก่อนให้ยา
จากการสำรวจระหว่างประเทศ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด (100%) ทำการคัดกรองก่อนให้ยา โดยมีรายละเอียด: การตรวจชีวเคมีในเลือด 98.2%, การตรวจนับเม็ดเลือด 93.7%, QuantiFERON 88.7%1)
ระหว่างการให้ยา การประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและประสิทธิภาพของยาเป็นสิ่งจำเป็น
| รายการตรวจ | Infliximab | Adalimumab |
|---|---|---|
| CBC และชีวเคมี | ทุกครั้งที่ให้ยา | ทุก 6 เดือน |
| การทำงานของตับ | ทุกครั้งที่ให้ยา | ทุก 6 เดือน |
| ANA | ตามความจำเป็น | ตามความจำเป็น |
หากใช้ยากดภูมิคุ้มกันอื่นร่วมด้วย จำเป็นต้องติดตามบ่อยขึ้นทุก 1-2 เดือน
สำหรับผู้ป่วยม่านตาอักเสบในระยะไม่มีการอักเสบ แนะนำให้ประเมินทางคลินิกและคัดกรองความเป็นพิษของยาทุก 6-12 สัปดาห์ 1)
ในประเทศญี่ปุ่น การใช้ยา TNF inhibitor มีคำแนะนำอย่างยิ่งให้ปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านสถานพยาบาล คุณสมบัติจักษุแพทย์ การเป็นสมาชิกของสมาคมจักษุอักเสบแห่งญี่ปุ่น และการเรียน e-learning
อินฟลิซิแมบ
ข้อบ่งใช้: ม่านตาอักเสบชนิดดื้อต่อการรักษาในโรคเบห์เซ็ต (บรรจุในประกันสุขภาพปี 2007)
วิธีการให้: 5 มก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หลังจากให้ยาเริ่มต้นในสัปดาห์ที่ 0, 2 และ 6 ให้ต่อเนื่องทุก 8 สัปดาห์
ลักษณะเด่น: แอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลแบบคิเมอริก จับกับทั้ง TNF-α อิสระและ TNF-α บนผิวเซลล์
เส้นทางการให้: ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (ใช้ตัวกรองอินไลน์ขนาด ≤1.2 ไมครอน ให้ยานาน 2 ชั่วโมงขึ้นไป)
อะดาลิมูแมบ
ข้อบ่งใช้: ม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อ (บรรจุในประกันสุขภาพปี 2016)
วิธีการให้: 80 มก. ฉีดใต้ผิวหนังเป็นครั้งแรก 40 มก. หลังจาก 1 สัปดาห์ จากนั้น 40 มก. ทุก 2 สัปดาห์
ลักษณะเด่น: แอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลของมนุษย์ทั้งหมด สามารถฉีดเองได้ด้วยอุปกรณ์แบบปากกา
เส้นทางการให้: ฉีดใต้ผิวหนัง (แนะนำให้เปลี่ยนตำแหน่งฉีดทุกครั้ง)
ข้อบ่งใช้ที่ดีสำหรับอะดาลิมูแมบมีดังนี้:
การทดลอง VISUAL I และ VISUAL II ยืนยันประสิทธิภาพของ adalimumab ต่อม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อในส่วนกลาง ส่วนหลัง และทั่วทั้งลูกตา ทั้งในระยะ active และ inactive 1) การทดลอง SYCAMORE แสดงให้เห็นประสิทธิภาพของการใช้ร่วมกับ methotrexate ในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก 1)
ญี่ปุ่นเป็นประเทศแรกในโลกที่อนุมัติการใช้ infliximab สำหรับม่านตาอักเสบดื้อยาในโรค Behçet และมีรายงานผลการค้นพบมากมาย นอกจากการระงับการอักเสบแล้ว ยังพบว่าคุณภาพชีวิตดีขึ้นและอาการนอกตาของโรค Behçet ทุเลาลง
Infliximab ถูกนำมาใช้ในกรณีที่ไม่สามารถระงับการอักเสบได้เพียงพอด้วยการรักษาที่มีอยู่ หรือเมื่อพบความผิดปกติของจอประสาทตาร่วมกับการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงในระยะเริ่มแรก
คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการใช้ยา TNF inhibitor ในโรคตาอักเสบมีดังนี้:
การใช้ methotrexate ร่วมกับ adalimumab เป็นวิธีที่พบบ่อยที่สุด 1) จากการสำรวจระหว่างประเทศ ผู้ป่วย 84.0% ที่ได้รับการรักษาแบบผสมผสานเลือกใช้สูตรนี้ 1) ความสำคัญของการรักษาแบบผสมผสานมีดังนี้:
Etanercept เป็นโปรตีนฟิวชันตัวล่อของรีเซพเตอร์ TNF ซึ่งจับกับ TNF ที่ละลายน้ำได้ แต่ไม่สามารถจับกับ TNF บนผิวเซลล์ เนื่องจากความแตกต่างทางเภสัชวิทยานี้ ประสิทธิภาพต่อโรคตาอักเสบจึงต่ำกว่าแอนติบอดีโมโนโคลนอล
Etanercept ไม่ลดความเสี่ยงในการเกิดม่านตาอักเสบ กลับมีรายงานว่าอุบัติการณ์ของม่านตาอักเสบสูงกว่ายับยั้ง TNF ชนิดอื่น (infliximab, adalimumab)3)4) ปฏิกิริยาที่ขัดแย้งนี้เชื่อว่าเกิดจากความไม่สมดุลของไซโตไคน์และผลกระทบรองต่อ blood-retinal barrier4)
ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบโดยตรงระหว่างทั้งสอง Infliximab ต้องให้ทางหลอดเลือดดำจึงต้องมาโรงพยาบาล แต่มีประวัติยาวนานในการรักษาโรค Behcet ส่วน adalimumab สามารถฉีดเองได้สะดวกกว่า และมีประกันครอบคลุมกว้างสำหรับม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ การเลือกขึ้นอยู่กับชนิดโรค สภาพผู้ป่วย และดุลยพินิจของแพทย์
TNF-α เป็นไซโตไคน์ชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบเฉียบพลัน และสัมพันธ์อย่างมากกับกิจกรรมของม่านตาอักเสบ ครอบครัว TNF รวมถึง TNF-α (เดิมเรียกว่า TNF) และมีบทบาทสำคัญในการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันผ่านกลไกดังต่อไปนี้
โมโนโคลนอลแอนติบอดี
อินฟลิซิแมบ: โมโนโคลนอลแอนติบอดีชนิดคิเมอริก (มนุษย์-หนู) ต่อต้าน TNF-α จับกับทั้ง TNF-α อิสระและ TNF-α บนผิวเซลล์
อะดาลิมูแมบ: โมโนโคลนอลแอนติบอดีชนิดมนุษย์สมบูรณ์ต่อต้าน TNF-α จับกับ TNF-α ด้วยความสัมพันธ์สูงเช่นเดียวกับอินฟลิซิแมบ
โปรตีนฟิวชัน
กลไกที่อีทานเนอร์เซปต์ด้อยกว่ายาโมโนโคลนอลแอนติบอดีสำหรับการอักเสบของตานั้นถือว่าสำคัญที่สุดคือการไม่สามารถจับกับ TNF บนผิวเซลล์ นอกจากนี้ยังมีข้อเสนอว่าอีทานเนอร์เซปต์อาจรบกวนสมดุลไซโตไคน์และขัดขวางการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันปกติ ซึ่งอาจทำให้เกิดยูเวียอักเสบแบบย้อนกลับได้ 4)
เมื่อมีการสร้างแอนติบอดีต่อต้านไอดิโอไทป์ต่ออินฟลิซิแมบ ประสิทธิภาพจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป การใช้ methotrexate หรือ mycophenolate mofetil ร่วมกันอาจลดหรือชะลอการสร้างแอนติบอดีเหล่านี้ 5) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการใช้ร่วมกัน อาจเพิ่มขนาดอินฟลิซิแมบ
มีรายงานว่าอีทานเนอร์เซปต์มีความเสี่ยงสูงในการเกิดยูเวียอักเสบเมื่อเทียบกับยายับยั้ง TNF ชนิดอื่น 4) หลักฐานล่าสุดชี้ว่าอีทานเนอร์เซปต์มีประสิทธิภาพน้อยในการป้องกันโรคตา แต่มีแนวโน้มว่าไม่ใช่ปัจจัยก่อโรคโดยตรง สำหรับโรคตาอักเสบ แนะนำให้ใช้ยาโมโนโคลนอลแอนติบอดี (อินฟลิซิแมบหรืออะดาลิมูแมบ)
ในแนวทางแบบขั้นบันไดแบบดั้งเดิม ยากดภูมิคุ้มกันแบบเดิมถูกใช้ก่อน แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การใช้ยาชีววัตถุเป็นแนวทางแรกในทางคลินิกเพิ่มมากขึ้น
การสำรวจระหว่างประเทศพบว่า 60.2% ของผู้เชี่ยวชาญเคยใช้ยาชีววัตถุก่อนยาแบบเดิม และ 91.0% ของกรณีเหล่านั้นขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยเฉพาะของม่านตาอักเสบ 1)
กำลังศึกษาการให้ยารายสัปดาห์สำหรับกรณีที่ตอบสนองไม่เพียงพอต่อขนาดมาตรฐานทุกสองสัปดาห์ ในชุดผู้ป่วยย้อนหลัง 25 รายที่เป็นโรคตาอักเสบ รายงานความสำเร็จของการรักษาที่ 56% (14/25) ที่ 6 เดือน และ 54% (13/24) ที่ 12 เดือน ด้วยการให้ยารายสัปดาห์
อัตราการใช้ยาชีววัตถุในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น
Cann และคณะ (2018) รายงานว่าในปี 2007 มีการใช้ยาต้าน TNF ใน 11% ของกรณีม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก แต่ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ยาชีววัตถุแพร่หลายมากขึ้น 2) ในม่านตาอักเสบในเด็ก 27-48% มีการควบคุมการอักเสบไม่เพียงพอ และ 20% เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 2)
การใช้อะดาลิมูแมบร่วมกับเมโธเทรกเซตรายงานว่าลดความเสี่ยงในการเกิดม่านตาอักเสบในผู้ป่วยข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กด้วยอัตราส่วนอันตราย 0.09 3)
