रितुक्सिमैब (गैर-संक्रामक यूवेइटिस)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• रितुक्सिमैब एक मानव-माउस काइमेरिक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जो CD20-पॉजिटिव B कोशिकाओं को लक्षित करता है।
• गैर-संक्रामक यूवाइटिस के उपचार में, यह एडालिमुमैब और इन्फ्लिक्सिमैब के बाद तीसरा सबसे अधिक उपयोग किया जाने वाला जैविक एजेंट है। ¹⁾
• एक अंतरराष्ट्रीय सर्वेक्षण में, 221 यूवाइटिस विशेषज्ञों में से 139 (62.9%) ने रीटक्सिमैब का उपयोग किया है। ¹⁾
• इसे शायद ही कभी प्रथम-पंक्ति जैविक एजेंट के रूप में चुना जाता है (0.9%), और आमतौर पर एडालिमुमैब के प्रति अनुत्तरदायी मामलों में द्वितीयक या तृतीयक उपचार के रूप में उपयोग किया जाता है। ¹⁾
• जीन थेरेपी-संबंधित यूवाइटिस (GTAU) में, हास्य प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को दबाने के उद्देश्य से बी-कोशिका निष्कासन चिकित्सा के उम्मीदवार के रूप में भी ध्यान आकर्षित कर रहा है। ²⁾
• एंटी-ड्रग एंटीबॉडी का उद्भव प्रभावकारिता को कम कर सकता है, और मेथोट्रेक्सेट या माइकोफेनोलेट मोफेटिल के सह-उपयोग से इसे कम करने की उम्मीद है। ²⁾

1. रीटक्सिमैब क्या है?

रीटक्सिमैब एक मानव-माउस काइमेरिक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जो CD20-पॉजिटिव बी कोशिकाओं की सतह एंटीजन CD20 से जुड़ता है और एंटीबॉडी-निर्भर कोशिकीय साइटोटॉक्सिसिटी (ADCC) और पूरक-निर्भर साइटोटॉक्सिसिटी (CDC) के माध्यम से बी कोशिकाओं को नष्ट करता है। मूल रूप से इसे बी-सेल नॉन-हॉजकिन लिंफोमा और रूमेटॉइड आर्थराइटिस के उपचार के लिए विकसित किया गया था।

गैर-संक्रामक यूवाइटिस के क्षेत्र में, इसका उपयोग मानक इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी और TNF-α अवरोधकों के प्रति प्रतिरोधी दुर्दम्य मामलों में किया जाता है। अंतर्राष्ट्रीय नेत्र सूजन सोसायटी (IOIS) द्वारा 53 देशों के 221 विशेषज्ञों पर किए गए एक सर्वेक्षण में, रीटक्सिमैब 14 जैविक एजेंटों में उपयोग की आवृत्ति में तीसरे स्थान पर था ¹⁾। एडालिमुमैब (98.6%) और इन्फ्लिक्सिमैब (79.6%) के बाद, 62.9% विशेषज्ञों के पास नैदानिक उपयोग का अनुभव है ¹⁾।

हालांकि, केवल 0.9% विशेषज्ञ रीटक्सिमैब को प्रथम-पंक्ति जैविक एजेंट के रूप में उपयोग करते हैं, जो एडालिमुमैब (97.7%) और इन्फ्लिक्सिमैब (1.4%) की तुलना में कम है ¹⁾। आमतौर पर इसका उपयोग अन्य जैविक एजेंटों के प्रति अनुत्तरदायी होने पर द्वितीयक या तृतीयक उपचार के रूप में किया जाता है।

Q रीटक्सिमैब का उपयोग किन परिस्थितियों में किया जाता है?

A

इसका उपयोग दुर्दम्य गैर-संक्रामक यूवाइटिस में किया जाता है जब एडालिमुमैब जैसे TNF-α अवरोधक अप्रभावी या वर्जित हों। इसे शायद ही कभी प्रथम-पंक्ति जैविक एजेंट के रूप में चुना जाता है (0.9%) और इसे पश्च-पंक्ति उपचार के रूप में रखा जाता है ¹⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

रीटक्सिमैब उपचार के लिए लक्षित गैर-संक्रामक यूवाइटिस में, निम्नलिखित लक्षण मुख्य शिकायतें हैं।

• दृष्टि में कमी : मैक्यूलर एडिमा या विट्रियस अपारदर्शिता के कारण।
• फ्लोटर्स : विट्रियस में सूजन कोशिकाओं के कारण।
• आँख में दर्द और लालिमा : पूर्वकाल यूवाइटिस में देखा जाता है।
• प्रकाश से असहनीयता (फोटोफोबिया) : पूर्वकाल खंड की सूजन से संबंधित।

नैदानिक निष्कर्ष

रितुक्सिमैब के उपयोग के निर्णय से संबंधित नैदानिक निष्कर्ष कारण रोग के अनुसार भिन्न होते हैं। गैर-संक्रामक यूवाइटिस में विभिन्न ऑटोइम्यून और ऑटोइन्फ्लेमेटरी रोग शामिल हैं।

• पूर्वकाल कक्ष में सूजन : हाइपोपायन या कॉर्निया के पीछे जमाव।
• कांच का धुंधलापन : मध्यवर्ती और पश्च यूवाइटिस में स्पष्ट।
• मैक्यूलर एडिमा : दृष्टि पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाली प्रमुख जटिलता।
• कोरॉइडल नववाहिकीकरण : पश्च यूवाइटिस की जटिलता।
• ग्लूकोमा और निम्न अंतःनेत्र दबाव : पुरानी सूजन के परिणाम।

गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लगभग 70% रोगियों में दृष्टि हानि होती है, और लगभग 20% औसतन 3 वर्षों में कानूनी रूप से अंधे हो जाते हैं ¹⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

रितुक्सिमैब से उपचारित गैर-संक्रामक यूवाइटिस ऑटोइम्यून और ऑटोइन्फ्लेमेटरी तंत्र के कारण होता है। प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवा शुरू करने के मुख्य कारण निम्नलिखित हैं ¹⁾ :

• प्रेडनिसोलोन से नियंत्रण में नहीं : 94.1% विशेषज्ञों ने इसे संकेत माना।
• विशिष्ट यूवाइटिस निदान : 89.1% ने इसे संकेत माना।
• प्रेडनिसोलोन के प्रति असहिष्णुता : 84.2% ने इसे संकेत माना।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के दौरान संक्रमण होने का खतरा बढ़ जाता है। हाथ धोने और मास्क पहनने का ध्यान रखें।
• रितुक्सिमैब उपचार के दौरान नियमित रक्त परीक्षण और संक्रमण जांच आवश्यक है। अपने उपचार करने वाले चिकित्सक के निर्देशों का पालन करें।
• बुखार, थकान, लगातार खांसी जैसे लक्षण दिखने पर तुरंत अपने उपचार करने वाले चिकित्सक से संपर्क करें।

4. निदान और जांच के तरीके

उपचार-पूर्व जांच

प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवा शुरू करने से पहले व्यापक जांच आवश्यक है। IOIS सर्वेक्षण के अनुसार, सभी विशेषज्ञों (221, 100%) ने उपचार-पूर्व जांच की ¹⁾।

मुख्य उपचार-पूर्व जांच आइटम और उनके कार्यान्वयन दर नीचे दिखाए गए हैं ¹⁾।

जांच आइटम	कार्यान्वयन दर
रक्त जैव रसायन परीक्षण	98.2%
पूर्ण रक्त गणना	93.7%
क्वांटीफेरॉन परीक्षण	88.7%

इसके अलावा, छाती का एक्स-रे (83.3%), हेपेटाइटिस बी और सी के लिए सीरोलॉजिकल परीक्षण (72.4%), और एचआईवी सीरोलॉजिकल परीक्षण (57.5%) भी किए जाते हैं ¹⁾।

निगरानी

उपचाराधीन मरीजों का आमतौर पर हर 6-12 सप्ताह में मूल्यांकन किया जाता है। निष्क्रिय यूवाइटिस के मूल्यांकन की आवृत्ति 72.9% विशेषज्ञों द्वारा हर 6-12 सप्ताह है, और दवा विषाक्तता की जांच 74.7% विशेषज्ञों द्वारा समान अंतराल पर की जाती है ¹⁾।

5. मानक उपचार

गैर-संक्रामक यूवाइटिस में उपचार की स्थिति

गैर-संक्रामक यूवाइटिस का उपचार चरणबद्ध तरीके से किया जाता है। IOIS सर्वेक्षण के अनुसार, विशिष्ट उपचार प्रक्रिया इस प्रकार है ¹⁾।

पहला चरण

मौखिक प्रेडनिसोलोन : प्रारंभिक खुराक सबसे अधिक 1 mg/kg/दिन (76.9%) है। अधिकतम खुराक की अवधि अधिकांश मामलों में 4 सप्ताह से कम है। 97.7% विशेषज्ञ इम्यूनोमॉड्यूलेटर शुरू करते समय इसका उपयोग करते हैं।

दूसरा चरण

पारंपरिक इम्यूनोमॉड्यूलेटर : मेथोट्रेक्सेट पहली पसंद है (57.0%)। इसके बाद माइकोफेनोलेट मोफेटिल (19.9%) और एज़ैथियोप्रिन (14.9%) आते हैं।

तीसरा चरण

जैविक एजेंट : एडालिमुमैब पहली पसंद है (97.7%)। अनुत्तरदायी मामलों में इन्फ्लिक्सिमैब या रीटक्सिमैब पर स्विच करने पर विचार करें।

रीटक्सिमैब पारंपरिक और जैविक एजेंटों सहित स्टेप-लैडर दृष्टिकोण के बाद स्थित है। हालांकि, 60.2% विशेषज्ञों ने विशिष्ट यूवाइटिस निदान (91.0%) या पारंपरिक एजेंटों के लिए मतभेद (71.4%) के कारण पारंपरिक एजेंटों से पहले जैविक एजेंट का उपयोग किया है ¹⁾।

रोग के अनुसार उपयोग

रीटक्सिमैब का उपयोग रोग के प्रकार के अनुसार भिन्न होता है ¹⁾।

• बेहसेट रोग यूवाइटिस : रीटक्सिमैब का सबसे अधिक उपयोग इसी में बताया गया है (1.8%)।
• वोग्ट-कोयानागी-हरदा रोग : 1.8% विशेषज्ञ इसका उपयोग करते हैं।
• पार्स प्लैनाइटिस : 0.9% विशेषज्ञ इसका उपयोग करते हैं।
• सारकॉइडोसिस यूवाइटिस : 0.9% विशेषज्ञ इसका उपयोग करते हैं।
• सहानुभूतिपूर्ण नेत्रशोथ : 1.4% विशेषज्ञ इसका उपयोग करते हैं।

दवा की प्रभावशीलता का आकलन करने में 3-6 महीने लगते हैं, और 81.9% विशेषज्ञ 3-6 महीने की परीक्षण अवधि के बाद अप्रभावी होने पर अगली दवा पर स्विच करते हैं ¹⁾।

संयोजन चिकित्सा

प्रणालीगत इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवाओं का सह-उपयोग 85.1% विशेषज्ञों द्वारा किया गया ¹⁾। सबसे आम संयोजन मेथोट्रेक्सेट + एडालिमुमैब (84.0%) है, लेकिन रीटक्सिमैब का भी मेथोट्रेक्सेट या माइकोफेनोलेट मोफेटिल के साथ सह-उपयोग किया जाता है। इन इम्यूनोसप्रेसेंट्स का सह-उपयोग एंटी-ड्रग एंटीबॉडी के उद्भव को दबा सकता है और चिकित्सीय प्रभावशीलता के रखरखाव में योगदान कर सकता है ²⁾।

दवा बंद करने के मानदंड

दवा बंद करने से पहले आवश्यक निष्क्रियता अवधि 64.3% विशेषज्ञों के अनुसार 2 वर्ष है ¹⁾।

उपचार में सावधानियां और दुष्प्रभाव

• रीटक्सिमैब बी कोशिकाओं को समाप्त कर देता है, जिससे दीर्घकालिक ह्यूमरल प्रतिरक्षा में कमी हो सकती है।
• प्रशासन से पहले हेपेटाइटिस बी की जांच अनिवार्य है। हेपेटाइटिस बी के पुन: सक्रिय होने का जोखिम है।
• एंटी-ड्रग एंटीबॉडी के उद्भव से प्रभावशीलता कम हो सकती है ²⁾। मेथोट्रेक्सेट या माइकोफेनोलेट मोफेटिल का सह-उपयोग कम करने के उपाय के रूप में विचार किया जाता है ²⁾।
• चूंकि क्रिया का तंत्र TNF-α अवरोधकों से भिन्न है, डिमाइलिनेटिंग रोगों की जटिलता का जोखिम एडालिमुमैब से भिन्न है।

Q क्या रीटक्सिमैब का उपयोग तब किया जा सकता है जब एडालिमुमैब काम न करे?

A

इसका उपयोग एडालिमुमैब और इन्फ्लिक्सिमैब जैसे TNF-α अवरोधकों के प्रति अप्रभावी दुर्दम्य मामलों में द्वितीयक उपचार के रूप में किया जाता है। एक अंतरराष्ट्रीय सर्वेक्षण में 62.9% विशेषज्ञों ने इसके उपयोग का अनुभव बताया ¹⁾। हालांकि, यह प्रथम-पंक्ति उपचार नहीं है, इसलिए विशेषज्ञ से परामर्श आवश्यक है।

6. रोग-क्रियाविज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

B कोशिका न्यूनीकरण की क्रियाविधि

रीटक्सिमैब CD20 प्रतिजन से जुड़ता है। CD20 प्री-B कोशिकाओं से परिपक्व B कोशिकाओं पर व्यक्त होता है, लेकिन स्टेम कोशिकाओं या प्लाज्मा कोशिकाओं पर नहीं। जुड़ने के बाद, यह निम्नलिखित तंत्रों द्वारा B कोशिकाओं को हटाता है:

• एंटीबॉडी-निर्भर कोशिकीय विषाक्तता (ADCC) : प्राकृतिक हत्यारा कोशिकाएं रीटक्सिमैब के Fc भाग को पहचानती हैं और लक्ष्य B कोशिकाओं को क्षति पहुंचाती हैं।
• पूरक-निर्भर कोशिकीय विषाक्तता (CDC) : पूरक कैस्केड के सक्रियण से झिल्ली आक्रमण संकुल बनता है, जो B कोशिकाओं को विघटित करता है।
• प्रत्यक्ष एपोप्टोसिस प्रेरण : CD20 क्रॉस-लिंकिंग के माध्यम से अंतःकोशिकीय संकेत क्रमादेशित कोशिका मृत्यु को प्रेरित करते हैं।

B कोशिकाएं एंटीबॉडी उत्पादन की अग्रदूत कोशिकाएं हैं, साथ ही प्रतिजन प्रस्तुति और साइटोकाइन उत्पादन में भी भाग लेती हैं। गैर-संक्रामक यूवाइटिस में, कुछ मामलों में B कोशिकाएं सूजन के रखरखाव में योगदान करती हैं, और ऐसे मामलों में रीटक्सिमैब द्वारा B कोशिका न्यूनीकरण प्रभावी होता है।

जीन थेरेपी-संबंधित यूवाइटिस में भूमिका

हाल के वर्षों में, जीन थेरेपी में उपयोग किए जाने वाले AAV (एडेनो-संबद्ध वायरस) वेक्टर के अंतःकाचीय प्रशासन के बाद होने वाले जीन थेरेपी-संबंधित यूवाइटिस की रोकथाम के लिए रीटक्सिमैब पर ध्यान केंद्रित किया गया है ²⁾।

अंतःकाचीय AAV वेक्टर प्रशासन तटस्थ एंटीबॉडी (NAb) के उत्पादन को प्रेरित करता है, जिससे उसी आंख में पुनः प्रशासन या विपरीत आंख में प्रशासन कठिन हो जाता है। पहले प्रशासन के समय रीटक्सिमैब को सहवर्ती रूप से देकर B कोशिका आबादी को अस्थायी रूप से कम करने से NAb वृद्धि को दबाने की संभावना सुझाई गई है ²⁾। हालांकि, प्रायोगिक मॉडलों में B कोशिका पुनर्प्राप्ति के बाद दवा-विरोधी एंटीबॉडी (ADA) प्रकट हुए, जिसने चिकित्सीय ट्रांसजीन अभिव्यक्ति को सीमित कर दिया ²⁾।

ADA को कम करने और NAb दमन प्रभाव में सुधार करने के लिए रीटक्सिमैब के साथ कॉर्टिकोस्टेरॉइड या अन्य इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवाओं के संयोजन की रणनीतियों का अध्ययन किया जा रहा है ²⁾।

Q क्या रीटक्सिमैब का जीन थेरेपी से भी संबंध है?

A

AAV वेक्टर का उपयोग करके रेटिनल जीन थेरेपी में, प्रशासन के बाद तटस्थ एंटीबॉडी का उत्पादन होता है, जो विपरीत आंख के उपचार में बाधा बनता है। रीटक्सिमैब द्वारा B कोशिका न्यूनीकरण को इस ह्यूमरल प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को दबाने के साधन के रूप में अध्ययन किया जा रहा है ²⁾। हालांकि, यह अभी तक एक स्थापित उपचार नहीं है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया ध्यानपूर्वक पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

जीन थेरेपी में प्रतिरक्षा नियमन रणनीतियाँ

AAV वेक्टर का उपयोग करके रेटिना जीन थेरेपी तेजी से विकसित हो रही है, लेकिन इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बाद प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया एक बड़ी चुनौती है। रीटक्सिमैब सहित प्रतिरक्षा नियमन रणनीतियों का निम्नानुसार अध्ययन किया जा रहा है ²⁾।

• उपचार से पहले B कोशिका निष्कासन: पहले इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के समय रीटक्सिमैब का प्रणालीगत प्रशासन, NAb के उत्पादन को रोकने के लिए।
• कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ संयोजन: रीटक्सिमैब अकेले दवा-विरोधी एंटीबॉडी उत्पन्न कर सकता है, इसलिए प्रतिरक्षा नियामक दवाओं के साथ संयोजन महत्वपूर्ण है।
• मेथोट्रेक्सेट द्वारा जीन थेरेपी-संबंधित यूवाइटिस का उपचार: X-लिंक्ड रेटिनोस्किसिस के लिए AAV जीन थेरेपी के बाद क्रोनिक यूवाइटिस के 3 मामलों में, मेथोट्रेक्सेट ने हमलों की आवृत्ति और गंभीरता को कम किया ²⁾।

एंटी-TNF-α थेरेपी से तुलना

एंटी-TNF-α थेरेपी पहले से ही गंभीर दुर्दम्य यूवाइटिस के लिए मानक द्वितीय-पंक्ति उपचार के रूप में स्थापित है, लेकिन दवा-विरोधी एंटीबॉडी का उभरना प्रभावकारिता में बाधा है, जो रीटक्सिमैब के साथ एक सामान्य चुनौती है ²⁾। माइकोफेनोलेट मोफेटिल या मेथोट्रेक्सेट का सह-उपयोग दोनों जैविक एजेंटों में दवा-विरोधी एंटीबॉडी को कम कर सकता है ²⁾।

बाल चिकित्सा गैर-संक्रामक यूवाइटिस में जैविक एजेंट

जैविक एजेंटों की शुरूआत के साथ बाल चिकित्सा गैर-संक्रामक यूवाइटिस के उपचार परिणामों में सुधार हुआ है ³⁾।

Cann एट अल. (2018) ने 166 बाल चिकित्सा गैर-संक्रामक यूवाइटिस रोगियों का विश्लेषण किया: 72.9% को मेथोट्रेक्सेट दिया गया, जिनमें से 58 जैविक एजेंट पर आगे बढ़े ³⁾। दृष्टि हानि (>0.3 LogMAR) की घटना 0.05/नेत्र-वर्ष थी, और गंभीर दृष्टि हानि (≥1.0 LogMAR) 0.01/नेत्र-वर्ष थी, जो पिछली रिपोर्टों की तुलना में सुधार दर्शाती है।

बच्चों में मोतियाबिंद की घटना सबसे अधिक थी (0.05/नेत्र-वर्ष), किशोर अज्ञातहेतुक गठिया से संबंधित यूवाइटिस में ग्लूकोमा अधिक था, और अज्ञातहेतुक यूवाइटिस में मैक्यूलर एडिमा अधिक थी ³⁾। बाल चिकित्सा यूवाइटिस में रीटक्सिमैब की भूमिका के लिए और अधिक अध्ययन की आवश्यकता है।

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8. संदर्भ

1. Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
2. Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
3. Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.