Ön kamara parasentezi (Anterior Chamber Paracentesis), gözün ön kamarasındaki aköz hümörü (aqueous humor) toplamak için yapılan invaziv bir işlemdir. Üveit tanısına yardımcı olarak kullanılır. 1)
Ön, orta, arka üveit ve panüveit, Batı ülkelerinde görme kaybı nedenlerinin %10’undan fazlasını oluşturur. Bunlar arasında en sık görülen ön üveit, tüm üveit vakalarının %60’ına kadarını oluşturur. Enfeksiyöz üveit, tüm vakaların %10-20’sini oluşturur.
Üveit tanı yaklaşımı, ayrıntılı öykü alma ve klinik muayeneye dayanır. Ancak altta yatan nedeni belirlenemeyen zor vakaların çoğu, invaziv örnekleme tekniklerini gerektirir. Ön kamara parasentezi, vitreus örneklemesine kıyasla daha düşük komplikasyon riskine sahiptir ve ayakta tedavi ortamında hızlıca yapılabilir. Erken dönemde kesin patojene özgü PCR testi yapılması, zamanında tanı ve uygun tedavinin başlatılmasını kolaylaştırır.
PCR testi için ön kamara parasentezi şu durumlarda düşünülür: Atipik klinik tablo gösteren vakalar, nedeni bilinmeyen tekrarlayan üveit, tedaviye dirençli vakalar, immün yetmezlikli hastalar veya yaşlılarda klinik tablonun net olmadığı durumlar ve fundus muayenesinin zor olduğu vakalar. Primer VZV enfeksiyonuna bağlı üveitte bile, aköz hümör PCR’si VZV-DNA pozitifliğini doğrulayabilir. 2)
Enfeksiyöz bir neden şüphelenildiğinde, PCR kültüre göre daha yüksek duyarlılığı nedeniyle tercih edilir. Ön kamara sıvısındaki az miktardaki patojen DNA/RNA’sını doğru bir şekilde tespit edebilir.
PCR ile tespit edilebilen başlıca patojenler:
Bu patojenlere özgü aköz hümör PCR testleri, vitreus biyopsisi ve serolojik testlere benzer şekilde yüksek tanısal duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Aköz hümör PCR testi, hastaların önemli bir kısmında tanı ve tedavi planını değiştirebilir.
VZV primer enfeksiyonu örneği: Diyabetik bir hastada VZV primer enfeksiyonuna bağlı ön üveit ve retinal vaskülit olgusunda, ön kamara aköz hümör PCR’sinde VZV-DNA pozitifliği saptanmış ve valasiklovir + steroid tedavisi ile iyi bir seyir izlenmiştir. 2)
PCR’nin dezavantajları arasında maliyet, örnek hacmi kısıtlılığı (birden fazla testin eşzamanlı yapılmasının zorluğu), kontaminantların yanlış amplifikasyonu ve hücresel bileşenlerin yetersiz olduğu durumlarda saptama başarısızlığı yer alır.
Aköz hümörde sitokin ölçümü, üveitin etiyolojik ayırıcı tanısına yardımcı olur.
İnflamatuar üveitte sitokin profili
Viral üveit: IL-6, IL-10, IFN-γ gibi immün düzenleyici sitokinler bulunur.
İdiyopatik üveit: IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1 gibi inflamatuar sitokinler yükselir.
Enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz ayrımına yardım: Belirli sitokin paternleri tanıyı destekler.
İntraoküler lenfoma ayırıcı tanısı (önemli)
Yüksek IL-10 ve IL-10/IL-6 oranı > 1: Aktif B hücreli lenfomayı (primer intraoküler lenfoma) düşündürür. Üveitte IL-6 yükselir.
MyD88 L265P mutasyon analizi: B hücreli lenfoma tanısında yararlı bir araçtır. Genellikle vitreus örneğinde yapılır, ancak son zamanlarda aköz hümör örneğinde de analiz rapor edilmiştir.
Dikkat noktaları: Enfeksiyöz üveitte IL-10 yüksekliği gibi istisnalar ve erken/düşük dereceli lenfomada IL-10 düşüklüğü gibi istisnalar vardır.
Optik koherens tomografi (OCT) ve floresein anjiyografi (FFA) gibi noninvaziv testlerle tanı konulamazsa ön kamara ponksiyonu düşünülür. «Üveit» olarak tedaviye dirençli olgularda malign lenfoma akılda tutulmalı ve IL-10, IL-6, sitoloji ve gen yeniden düzenlenmesi (monoklonalite) araştırılmalıdır.
Enfeksiyöz üveitte (tüm üveitlerin %10-20’si), ön kamara ponksiyonu ile PCR kesin tanıya doğrudan yol açar.
Başlıca enfeksiyöz nedenler:
Oftalmolojik olarak aşağıdaki durumlarda ön kamara ponksiyonu düşünülür:
Ön kamara ponksiyonu, steril teknik kullanılarak ayaktan yapılabilen bir işlemdir. Genellikle damla anestezisi yeterlidir. Lens hasarından kaçınmak en önemli noktadır ve iğne ucunun yönü iris düzlemine paralel tutulmalıdır. Miyozis (gözbebeği daralması) tercih edilir.
Prosedürün özeti:
Teknik notlar: Delme bölgesi, konjonktiva tarafından ziyade kornea merkezine daha yakın seçilmelidir (konjonktivaya yakın olması kanama ve iris inkarserasyonuna neden olabilir). İğne çıkarılırken kontaminasyonu önlemek için, iğne ucundaki numunenin bir kısmını boşaltacak şekilde hafif pozitif basınç uygulayın. Ön kamara sıvısının aşırı aspire edilmesi ön kamaranın kollabe olmasına neden olur, bu nedenle delik bölgesinde iris inkarserasyonuna neden olmayacak kadar aspire etmek önemlidir.
Yarık lamba mikroskobu kullanarak veya kullanmadan yapılan iki yöntem vardır. Hasta uyumsuzsa veya sırtüstü pozisyonda yapılıyorsa yarık lamba kullanılmayabilir. Sırtüstü pozisyonda yapmak lens hasarı riskini en aza indirir.
Önerilen 30G iğnedir (1 mL tüberkülin şırıngasına takılı). Başlangıçtan itibaren 25G veya 27G keskin iğne ile delme yöntemi de mümkündür, ancak bıçakla perforasyon sonrası 25G iğne ile aspirasyon yöntemine kıyasla keskin iğnenin keskinliği daha azdır, bu nedenle göz veya iğne ucu yönü daha kolay değişir. Daha dikkatli bir işlem gerektirir. Güvenlik çalışmaları, üveit hastalarında ön kamara parasentezinin güvenli bir prosedür olduğunu göstermiştir. 1)
Ön kamara parasentezi genellikle güvenli bir işlemdir, ancak aşağıdaki komplikasyonlar bildirilmiştir. 1)
Bu komplikasyonları en aza indirmek için sterilizasyon kurallarına sıkı uyum ve teknikte ustalık önemlidir.
Aköz hümör, ön kamarada dolaşan saydam bir sıvıdır ve göz içi metabolitleri, bağışıklık hücreleri, patojenler ve sitokinler içerir. Kan-göz bariyerinin işlevsel olduğu normal gözlerde bağışıklık hücreleri geçiş yapmakta zorlanırken, üveitte kan-aköz hümör bariyerinin bozulmasıyla inflamatuar hücreler, proteinler ve bağışıklık hücreleri ön kamaraya akar.
Ön kamara sıvısında bulunan tanısal belirteçler:
Son yıllarda, patojen DNA’sının multipleks PCR’si ve göz içi sıvı sitokin testi gibi moleküler tanıdaki ilerlemeler, üveitin kesin tanı vakalarını artırmıştır. Ancak geleneksel tanı teknikleriyle sınıflandırılamayan vakalar hala %40 civarındadır.
Vitrektomi ile vitreus sıvısı biyopsisi (intravitreal örnekleme) de kesin tanıda faydalıdır, ancak ön kamara ponksiyonu daha az invaziv ve hızlı olması ve ayakta tedavi ortamında yapılabilmesi açısından üstündür.
Yeni nesil dizileme (NGS) teknolojisinin aköz hümör örneklerine uygulanmasıyla, PCR ile tespit edilemeyen bilinmeyen patojenlerin ve birden fazla patojenin eşzamanlı tespitinin mümkün olması beklenmektedir.
Lazer flare hücre metre ve konfokal lazer mikroskobu kullanılarak ön kamaradaki protein ve hücrelerin noninvaziv değerlendirme teknolojilerinin geliştirilmesi devam etmektedir. Ön kamarada bulunan hücre ve proteinlerin kalitatif bilgileri noninvaziv olarak elde edilebilirse, parasentez endikasyonları daha daraltılabilir ve ön kamara parasentezi ihtiyacı azaltılabilir.
IL-10/IL-6 oranı eşik değerinin belirlenmesi gibi tanı kriterlerinin standardizasyonu gereklidir. Şu anda referans değerler çalışmalar arasında birleştirilmemiştir ve günlük klinik uygulamaya yaygınlaştırılması için standartlaştırılmış ölçüm protokollerinin oluşturulması gerekmektedir.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
