Chọc dò tiền phòng (Anterior Chamber Paracentesis) là một thủ thuật xâm lấn để lấy thủy dịch (aqueous humor) từ tiền phòng của mắt. Được sử dụng như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán viêm màng bồ đào. 1)
Viêm màng bồ đào trước, trung gian, sau và viêm màng bồ đào toàn bộ chiếm hơn 10% nguyên nhân gây suy giảm thị lực ở các nước phương Tây. Trong đó, viêm màng bồ đào trước là thường gặp nhất, chiếm tới 60% tổng số viêm màng bồ đào. Viêm màng bồ đào nhiễm trùng chiếm 10-20% tổng số ca.
Phương pháp chẩn đoán viêm màng bồ đào dựa trên khai thác tiền sử bệnh chi tiết và thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp khó không xác định được nguyên nhân cơ bản, đòi hỏi các kỹ thuật lấy mẫu xâm lấn. Chọc dò tiền phòng có nguy cơ biến chứng thấp hơn so với lấy mẫu dịch kính và có thể thực hiện nhanh chóng tại phòng khám ngoại trú. Thực hiện xét nghiệm PCR đặc hiệu tác nhân gây bệnh sớm giúp chẩn đoán kịp thời và bắt đầu điều trị thích hợp.
Chọc dò tiền phòng để làm PCR được xem xét trong các tình huống sau: biểu hiện lâm sàng không điển hình, viêm màng bồ đào tái phát không rõ nguyên nhân, các ca kháng trị, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc người cao tuổi có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, và các ca khó khám đáy mắt. Ngay cả trong viêm màng bồ đào do nhiễm VZV nguyên phát, PCR thủy dịch có thể xác nhận dương tính DNA VZV. 2)
Khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng, PCR có độ nhạy cao hơn nuôi cấy và được ưu tiên. Nó có thể phát hiện chính xác một lượng nhỏ DNA/RNA mầm bệnh trong thủy dịch.
Các mầm bệnh chính có thể phát hiện bằng PCR:
Xét nghiệm PCR dịch thủy dịch đặc hiệu cho các tác nhân gây bệnh này có độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán cao, tương đương với sinh thiết dịch kính và xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm PCR dịch thủy dịch có thể thay đổi chẩn đoán và kế hoạch điều trị ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân.
Ví dụ thực tế về nhiễm VZV nguyên phát: Trong trường hợp viêm màng bồ đào trước và viêm mạch võng mạc liên quan đến nhiễm VZV nguyên phát ở bệnh nhân đái tháo đường, PCR dịch thủy dịch xác nhận VZV-DNA dương tính, và bệnh nhân có diễn biến tốt với điều trị valacyclovir và steroid. 2)
Nhược điểm của PCR bao gồm chi phí, hạn chế về thể tích mẫu (khó thực hiện đồng thời nhiều xét nghiệm), khuếch đại sai chất gây ô nhiễm và thất bại phát hiện khi thành phần tế bào ít.
Đo lường cytokine trong dịch thủy dịch hỗ trợ phân biệt nguyên nhân viêm màng bồ đào.
Hồ sơ cytokine trong viêm màng bồ đào
Viêm màng bồ đào do virus: Có các cytokine điều hòa miễn dịch như IL-6, IL-10, IFN-γ.
Viêm màng bồ đào vô căn: Các cytokine viêm như IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1 tăng cao.
Hỗ trợ phân biệt nhiễm trùng và không nhiễm trùng: Các mô hình cytokine cụ thể hỗ trợ chẩn đoán.
Phân biệt u lympho nội nhãn (quan trọng)
IL-10 cao, tỷ lệ IL-10/IL-6 > 1: Gợi ý u lympho tế bào B hoạt động (u lympho nội nhãn nguyên phát). Trong viêm màng bồ đào, IL-6 tăng cao.
Phân tích đột biến MyD88 L265P: Công cụ hữu ích để chẩn đoán u lympho tế bào B. Thường được thực hiện trên mẫu dịch kính, nhưng gần đây cũng có báo cáo về phân tích trên mẫu thủy dịch.
Lưu ý: Có ngoại lệ khi IL-10 tăng trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng, và ngoại lệ khi IL-10 thấp trong u lympho độ thấp hoặc giai đoạn sớm.
Cân nhắc chọc dò tiền phòng khi chẩn đoán không được xác nhận bằng các xét nghiệm không xâm lấn như Chụp cắt lớp quang học (OCT) và Chụp mạch huỳnh quang (FFA). Trong các trường hợp kháng trị liệu như «viêm màng bồ đào», cần nghĩ đến u lympho ác tính và tìm kiếm IL-10, IL-6, tế bào học và tái sắp xếp gen (đơn dòng).
Trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng (chiếm 10-20% tổng số viêm màng bồ đào), xét nghiệm PCR dịch tiền phòng bằng chọc dò tiền phòng giúp chẩn đoán xác định.
Các nguyên nhân nhiễm trùng chính:
Về nhãn khoa, chọc dò tiền phòng được xem xét trong các trường hợp sau:
Chọc dò tiền phòng là thủ thuật có thể thực hiện ngoại trú bằng kỹ thuật vô trùng. Thông thường, gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt là đủ. Tránh tổn thương thể thủy tinh là quan trọng nhất, và hướng của đầu kim phải được giữ song song với mặt phẳng mống mắt. Nên làm co đồng tử.
Tóm tắt quy trình:
Lưu ý kỹ thuật: Chọn vị trí chọc dò gần trung tâm giác mạc hơn về phía kết mạc (gần kết mạc làm tăng nguy cơ chảy máu hoặc kẹt mống mắt). Khi rút kim, áp dụng áp lực dương nhẹ để thải một lượng nhỏ mẫu từ đầu kim nhằm ngăn ngừa nhiễm bẩn. Tránh hút quá nhiều thủy dịch vì có thể gây xẹp tiền phòng; giữ cho mống mắt không bị kẹt tại vị trí chọc dò.
Có cả hai phương pháp: sử dụng đèn khe hoặc không. Nếu bệnh nhân không hợp tác hoặc thực hiện ở tư thế nằm ngửa, có thể không dùng đèn khe. Chọc dò ở tư thế nằm ngửa giúp giảm thiểu nguy cơ tổn thương thể thủy tinh.
Khuyến cáo dùng kim 30G (gắn trên bơm tiêm lao tố 1 mL). Phương pháp chọc dò trực tiếp bằng kim nhọn 25G hoặc 27G cũng có thể thực hiện, nhưng so với phương pháp hút bằng kim 25G sau khi rạch bằng dao, kim nhọn kém sắc hơn nên hướng của nhãn cầu hoặc đầu kim dễ thay đổi hơn, đòi hỏi thao tác cẩn thận hơn. Các nghiên cứu về độ an toàn cho thấy chọc dò tiền phòng ở bệnh nhân viêm màng bồ đào là thủ thuật an toàn. 1)
Chọc dịch tiền phòng thường là một thủ thuật an toàn, nhưng các biến chứng sau đây đã được báo cáo.1)
Để giảm thiểu các biến chứng này, cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô trùng và thành thạo kỹ thuật.
Thủy dịch là chất lỏng trong suốt lưu thông trong tiền phòng, chứa các chất chuyển hóa nội nhãn, tế bào miễn dịch, mầm bệnh và cytokine. Ở mắt bình thường với hàng rào máu-mắt hoạt động, các tế bào miễn dịch khó đi qua, nhưng trong viêm màng bồ đào, sự phá vỡ hàng rào máu-thủy dịch dẫn đến dòng chảy của tế bào viêm, protein và tế bào miễn dịch vào tiền phòng.
Các dấu ấn chẩn đoán có trong thủy dịch:
Trong những năm gần đây, những tiến bộ trong chẩn đoán phân tử như PCR đa mồi DNA mầm bệnh và xét nghiệm cytokine dịch nội nhãn đã làm tăng số ca chẩn đoán xác định viêm màng bồ đào. Tuy nhiên, khoảng 40% trường hợp vẫn không thể phân loại bằng các kỹ thuật chẩn đoán thông thường.
Sinh thiết dịch kính (lấy mẫu nội nhãn) qua phẫu thuật cắt dịch kính cũng hữu ích cho chẩn đoán xác định, nhưng chọc dò tiền phòng ưu việt hơn vì ít xâm lấn, nhanh chóng và có thể thực hiện ngoại trú.
Việc áp dụng công nghệ giải trình tự thế hệ mới (NGS) trên các mẫu thủy dịch được kỳ vọng sẽ cho phép phát hiện các tác nhân gây bệnh chưa biết mà PCR không thể phát hiện, cũng như phát hiện đồng thời nhiều tác nhân gây bệnh.
Việc phát triển các kỹ thuật đánh giá không xâm lấn protein và tế bào trong tiền phòng bằng máy đo flare tế bào laser và kính hiển vi laser đồng tiêu đang được tiến hành. Nếu có thể thu được thông tin định tính về tế bào và protein trong tiền phòng một cách không xâm lấn, có thể thu hẹp chỉ định chọc dò và giảm nhu cầu chọc dò tiền phòng.
Cần chuẩn hóa các tiêu chí chẩn đoán, như thiết lập ngưỡng tỷ lệ IL-10/IL-6. Hiện tại, các giá trị tham chiếu chưa được thống nhất giữa các nghiên cứu, và để áp dụng vào thực hành lâm sàng hàng ngày, cần thiết lập một quy trình đo lường chuẩn hóa.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
