जब शरीर में कहीं और लिंफोमा के बिना नेत्र में घातक लिंफोमा प्रारंभ होता है, तो इसे प्राथमिक अंतर्नेत्र लिंफोमा (primary intraocular lymphoma; PIOL) कहते हैं। अधिकांश मामलों में रेटिना और कांच में घाव बनते हैं, इसलिए हाल ही में इसे विट्रियो-रेटिनल लिंफोमा (vitreo-retinal lymphoma; VRL) भी कहा जाता है। ट्यूमरग्रस्त लिम्फोसाइट्स नेत्र में घुसपैठ कर यूवाइटिस जैसे नेत्र लक्षण उत्पन्न करते हैं, इसलिए यह एक प्रमुख मास्क सिंड्रोम (masquerade syndrome) के रूप में जाना जाता है। कई मामलों में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा (PCNSL) भी जुड़ा होता है और अक्सर घातक परिणाम होता है।
अधिकांश प्राथमिक अंतर्नेत्र लिंफोमा ऊतकीय रूप से डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (diffuse large B-cell lymphoma; DLBCL) के अनुरूप होते हैं। ये अत्यधिक घातक होते हैं और नेत्र उपांगों में सामान्य निम्न-श्रेणी के MALT लिंफोमा से रोगविज्ञान और पूर्वानुमान दोनों में बहुत भिन्न होते हैं। नेत्र विज्ञान में अधिकांश घातक लिंफोमा गैर-हॉजकिन लिंफोमा होते हैं, और PIOL भी इसी श्रेणी में आता है।
जब स्टेरॉयड उपचार (बूंद या मौखिक) के प्रति प्रतिक्रिया खराब हो, तो प्राथमिक अंतर्नेत्र लिंफोमा (PIOL) को एक प्रमुख विभेदक निदान के रूप में हमेशा विचार करना आवश्यक है। PIOL को “मास्क सिंड्रोम” भी कहा जाता है और यह सूजन संबंधी यूवाइटिस के समान लक्षण प्रस्तुत करता है। इसके अलावा, स्टेरॉयड अस्थायी रूप से लिंफोमा कोशिकाओं को लाइस कर लक्षणों में सुधार कर सकते हैं, जिससे बाद की बायोप्सी में गलत-नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। यदि कांच का धुंधलापन गंभीर हो लेकिन दृष्टि अच्छी हो, तो विशेष रूप से संदेह करें। IL-10/IL-6 अनुपात का मापन और कांच बायोप्सी द्वारा निश्चित निदान आवश्यक है।
अंतर्नेत्र लिंफोमा को उत्पत्ति स्थल के अनुसार 4 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
| रोग प्रकार | विशेषताएँ |
|---|---|
| नेत्र + केंद्रीय तंत्रिका तंत्र प्रकार | सबसे अधिक (कुल का लगभग 60%)। PCNSL से घनिष्ठ संबंध |
| केवल नेत्र (संकीर्ण अर्थ में अंतर्नेत्र लिंफोमा) | स्थानीय प्रकार। पृथक PVRL |
| नेत्र + अन्य अंग प्रकार | CNS के अलावा अन्य अंगों में प्रसार |
| नेत्र + अन्य अंग + CNS प्रकार | सबसे व्यापक घाव |
नेत्र और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में उत्पन्न होने वाला प्रकार सबसे आम है, जो कुल का लगभग 60% है।
प्रमुख व्यक्तिपरक लक्षण नीचे दिए गए हैं।
धुंधली दृष्टि सबसे आम व्यक्तिपरक लक्षण है। विट्रियस अपारदर्शिता की तीव्रता के अनुपात में अच्छी दृष्टि इस बीमारी पर संदेह करने का एक महत्वपूर्ण सुराग है।
विट्रियस अपारदर्शिता की विशेषताएँ
बैंड-जैसा और कॉर्ड-जैसा पैटर्न : पश्च ध्रुव से परिधि तक रेडियल रूप से फैलने वाला अनोखा पैटर्न।
ऑरोरा-जैसी अपारदर्शिता : उच्च कोशिका घनत्व, गतिशील अवलोकन पर ‘ऑरोरा-जैसी’ के रूप में वर्णित विट्रियस अपारदर्शिता।
असमान आकार की कोशिकाएँ : विभिन्न आकारों में उच्च घनत्व वाली लिंफोमा कोशिकाएँ।
दृष्टि संरक्षण के साथ विसंगति : अपारदर्शिता की तीव्रता की तुलना में अच्छी दृष्टि इस बीमारी पर संदेह करने की कुंजी है।
रेटिना और आरपीई निष्कर्ष
पीले-सफेद धब्बेदार घाव : रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (आरपीई) के नीचे और ब्रुच झिल्ली के नीचे लिंफोमा कोशिकाओं का घुसपैठ, पीले-सफेद बिंदु से धब्बेदार घाव बनाता है।
घावों का संगलन और विस्तार : छोटे बिंदु जैसे घाव आपस में जुड़कर बड़े घावों में बदल जाते हैं।
पैपिलाइटिस जैसा दिखना : ऑप्टिक डिस्क के आसपास रेटिना के नीचे ट्यूमर कोशिकाओं के घुसपैठ के कारण कभी-कभी पैपिलाइटिस जैसा दिखाई दे सकता है (दुर्लभ)।
सफेद आवरण निर्माण : रेटिना वैस्कुलाइटिस जैसा दिखने वाला संवहनी सफेद आवरण कभी-कभी देखा जा सकता है।
इंट्राओकुलर पुनरावृत्ति के दौरान, कॉर्निया के पीछे जमाव (KP) की आवृत्ति प्रारंभिक प्रस्तुति की तुलना में बढ़ जाती है, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है2)।
PIOL के निश्चित निदान के लिए विट्रेक्टॉमी के समान विट्रियस बायोप्सी की आवश्यकता होती है। एकत्रित विट्रियस द्रव का उपयोग करके, कोशिका विज्ञान, IL-10/IL-6 अनुपात माप, PCR द्वारा IgH जीन पुनर्व्यवस्था जांच और फ्लो साइटोमेट्री के संयोजन से निदान किया जाता है। अकेले कोशिका विज्ञान की सकारात्मकता दर लगभग 50% कम है, जबकि IL-10/IL-6 अनुपात >1 (संवेदनशीलता 89.4%), फ्लो साइटोमेट्री (संवेदनशीलता 88.0%) और PCR (संवेदनशीलता 85.1%) का संयोजन उपयोगी है1)। यदि निदान से पहले स्टेरॉयड का उपयोग किया गया है, तो गलत-नकारात्मक जोखिम है, इसलिए जहां तक संभव हो स्टेरॉयड बंद करने के बाद बायोप्सी की जानी चाहिए।
निदान के समय औसत आयु 63 वर्ष है, महिलाओं में थोड़ी अधिकता है। विश्वविद्यालय अस्पतालों में यूवाइटिस के 1-2% मामलों में यह पाया जाता है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा के 15-20% में नेत्र लक्षण देखे जाते हैं।
हांगकांग में 10 मामलों (17 आंखों) की श्रृंखला में, माध्य आयु 59 वर्ष, 70% महिलाएं, और 70% द्विपक्षीय थे1)। शंघाई में 51 मामलों के पूर्वव्यापी अध्ययन में 78.4% द्विपक्षीयता बताई गई2)। यह दर्शाता है कि यह रोग अक्सर द्विपक्षीय होता है; एकतरफा शुरुआत में भी, दूसरी आंख की गहन जांच और अनुवर्ती कार्रवाई महत्वपूर्ण है।
शुरुआत से निदान तक अक्सर देरी होती है (मास्क सिंड्रोम के कारण औसतन 12-18 महीने)3)। इम्यूनोडेफिशिएंसी (एचआईवी संक्रमण आदि) और इम्यूनोसप्रेशन (अंग प्रत्यारोपण के बाद, इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का उपयोग) जोखिम कारक माने जाते हैं।
निश्चित निदान के लिए, विट्रेक्टॉमी के समान प्रक्रिया द्वारा विट्रियस बायोप्सी की जाती है। केवल कोशिका विज्ञान से निदान की पुष्टि नहीं हो सकती; पीसीआर द्वारा इम्युनोग्लोबुलिन जीन पुनर्व्यवस्था की जांच और साइटोकाइन माप को संयोजित करना आवश्यक है।
| जाँच विधि | विशेषताएँ/संवेदनशीलता | नैदानिक महत्व |
|---|---|---|
| कोशिका विज्ञान | सकारात्मकता दर 50% (हांगकांग श्रृंखला)1) | मूल जाँच। गलत नकारात्मक पर ध्यान दें। |
| IL-10/IL-6 अनुपात | >1 पर संवेदनशीलता 89.4%1) | सबसे महत्वपूर्ण बायोमार्कर |
| IL-10 निरपेक्ष मान | ≥50 pg/mL उपयोगी है | पुनरावृत्ति पर अनुपात >1 अधिक विश्वसनीय2) |
| फ्लो साइटोमेट्री | CD20+ B कोशिकाएं। संवेदनशीलता 88.0%5) | मोनोक्लोनल प्रसार का मूल्यांकन |
| PCR (IgH जीन पुनर्व्यवस्था) | संवेदनशीलता 85.1%5) | B कोशिका क्लोनल प्रसार का प्रमाण |
| MYD88 उत्परिवर्तन विश्लेषण | संवेदनशीलता 70%6) | आणविक रोगविज्ञान के निदान में भी उपयोगी |
| सेल-फ्री DNA द्वारा MYD88 का पता लगाना | कोशिकीय DNA की तुलना में पहचान दर लगभग 30% अधिक1) | न्यूनतम आक्रामक निदान। जलीय हास्य में भी संभव9, 10) |
| 6-आइटम निदान ढांचा | संवेदनशीलता 97.5% · विशिष्टता 100%8) | समग्र संकेतक द्वारा उच्च-सटीकता निदान |
अंतःनेत्र द्रव में IL-10 उच्च होता है, जबकि सूजन संबंधी रोगों में उच्च होने वाला IL-6 IL-10 से कम होता है, और IL-10/IL-6 अनुपात >1 का नैदानिक मूल्य होता है। हालांकि, पुनरावृत्ति पर यह अनुपात कम हो सकता है (केवल 43.8% >1), और IL-10 का निरपेक्ष मान ≥50 pg/mL अधिक विश्वसनीय संकेतक है2)।
अंतःनेत्र लिंफोमा के निदान की पुष्टि के बाद, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा का शीघ्र पता लगाने के लिए नियमित रूप से निम्नलिखित किया जाना चाहिए।
PIOL का उपचार स्थानीय नेत्र उपचार और प्रणालीगत कीमोथेरेपी के संयोजन पर आधारित है। रक्त-नेत्र अवरोध (BRB) प्रणालीगत कीमोथेरेपी के अंतःनेत्र स्थानांतरण को सीमित करता है, इसलिए अंतःनेत्र घावों को नियंत्रित करने के लिए स्थानीय उपचार आवश्यक है।
मेथोट्रेक्सेट (मेथोट्रेक्सेट इंजेक्शन 200 mg) को 400 μg/0.1 mL पर कांच में इंजेक्ट किया जाता है। मानक प्रोटोकॉल इस प्रकार है:
हांगकांग श्रृंखला में औसतन 5 इंजेक्शनों से 77.8% पूर्ण छूट दर बताई गई है1)। 400 μg/0.05 mL की कम खुराक का भी उपयोग किया जाता है। 20 वर्षों के अनुभव को संचित करने वाली एक बड़ी रिपोर्ट में 97% पूर्ण छूट दर दिखाई गई है6)।
मुख्य दुष्प्रभाव : कॉर्नियोपैथी (33-100%)। परिरक्षक-मुक्त आई ड्रॉप, बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस (BCL) और मौखिक फोलिक एसिड से प्रबंधित किया जाता है1)।
लगभग 30 Gy का नेत्र स्थानीय विकिरण प्रभावी है। यह द्विपक्षीय मामलों, बुजुर्गों, MTX असहिष्णुता या यात्रा में कठिनाई वाले रोगियों पर लागू होता है। हालांकि, विकिरण रेटिनोपैथी, ऑप्टिक न्यूरोपैथी और मोतियाबिंद जैसे दुष्प्रभावों का जोखिम है, और यदि संभव हो तो MTX इंजेक्शन को प्राथमिकता दी जाती है4)।
नैदानिक विट्रेक्टॉमी के बाद कुछ मामलों में पूर्ण छूट प्राप्त होती है (हांगकांग श्रृंखला: 75%1), अन्य रिपोर्ट: 19.7%7))। लिंफोमा कोशिका प्रसार के लिए मचान को हटाना और ट्यूमर द्रव्यमान में कमी इसका तंत्र माना जाता है, और यह MTX असहिष्णुता या अस्वीकार के मामलों में एक विकल्प है।
उच्च खुराक MTX का प्रणालीगत प्रशासन आधार है।
यदि आवश्यक हो तो संपूर्ण मस्तिष्क विकिरण (WBRT) जोड़ा जा सकता है, लेकिन ल्यूकोएन्सेफैलोपैथी सहित दुष्प्रभावों के जोखिम के कारण, विशेष रूप से बुजुर्गों में संकेत सावधानीपूर्वक निर्धारित किया जाना चाहिए।
| स्थिति | अनुशंसित उपचार |
|---|---|
| केवल अंतःनेत्र घाव | MTX कांचीय इंजेक्शन ± स्थानीय नेत्र विकिरण (30 Gy) |
| CNS संलिप्तता | उच्च खुराक MTX प्रणालीगत प्रशासन ± संपूर्ण मस्तिष्क विकिरण + स्थानीय नेत्र उपचार |
| अंतःनेत्र पुनरावृत्ति पर | MTX कांचीय इंजेक्शन (पूर्ण छूट 55.6%, आंशिक छूट 33.3%) 2) |
प्रणालीगत कीमोथेरेपी और कांचीय कीमोथेरेपी का संयोजन अंतःनेत्र पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकता है। कांचीय कीमोथेरेपी के पूर्व इतिहास का न होना अंतःनेत्र पुनरावृत्ति के एक स्वतंत्र जोखिम कारक के रूप में रिपोर्ट किया गया है 2), जो आक्रामक स्थानीय नेत्र उपचार के महत्व को दर्शाता है।
अंतःनेत्र में प्राथमिक रूप से उत्पन्न होने वाले अधिकांश लिंफोमा (95% से अधिक) डिफ्यूज़ लार्ज बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) के अनुरूप होते हैं। यह लिंफोसाइट कोशिकाओं के मोनोक्लोनल प्रसार द्वारा एक घातक ट्यूमर है, और नेत्र उपांगों में सामान्य निम्न-ग्रेड MALT लिंफोमा के विपरीत, इसकी घातकता अत्यधिक उच्च होती है।
MYD88 L265P उत्परिवर्तन PVRL/PCNSL में उच्च आवृत्ति के साथ पाया जाता है। यह उत्परिवर्तन टोल-जैसे रिसेप्टर सिग्नलिंग के स्थायी सक्रियण का कारण बनता है, जिससे NF-κB मार्ग लगातार सक्रिय होता है और ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार और अस्तित्व को बनाए रखता है 6)। BTK (ब्रूटन टायरोसिन काइनेज) भी इस मार्ग के नीचे स्थित है और चिकित्सीय लक्ष्य के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है।
VEGF और IL-10 की उच्च अभिव्यक्ति ट्यूमर कोशिकाओं के प्रतिरक्षा से बचने में योगदान करती है। IL-10 एक साइटोकाइन है जो ट्यूमर कोशिकाओं द्वारा स्वयं उत्पन्न होता है और प्रतिरक्षा-दमनकारी वातावरण के निर्माण में शामिल होता है।
माना जाता है कि ट्यूमर कोशिकाओं का रूपांतरण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के बाहर होता है, और फिर वे प्रतिरक्षा विशेषाधिकार वाले नेत्र में स्थानांतरित हो जाती हैं 3)। रक्त-नेत्र अवरोध (BRB) प्रणालीगत कीमोथेरेपी के अंतःनेत्र प्रवेश को सीमित करता है, इसलिए अंतःनेत्र घावों को नियंत्रित करने के लिए इंट्राविट्रियल इंजेक्शन या स्थानीय नेत्र विकिरण जैसे स्थानीय उपचार आवश्यक हो जाते हैं।
मुख्य आक्रमण स्थल:
कांचीय धुंधलापन बैंड या डोरी के रूप में होता है, जो पश्च ध्रुव से परिधि तक रेडियल रूप से फैलने का एक विशिष्ट पैटर्न दिखाता है। रेटिना में घुसपैठ करने वाली लिंफोमा कोशिकाएं धीरे-धीरे पीले-सफेद धब्बेदार घाव बनाती हैं, जो विलय और विस्तार कर सकती हैं।
PIOL और PCNSL में जीन अभिव्यक्ति प्रोफाइल में कई समानताएं हैं, और दोनों को एक ही रोग स्पेक्ट्रम से संबंधित माना जाता है 3)। यही कारण है कि PIOL रोगियों में CNS घावों की उच्च आवृत्ति होती है।
कांच के द्रव और जलीय द्रव में सेल-फ्री DNA का उपयोग करके MYD88 उत्परिवर्तन का पता लगाना ध्यान आकर्षित कर रहा है। कोशिकीय DNA की तुलना में पहचान दर लगभग 30% अधिक है 1), और अत्यधिक पतला नमूनों में भी प्रभावी है। जलीय द्रव में पहचान (अति-संवेदनशील ddPCR का उपयोग करके MYD88 L265P उत्परिवर्तन का पता लगाना) रिपोर्ट की गई है 9, 10), और कांच के शरीर की बायोप्सी कठिन होने वाले मामलों में इसके अनुप्रयोग की उम्मीद है।
51 मामलों पर एक पूर्वव्यापी अध्ययन से पता चलता है कि प्रणालीगत कीमोथेरेपी और कांच के अंदर कीमोथेरेपी का संयोजन अंतःनेत्र पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकता है 2)। इष्टतम खुराक अनुसूची के लिए आगे के संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है।
PIOL में, अंततः काफी संख्या में मामलों में CNS घाव विकसित होता है। पृथक PVRL (केवल आंख) के 55.6% में नया CNSL (केंद्रीय तंत्रिका तंत्र लिंफोमा) विकसित हुआ, जिसकी मध्य अवधि 35.1 महीने थी 2)। हांगकांग श्रृंखला में 10 में से 7 मामलों (70%) में CNS घाव पाए गए, और 57.1% में नेत्र घाव CNS घाव से पहले थे 1)। इसलिए अंतःनेत्र घाव की पुष्टि के बाद भी, गैडोलीनियम-वर्धित सिर MRI द्वारा नियमित CNS जांच आवश्यक है। हालांकि यह बताया गया है कि अंतःनेत्र पुनरावृत्ति CNS पुनरावृत्ति दर या समग्र उत्तरजीविता को सीधे प्रभावित नहीं करती है 2), CNS घाव विकसित होने के बाद का पूर्वानुमान अक्सर गंभीर बना रहता है।
