रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा रेटिना के एस्ट्रोसाइट्स की अत्यधिक वृद्धि से बनने वाला एक सौम्य ट्यूमर है। हैमार्टोमा उस स्थान पर सामान्य रूप से पाए जाने वाले परिपक्व ऊतकों के असामान्य अनुपात में मिश्रण से बना ट्यूमर जैसा घाव है। यह घातक नहीं होता।
यह रोग ट्यूबरस स्क्लेरोसिस कॉम्प्लेक्स (TSC) से जुड़ा हो सकता है या TSC के बिना छिटपुट रूप से हो सकता है। ट्यूबरस स्क्लेरोसिस एक ऑटोसोमल प्रभावी बहु-अंग रोग है जिसमें विभिन्न अंगों में हैमार्टोमा बनते हैं, जिसमें इंट्राक्रैनियल घावों के कारण मिर्गी, त्वचा के सेबेशियस एडेनोमा, गुर्दे के एंजियोमायोलिपोमा और रेटिनल हैमार्टोमा शामिल हैं।
दो कारण जीन ज्ञात हैं: TSC1 (गुणसूत्र 9) और TSC2 (गुणसूत्र 16)। TSC1 हैमार्टिन और TSC2 ट्यूबरिन को कोड करता है, और इनके कार्य में दोष mTOR (mechanistic target of rapamycin) मार्ग के नियंत्रण को बिगाड़ देता है।
हाँ, TSC के बिना छिटपुट मामले होते हैं। छिटपुट मामलों में द्विपक्षीयता दुर्लभ है और प्रणालीगत जटिलताएँ नहीं होतीं, इसलिए नेत्र प्रबंधन मुख्य होता है। वहीं, TSC से जुड़े मामलों में बहु-अंग प्रबंधन आवश्यक है, इसलिए निदान में TSC का अंतर महत्वपूर्ण है।
रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा अक्सर लक्षणहीन होता है और ट्यूबरस स्क्लेरोसिस की स्क्रीनिंग फंडस जांच में आकस्मिक रूप से पाया जाता है। शायद ही कभी, दृष्टि में कमी या फ्लोटर्स हो सकते हैं। यदि ट्यूमर मैक्युला में मौजूद है, तो दृष्टि पर प्रभाव महत्वपूर्ण होता है।
फंडस में विशिष्ट सफेद उभरी हुई घाव होते हैं। उपस्थिति में अंतर के आधार पर, इन्हें निम्नलिखित दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
शहतूत जैसा (मलबेरी प्रकार)
उपस्थिति : सतह पर अनियमितताओं के साथ गुंबद के आकार का उभार। “शहतूत” जैसी विशिष्ट आकृति।
कैल्सीफिकेशन : अक्सर कैल्सीफिकेशन के साथ। रेटिनोब्लास्टोमा के कैल्सीफिकेशन से अंतर यह है कि इसमें पीला रंग अधिक होता है।
किनारे : कोशिका विभाजन धीमा होने के कारण, उभार हल्का होता है और किनारों का ढलान धीमा होता है।
सपाट प्रकार
उपस्थिति : सफेद पारभासी सपाट घाव, जो रेटिनोब्लास्टोमा जैसा दिखता है।
विभेदक निदान का महत्व : रेटिनोब्लास्टोमा से समानता के कारण, सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है।
कैल्सीफिकेशन : शहतूत प्रकार की तुलना में अक्सर कैल्सीफिकेशन नहीं होता।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FAG) में, प्रारंभिक चरण में ट्यूमर के भीतर सूक्ष्म वाहिकाएँ दिखाई देती हैं। बाद के चरण में भी फ्लोरेसिन रिसाव न होना इस रोग की विशेषता है, और यह रेटिनोब्लास्टोमा से महत्वपूर्ण अंतर है, जिसमें देर से रिसाव होता है।
ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) में, ट्यूमर रेटिना की आंतरिक परतों से उभरे हुए एक उच्च-परावर्तन द्रव्यमान के रूप में दिखाई देता है। इसकी विशेषताओं में ट्यूमर के भीतर परतों की अव्यवस्था और आसपास की सामान्य रेटिना के साथ अपेक्षाकृत स्पष्ट सीमा शामिल है।
ट्यूबरस स्क्लेरोसिस कॉम्प्लेक्स (TSC) एक ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम पैटर्न का अनुसरण करता है। इसका प्रसार लगभग 6,000 से 10,000 लोगों में से 1 में होता है। TSC रोगियों में रेटिनल हैमार्टोमा की सहरुग्णता दर लगभग 50% बताई गई है, और ये द्विपक्षीय और बहुवचन हो सकते हैं।
TSC1 जीन (गुणसूत्र 9q34) में उत्परिवर्तन हल्के लक्षणों से जुड़े होते हैं, जबकि TSC2 जीन (गुणसूत्र 16p13.3) में उत्परिवर्तन अधिक गंभीर प्रणालीगत घावों का कारण बनते हैं। डी नोवो उत्परिवर्तन भी सामान्य हैं, इसलिए पारिवारिक इतिहास के अभाव में भी TSC को खारिज नहीं किया जा सकता।
छिटपुट मामलों (गैर-TSC) में, आनुवंशिक पृष्ठभूमि भिन्न होती है, और स्थानीय दैहिक उत्परिवर्तन शामिल हो सकते हैं। छिटपुट मामले आमतौर पर एकतरफा और एकल होते हैं, और प्रणालीगत जटिलताओं के बिना होते हैं।
लिंगों के बीच कोई स्पष्ट अंतर नहीं बताया गया है। TSC से जुड़े मामलों में, जन्म के तुरंत बाद से फंडस घावों का पता लगाया जा सकता है, और बाल चिकित्सा जांच के भाग के रूप में फंडस परीक्षा की सिफारिश की जाती है। छिटपुट मामले वयस्कों में भी पाए जा सकते हैं, लेकिन सभी का सौम्य कोर्स होता है।
रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा का निदान विशिष्ट फंडस निष्कर्षों और ट्यूबरस स्क्लेरोसिस के प्रणालीगत लक्षणों के संयोजन से किया जाता है।
फंडस परीक्षण में विभेदक बिंदु:
सबसे महत्वपूर्ण विभेदक रोग रेटिनोब्लास्टोमा है। बच्चों में सफेद उभरी हुई रेटिनल घाव दिखने पर पहले रेटिनोब्लास्टोमा को खारिज करना आवश्यक है।
| रोग का नाम | विभेदक बिंदु |
|---|---|
| रेटिनोब्लास्टोमा | तेजी से वृद्धि, देर से फ्लोरेसिन रिसाव, कैल्शियम जमाव (सफेद रंग) |
| रेटिनोसाइटोमा | निष्क्रिय, कैल्सीफिकेशन के साथ संकुचित, वृद्धि नहीं |
| पृथक कोरॉइडल हेमैंजियोमा | नारंगी-लाल रंग, फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में हाइपरफ्लोरेसेंस |
यदि रेटिनल हैमार्टोमा पाया जाता है, तो TSC के निदान मानदंडों (Northrup संशोधन 2012 1)) के आधार पर प्रणालीगत मूल्यांकन किया जाना चाहिए। प्रमुख मानदंडों में एडेनोमा सेबेशियम (चेहरे का एंजियोफाइब्रोमा), मिर्गी, मस्तिष्क में नोड्यूल (शैग्रीन पैच) आदि शामिल हैं। TSC के निश्चित निदान के लिए बाल रोग और तंत्रिका विज्ञान विभागों के साथ सहयोग आवश्यक है।
रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा आमतौर पर बढ़ता नहीं है; यदि कोई लक्षण या वृद्धि नहीं है, तो उपचार की आवश्यकता नहीं है और निगरानी ही आधार है। वृद्धि या रक्तस्राव की जांच के लिए नियमित फंडस परीक्षण किया जाता है।
बार-बार रक्तस्राव के मामलों में, निम्नलिखित उपचारों पर विचार किया जा सकता है।
विट्रेक्टॉमी
संकेत : बार-बार रक्तस्राव के कारण विट्रियस हेमरेज या ट्रैक्शनल रेटिनल परिवर्तन।
उद्देश्य : विट्रियस हेमरेज को हटाना और दृश्य कार्य को बनाए रखने के लिए ट्रैक्शन को मुक्त करना।
पूर्वानुमान : उचित शल्य चिकित्सा संकेत के साथ, दृश्य तीक्ष्णता के रखरखाव की उम्मीद की जा सकती है।
रेटिना फोटोकोएग्युलेशन
संकेत : ट्यूमर के किनारे से हल्का रिसाव या रक्तस्राव होने पर सहायक उपचार।
उद्देश्य : ट्यूमर की रक्त वाहिकाओं से रक्तस्राव के स्रोत को बंद करना और पुनः रक्तस्राव को रोकना।
सावधानी : मैक्युला क्षेत्र के घावों में फोटोकोएग्युलेशन के संकेत का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करें।
यदि नेत्र घाव बढ़ता नहीं है, तो सक्रिय उपचार आवश्यक नहीं है। ट्यूबरस स्क्लेरोसिस से जुड़े मामलों में, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के घावों (मिर्गी, सबएपेंडिमल जाइंट सेल एस्ट्रोसाइटोमा SEGA), गुर्दे के एंजियोमायोलिपोमा आदि का प्रबंधन बाल रोग विशेषज्ञ और न्यूरोलॉजिस्ट के साथ मिलकर किया जाना चाहिए।
mTOR अवरोधक (एवेरोलिमस) ट्यूबरस स्क्लेरोसिस से जुड़े प्रणालीगत ट्यूमर (SEGA और गुर्दे के एंजियोमायोलिपोमा) के लिए बीमा कवरेज में है, और प्रणालीगत TSC उपचार के भाग के रूप में ट्यूमर संकोचन प्रभाव की सूचना दी गई है2)3)। रेटिनल हैमार्टोमा पर प्रत्यक्ष प्रभावशीलता के साक्ष्य सीमित हैं, लेकिन प्रणालीगत TSC उपचार के संदर्भ में दिए गए मामलों में संकोचन की रिपोर्टें हैं।
यदि लक्षण रहित और बढ़ नहीं रहा है, तो उपचार आवश्यक नहीं है; नियमित फंडस परीक्षण द्वारा अनुवर्ती कार्रवाई मूल बात है। केवल बार-बार रक्तस्राव होने पर विट्रेक्टॉमी या रेटिना फोटोकोएग्युलेशन किया जाता है। ट्यूबरस स्क्लेरोसिस से जुड़े मामलों में, नेत्र प्रबंधन के समानांतर प्रणालीगत रोग प्रबंधन महत्वपूर्ण है।
रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा का रोगजनन TSC1 (हैमार्टिन) और TSC2 (ट्यूबरिन) जीन उत्पादों के कार्य के नुकसान के कारण होता है।
हैमार्टिन और ट्यूबरिन एक कॉम्प्लेक्स बनाते हैं जो mTORC1 (mechanistic target of rapamycin complex 1) की गतिविधि को दबाकर ट्यूमर सप्रेसर के रूप में कार्य करता है। TSC1 या TSC2 में उत्परिवर्तन से यह mTOR नियंत्रण खो जाता है, जिससे mTORC1 अति सक्रिय हो जाता है।
mTORC1 की अति सक्रियता S6 काइनेज (S6K) और 4E-BP1 के फॉस्फोरिलीकरण के माध्यम से कोशिका प्रसार, प्रोटीन संश्लेषण और एंजियोजेनेसिस को बढ़ावा देती है। इसके परिणामस्वरूप एस्ट्रोसाइट्स असामान्य रूप से बढ़ते हैं और हैमार्टोमा (सौम्य ट्यूमर) बनते हैं।
ट्यूमर के विकास में ‘2-हिट परिकल्पना’ (2-hit hypothesis) के शामिल होने का माना जाता है। जिन व्यक्तियों में जनन कोशिका श्रेणी में TSC1 या TSC2 के एक एलील में उत्परिवर्तन होता है, उनमें रेटिना कोशिकाओं में दैहिक उत्परिवर्तन (दूसरी हिट) होने से शेष सामान्य एलील की कार्यक्षमता समाप्त हो जाती है (LOH: विषमयुग्मजता की हानि), और mTOR मार्ग का नियंत्रण पूरी तरह से बिगड़ जाता है, जिससे ट्यूमर बनता है।
रेटिनल एस्ट्रोसाइटिक हैमार्टोमा एक सौम्य द्रव्यमान है जो एस्ट्रोसाइट-व्युत्पन्न प्रसार से बना होता है और इसका घातक रूपांतरण नहीं होता। ऊतकीय रूप से, असामान्य रूप से प्रसारित एस्ट्रोसाइट्स सघन रूप से व्यवस्थित होते हैं, और कुछ में कैल्शियम जमाव (कैल्सीफिकेशन) होता है। कोशिका विभाजन की धीमी गति ट्यूमर के धीरे-धीरे बढ़ने की नैदानिक विशेषता से मेल खाती है।
एवेरोलिमस (everolimus), एक mTORC1 अवरोधक, ट्यूबरस स्क्लेरोसिस से संबंधित ट्यूमर के उपचार में उपयोग किया जाता है। EXIST-1 परीक्षण (SEGA को लक्ष्य करते हुए) 2) में, एवेरोलिमस समूह में SEGA आयतन में 50% से अधिक कमी वाले रोगियों का अनुपात प्लेसीबो समूह की तुलना में काफी अधिक था। EXIST-2 परीक्षण (गुर्दे के एंजियोमायोलिपोमा को लक्ष्य करते हुए) 3) में भी समान ट्यूमर संकुचन प्रभाव की सूचना दी गई है।
TSC-संबंधित रेटिनल हैमार्टोमा पर mTOR अवरोधकों की नेत्र संबंधी प्रभावकारिता के बारे में, वर्तमान में केवल सीमित केस रिपोर्टें मौजूद हैं। प्रणालीगत TSC उपचार के भाग के रूप में एवेरोलिमस प्राप्त करने वाले रोगियों में रेटिनल हैमार्टोमा के संकुचन की सूचना मिली है, लेकिन बड़े पैमाने पर संभावित परीक्षणों से साक्ष्य स्थापित नहीं हुए हैं।
फंडस हैमार्टोमा आमतौर पर बढ़ता नहीं है, लेकिन दुर्लभ मामलों में यह बढ़ सकता है और रक्तस्राव या स्राव का कारण बन सकता है। वृद्धि के जोखिम कारकों की पहचान, दीर्घकालिक दृष्टि परिवर्तनों की भविष्यवाणी, और उचित हस्तक्षेप के समय का निर्धारण करने के लिए और अधिक मामलों के संचय और संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है।
TSC के बिना छिटपुट मामलों की आनुवंशिक पृष्ठभूमि और आणविक तंत्र पूरी तरह से स्पष्ट नहीं हैं। दैहिक उत्परिवर्तनों के कारण स्थानीय mTOR मार्ग असामान्यता के शामिल होने का सुझाव दिया गया है, लेकिन विस्तृत तंत्र का स्पष्टीकरण भविष्य के शोध का विषय है।
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