Uveitis Infeksius

Poin-poin penting sekilas

Uveitis infeksius mencakup sekitar 16% dari seluruh uveitis (Jepang, survei 2002) dan mencapai lebih dari 50% di negara berkembang ¹⁾.
Patogen dibagi menjadi empat kelompok utama: virus (terutama famili herpes), bakteri (tuberkulosis dan sifilis penting), jamur, dan parasit.
Poin terpenting dalam diagnosis banding adalah memastikan apakah bersifat infeksius atau non-infeksius. Pada kasus infeksius, pemberian steroid saja pada prinsipnya merupakan kontraindikasi; jika salah diagnosis, dapat menyebabkan perburukan akut dan hasil yang fatal.
PCR menggunakan cairan intraokular (humor akuos atau vitreus) merupakan kunci diagnosis pasti ¹⁹⁾, dan rasio Goldmann-Witmer (nilai Q ≥6 untuk identifikasi etiologi) juga berguna untuk diagnosis tambahan ¹⁷⁾.
Diagnosis dini dan dimulainya pengobatan spesifik patogen menentukan prognosis penglihatan.

Sekilas Poin Penting

1. Apa itu uveitis infeksius?

Uveitis adalah istilah umum untuk peradangan intraokular, yang diklasifikasikan berdasarkan etiologi menjadi “uveitis eksogen (infeksius)” dan “uveitis endogen (non-infeksius)”. Uveitis infeksius mengacu pada peradangan intraokular yang disebabkan oleh patogen seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit, baik secara langsung maupun melalui mekanisme imun. Insiden tahunan baru uveitis berkisar antara 17 hingga 52 per 100.000 orang, dengan prevalensi antara 38 hingga 714 per 100.000 orang^1,16).

Dalam survei epidemiologi yang dilakukan oleh Japanese Society of Ocular Inflammation pada tahun 2002 (3.060 kasus), uveitis infeksius mencakup sekitar 16% dari total ^1,7). Di antaranya, iridosiklitis herpes 3,6%, endoftalmitis bakterial 3,8%, nekrosis retina akut (ARN) 1,3%, toksoplasmosis okular 1,1%, toksokariasis okular 1,1%, retinitis CMV 0,8%, dan uveitis terkait HTLV-1 1,0% disebutkan sebagai penyakit utama. Sementara itu, secara internasional, toksoplasmosis dan uveitis tuberkulosis diyakini mencakup lebih dari 50% uveitis infeksius di negara berkembang ^2,13), dengan variasi regional yang signifikan ⁸⁾.

Alasan pentingnya identifikasi penyebab uveitis infeksius adalah karena strategi pengobatan berbeda secara fundamental dengan uveitis non-infeksius. Pada uveitis non-infeksius, imunosupresi (steroid/obat imunomodulator) menjadi andalan, tetapi pada uveitis infeksius, terapi spesifik terhadap patogen sangat diperlukan terlebih dahulu, dan pemberian steroid yang tidak hati-hati berisiko memperburuk kondisi secara drastis.

2. Klasifikasi

2-1. Klasifikasi berdasarkan lokasi

Uveitis diklasifikasikan menjadi empat tipe berdasarkan lokasi utama peradangan (klasifikasi SUN Working Group):

Klasifikasi	Lokasi	Penyakit representatif (infeksius)
Uveitis anterior	Iris dan badan siliar (iritis, iridosiklitis)	Iritis HSV/VZV, uveitis anterior CMV, penyakit Lyme
Uveitis intermedia	Badan vitreus dan pars plana siliaris	Uveitis terkait HTLV-1, Penyakit Lyme
Uveitis posterior	Retina, koroid, dan vitreus posterior	Retinitis CMV, Toksoplasmosis okular, Toksokariasis okular
panuveitis	seluruh lapisan	ARN, tuberkulosis, sifilis, endoftalmitis jamur

2-2. Klasifikasi berdasarkan patogen

Uveitis infeksius diklasifikasikan menjadi 4 kelompok berdasarkan jenis patogen.

Virus

Keluarga virus herpes (HHV-1 hingga 8) adalah yang paling umum, dan HSV-1/2, VZV, CMV, dan HTLV-1 sangat penting secara klinis. Mereka menunjukkan gambaran klinis yang beragam tergantung pada status imun inang. Pada individu imunokompeten, uveitis anterior dan ARN akibat HSV/VZV adalah tipikal, sedangkan pada individu imunokompromais, retinitis CMV dan PORN adalah tipikal.

Bakteri

Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum (sifilis), Bartonella (penyakit cakaran kucing), Borrelia Lyme, dan lainnya adalah patogen utama. Pada endoftalmitis bakteri endogen, basil Gram-negatif (E. coli, Klebsiella, dll.) sering ditemukan, dengan progresi cepat dan prognosis buruk.

Jamur

Candida, Aspergillus, Cryptococcus, dan lainnya menyebabkan infeksi endogen, terjadi pada inang yang rentan (pemasangan kateter vena sentral, imunosupresi, infeksi HIV). Endoftalmitis pasca kandidemia khususnya menjadi masalah.

Parasit

Toksoplasmosis okular (Toxoplasma gondii) dan toksokariasis okular (Toxocara canis/cati) adalah penyakit yang representatif. Toksoplasmosis dapat reaktivasi bahkan pada infeksi dewasa yang didapat, menyebabkan limfadenopati dan korioretinitis didapat.

2-3. Klasifikasi berdasarkan jalur infeksi

Klasifikasi	Jalur infeksi	Penyakit representatif
Endogen	Penyebaran hematogen (organ lain → mata)	Endoftalmitis bakterial, endoftalmitis fungal, tuberkulosis, sifilis, retinitis CMV
eksogen (exogenous)	invasi langsung (trauma/operasi)	endoftalmitis pascaoperasi, endoftalmitis pascatrauma

3. Gambaran Umum Uveitis Virus

Peradangan pada uvea, retina, dan vitreus yang melibatkan virus disebut uveitis virus. Human herpesvirus (HHV) memiliki afinitas tinggi terhadap jaringan retina dan menyebabkan berbagai penyakit pada mata. Uveitis virus ditandai dengan manifestasi klinis yang beragam tergantung pada imunitas inang, yang disebabkan oleh toksisitas langsung virus dan peradangan akibat reaksi imun. Tingkat diagnosis telah meningkat secara signifikan berkat pemeriksaan komprehensif menggunakan PCR pada cairan intraokular.

3-1. Patogen dari keluarga virus herpes dan lesi mata

Virus	Lesi mata pada individu imunokompeten	Lesi mata pada individu imunokompromais
HSV-1/2 (HHV-1/2)	Iridosiklitis herpes, ARN	PORN (jarang)
VZV (HHV-3)	Herpes zoster oftalmikus, herpes iridosiklitis, ARN	PORN
CMV (HHV-5)	Endotelitis kornea, uveitis anterior CMV	Retinitis CMV, uveitis pemulihan imun (IRU)
EBV (HHV-4)	Uveitis ringan (jarang)	Lesi mirip ARN (jarang)
HTLV-1	Uveitis intermediet hingga panuveitis (kekeruhan vitreus seperti selubung)	Sama (berat)
Virus rubella	Hubungan dengan iridosiklitis heterokromik Fuchs	─

3-2. Nekrosis Retina Akut (ARN)

ARN dimulai sebagai iridosiklitis akut dengan presipitat keratik berpigmen, dan berkembang menjadi retinitis nekrotikans dengan lesi granular kuning-putih di perifer fundus yang dengan cepat menyatu dan meluas. VZV adalah penyebab paling umum (seringkali kasus berat), diikuti oleh HSV-1/2. Ablasi retina regmatogenosa dengan robekan retina terjadi pada tingkat tinggi (sekitar 75%), dan prognosis penglihatan buruk ¹⁸⁾.

Kriteria Diagnosis ARN dari Japanese Ocular Inflammation Society (Kelompok Diagnosis Pasti):

Temuan awal mata: ① sel bilik mata depan atau keratic precipitate (KP) seperti lemak babi, ② satu atau lebih lesi putih-kuning (perifer), ③ arteritis retina, ④ kemerahan diskus optikus, ⑤ kekeruhan vitreus inflamasi, ⑥ peningkatan tekanan intraokular. Dari keenam, ① dan ② wajib ada.
Item perjalanan: perluasan sirkumferensial cepat, robekan retina/ablasi retina, oklusi vaskular, atrofi saraf optik, respons terhadap obat anti-herpes. Minimal satu item atau lebih.
Pemeriksaan cairan intraokular: PCR aqueous humor atau vitreous humor positif untuk salah satu HSV-1, HSV-2, atau VZV.

Kelompok diagnosis klinis (tanpa memerlukan pemeriksaan cairan intraokular) dapat didiagnosis jika memenuhi temuan awal ① dan ②, ditambah dua item dari ③ hingga ⑥, dan satu item perjalanan.

Foto fundus dan OCT nekrosis retina akut. Menunjukkan lesi retina putih-kuning, edema papil, perubahan oklusif vaskular, edema retina.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

Foto fundus dan OCT nekrosis retina akut (ARN). Tampak lesi retina nekrotik putih-kuning di perifer, perdarahan, garis putih pembuluh darah, edema papil, sesuai dengan temuan awal mata pada kriteria diagnosis ARN. Sesuai dengan temuan klinis retinitis nekrotikans perifer yang dibahas pada bagian “Nekrosis Retina Akut (ARN)“.

3-3. Retinitis CMV

CMV adalah infeksi oportunistik pada pasien imunokompromais, terutama AIDS, dan sering terjadi pada pasien AIDS dengan jumlah sel T CD4+ turun hingga 50–100/µL ²⁰⁾. Terdapat tiga tipe: (1) tipe granular perifer (lesi seperti kipas dengan granul putih), (2) tipe vaskulitis kutub posterior (perdarahan dan edema), (3) tipe vaskulitis seperti es (pemutihan di sekitar pembuluh besar), dan sering bercampur secara klinis. Uveitis pemulihan imun (IRU) merupakan komplikasi penting ¹⁵⁾, memerlukan manajemen oftalmologi setelah memulai terapi antiretroviral.

3-4. Uveitis terkait HTLV-1 (HAU)

Terjadi pada sekitar 0,1% pembawa HTLV-1, banyak di daerah Kyushu dan Okinawa ¹²⁾. Temuan khas: keratic precipitates granular putih, nodul iris, kekeruhan vitreus seperti selubung/tali/granular, dan granul putih melekat di sekitar pembuluh retina. Sering disertai hipertiroidisme. Prognosis visus relatif baik, namun dapat kambuh saat pengurangan atau penghentian steroid setelah respons.

3-5. Virus rubella dan Iridosiklitis Heterokromik Fuchs

Iridosiklitis Heterokromik Fuchs (trias: heterokromia iris, iridosiklitis, katarak) diduga terkait virus rubella. Pada sindrom rubella kongenital, infeksi transplasental dalam 3 bulan pertama kehamilan menyebabkan korioretinitis dengan gambaran fundus seperti garam dan merica.

4. Gambaran Umum Uveitis Bakterial

4-1. Uveitis Tuberkulosis

Peradangan intraokular akibat Mycobacterium tuberculosis melibatkan dua mekanisme: infeksi langsung dan imun-mediated (reaksi hipersensitivitas). Gambaran klinis bervariasi, meliputi granuloma koroid (nodul), ablasi retina serosa, koroiditis seperti tembakan, tipe vaskulitis, dan panoftalmitis.

IGRA (QuantiFERON®-TB Gold Plus atau T-SPOT®-TB) berguna untuk diagnosis, dengan catatan bahwa tes tuberkulin dapat negatif pada lansia atau pasien dengan imunitas seluler rendah seperti AIDS. Mengenai prognosis visual uveitis tuberkulosis, dilaporkan sekitar sepertiga kasus mencapai tajam penglihatan terkoreksi terbaik kurang dari 3/60 ³⁾. Kriteria pola penyakit uveitis tuberkulosis yang diusulkan oleh SUN Working Group (2021) meliputi: (1) uveitis anterior dengan nodul iris, (2) koroiditis serpiginosa, (3) nodul koroid (tuberkuloma), (4) koroiditis multifokal pada kasus tuberkulosis sistemik aktif, (5) vaskulitis retina oklusif ⁵⁾. Di India dan Indonesia, sekitar 22,9-48,0% uveitis infeksius disebabkan oleh tuberkulosis ^3,14), menyoroti pentingnya di daerah dengan prevalensi tinggi.

4-2. Uveitis Sifilis

Peradangan intraokular yang disebabkan oleh Treponema pallidum disebut sebagai “peniru ulung” (great mimicker) dan dapat berupa uveitis anterior, posterior, atau panuveitis. Dalam beberapa tahun terakhir, terjadi peningkatan global baru, terutama pada pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL), dan pada kasus koinfeksi HIV, risiko uveitis sifilis sekitar 2 kali lipat lebih tinggi ⁴⁾. Diperkirakan sekitar 570–600 juta kasus baru sifilis per tahun di seluruh dunia (usia 15–49 tahun) ⁴⁾, dan sekitar 1–1,5% pasien sifilis mengalami lesi okular ^4,10).

Diagnosis dilakukan dengan tes serologis (TPHA dan RPR/VDRL), dan interpretasi dilakukan dengan kombinasi tes antigen TP dan non-TP. Terapi lini pertama adalah benzilpenisilin G (Akuasilin®) 24 juta unit/hari intravena selama 10–14 hari sesuai dengan terapi neurosifilis, dan seftriakson intravena merupakan alternatif. Perlu diperhatikan reaksi Jarisch-Herxheimer (demam dan peradangan memburuk dalam 24 jam setelah terapi).

Gambar yang menunjukkan lesi koroidoretinitis plakoid di kutub posterior pada uveitis sifilis, seperti yang terlihat pada fundus, FAF, OCT, dan angiografi fluorescein.

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

Uveitis posterior sifilis (ASPPC): fundus, FAF, OCT, dan angiografi fluorescein. Tampak lesi plakoid putih-kekuningan di kutub posterior dengan gangguan retina luar dan hiperfluoresensi diskus optikus. Ini sesuai dengan koroidoretinitis plakoid posterior (ASPPC) yang dibahas di bagian “Uveitis Sifilis”.

4-3. Penyakit cakaran kucing (Infeksi Bartonella)

Infeksi oleh Bartonella henselae, riwayat kontak dengan kucing merupakan pertanyaan anamnesis yang penting. Temuan fundus berupa neuritis optik (tanda bintang makula), bercak putih bintang di makula, dan ablasi retina serosa merupakan ciri khas, dan seringkali berbentuk uveitis posterior. Diagnosis ditegakkan dengan pengukuran titer antibodi anti-Bartonella henselae, dan terapi antibiotik dilakukan dengan azitromisin, doksisiklin, dan rifampisin.

4-4. Penyakit Lyme

Penyakit infeksi oleh spirocheta genus Borrelia yang ditularkan melalui kutu, dan pada stadium 2-3 muncul berbagai lesi mata (uveitis, vaskulitis retina, neuritis optik, keratitis, dll.). Eritema migrans kronis merupakan ruam kulit khas pada stadium 1, dan riwayat gigitan kutu menjadi petunjuk diagnosis. Diagnosis ditegakkan dengan peningkatan antibodi IgM serum melalui ELISA, dan diobati dengan antibiotik golongan penisilin atau tetrasiklin. Perlu dibedakan dari sifilis dan sarkoidosis.

4-5. Penyakit Hansen (Kusta)

Infeksi granulomatosa kronis oleh Mycobacterium leprae, dan lesi mata dilaporkan terjadi pada 70-80% (30-40% pada pasien baru dalam beberapa tahun terakhir). Uveitis anterior granulomatosa kronis merupakan bentuk utama, dengan temuan khas berupa mutiara iris, atrofi iris, pupil kecil, dan sinekia anterior perifer seperti tenda. Terapi dengan kombinasi multi-obat (rifampisin, dapson, klofazimin), dan jika disertai uveitis, ditambahkan tetes steroid.

4-6. Endoftalmitis Bakterial Endogen

Endoftalmitis bakterial endogen, yang menyebar secara hematogen dari infeksi organ lain (abses hati, endokarditis, pneumonia, dll.) ke dalam mata, terutama disebabkan oleh basil Gram-negatif (Klebsiella, Escherichia coli, dll.) dan prognosisnya sangat buruk. Dibandingkan dengan infeksi eksogen (pasca operasi) oleh kokus Gram-positif, perkembangannya lebih cepat, dan pencarian serta pengobatan sumber infeksi sistemik sangat penting.

5. Gambaran Umum Uveitis Fungal

Endoftalmitis fungal sebagian besar merupakan infeksi endogen, dengan Candida (Candida spp.) sebagai yang paling umum, dan Aspergillus serta Cryptococcus juga merupakan patogen penting.

Faktor risiko utama:

Nutrisi parenteral sentral (IVH) dan kateter intravena
Penggunaan antibiotik spektrum luas jangka panjang
Imunosupresi (infeksi HIV, transplantasi organ, tumor ganas, kemoterapi)
Diabetes melitus
Penggunaan narkoba intravena

Pada endoftalmitis jamur, kekeruhan vitreus berbentuk bola putih atau seperti kapas (“kekeruhan bergumpal”) merupakan ciri khas, dan perkembangannya lebih lambat dibandingkan endoftalmitis bakteri. Awalnya mungkin tidak bergejala atau hanya berupa floaters ringan sehingga mudah terlewatkan. Seiring perkembangan, muncul kemerahan, nyeri mata, dan panuveitis. 30% endoftalmitis jamur endogen terjadi pada kedua mata⁸⁾.

Diagnosis dilakukan melalui kultur darah/ujung kateter, β-D-glukan, pengukuran antigen Candida, dan kultur vitreus. Pengobatan dasar adalah kombinasi pemberian obat antijamur (vorikonazol, amfoterisin B, flukonazol) dan vitrektomi.

6. Gambaran Umum Uveitis Parasitik

6-1. Toksoplasmosis okular

Toxoplasma gondii (protozoa parasit intraseluler) diperkirakan menginfeksi sekitar 1/3 populasi dunia, dan prevalensi antibodi positif pada orang dewasa Jepang adalah 20–30% ¹¹⁾. Kucing adalah inang definitif, dan infeksi terjadi melalui konsumsi ookista dari feses kucing atau konsumsi daging yang tidak dimasak dengan baik.

眼トキソプラズマ症はぶどう膜炎の原因疾患の**約1%**を占める¹¹⁾。後天感染の眼底所見は周辺部の境界不鮮明な白色〜乳白色の滲出性網脲絡膜炎であり、陳旧性瘢痕病巣に接する「衛星病巣（satellite lesion）」が再発時の特徴的所見となる。前房炎症・硝子体混濁（「霧中のヘッドライト headlights in the fog」）を伴う。先天感染では両黄斑部に中心部厌白色線維性増殖と色素沈着を伴う瘢痕病巣がみられる。

診断は特徴的な眼所見と血清抗体価（IgG・IgM）の測定が主体となる。Q値（Goldmann-Witmer比）やPCRによる眼内液検査も有用である。治療はスピラマイシン酢酸エステル（アセチルスピラマイシン）あるいはクリンダマイシン1.2 g/日を4〜6週間内服し、滲出病変のコントロール目的でステロイド0.5 mg/kg/日を併用する。

眼トキソプラズマ症の眼底写真。黄斑近傍に色素性脈絡網膜瘢痕と衛星病変を認める。

Miyagaki M, et al. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11509995. License: CC BY.

眼トキソプラズマ症の眼底写真。後極部に色素沈着を伴う陳旧性脈絡網膜瘢痕と、その近傍に白色の衛星病変（satellite lesion）を認める再発像。本文「眼トキソプラズマ症」の項で扱う衛星病変（satellite lesion）に対応する。

6-2. 眼トキソカラ症

イヌ回虫（Toxocara canis）またはネコ回虫（Toxocara cati）の幼虫移行症であり、片眼性が多い。眼内炎型・後極部腫瘤型・周辺部腫瘤型（最多）の3病型があり、強い硝子体混濁・網膜剥離をきたすことがある。ELISA（Toxocara CHECK®等）による血清抗体検索と特徴的眼所見で診断する。治療は駆虫薬（ジエチルカルバマジン）内服・ステロイド内服に加え、冷凍凝固・レーザー凝固・硝子体手術が適応となりうる。

7. Strategi Diagnosis

7-1. Poin Penting dalam Anamnesis

Untuk diagnosis uveitis infeksius, anamnesis sistematis sangat penting:

Usia dan jenis kelamin: Retinitis CMV sering pada pasien AIDS (banyak pria usia 20-40an), HAU pada penduduk Kyushu/Okinawa
Wilayah dan riwayat perjalanan: Riwayat perjalanan ke daerah endemis tuberkulosis (Asia Tenggara, Afrika, dll.)
Riwayat kontak hewan: Kucing (Toksoplasma, Bartonella), Anjing (Toksokara)
Riwayat diet: Makan daging mentah, ikan mentah (Toksoplasma)
Riwayat perilaku seksual dan tes HIV: Sifilis, CMV
Status imunosupresi: HIV, tumor ganas, transplantasi organ, penggunaan obat imunosupresan
Riwayat IVH dan kateter: Endoftalmitis jamur
Riwayat herpes zoster dan herpes labialis sebelumnya: Iritis VZV, HSV

7-2. Diferensiasi berdasarkan temuan okular

Temuan	Penyakit infeksi yang disarankan
Keratic precipitate seperti lemak babi (mutton-fat KP)	Iritis HSV/VZV, ARN, uveitis tuberkulosis
Uveitis anterior dengan tekanan intraokular tinggi (≥25 mmHg)	Iritis HSV/VZV, uveitis anterior CMV
Lesi nekrosis putih konfluen perifer	ARN (VZV/HSV)
Infiltrat putih dengan perdarahan di kutub posterior	Retinitis CMV (tipe vaskulitis)
Kekeruhan vitreus massa (cenderung membesar)	Endoftalmitis jamur
Kekeruhan vitreus seperti selubung atau tali	Uveitis terkait HTLV-1
Bekas luka lama + lesi satelit	Toksoplasmosis okular
Massa putih perifer + tali vitreus	Toksokariasis okular
Iritis granulomatosa + granuloma koroid	Uveitis tuberkulosis, sifilis
Papilitis saraf optik + bintang makula	Penyakit cakaran kucing (Bartonella)

7-3. Pemeriksaan sistemik

Pemeriksaan	Penyakit target
Serum TPHA dan RPR/VDRL	Uveitis sifilis
IGRA (QuantiFERON dan T-SPOT)	Uveitis tuberkulosis
Antigenemia CMV (metode C7-HRP) dan CMV-PCR	Retinitis CMV
Antibodi anti-HTLV-1	Uveitis terkait HTLV-1
Antibodi anti-HIV dan hitung CD4	CMV/PORN/sifilis okular
β-D-glukan dan antigen Candida	Endoftalmitis jamur
Anti-Toxoplasma IgG/IgM	Toksoplasmosis okular
Anti-Toxocara antibodi (ELISA)	Toksokariasis okular
Anti-Bartonella henselae antibodi	Penyakit cakaran kucing
Kultur darah dan ekokardiografi	Endoftalmitis bakterial endogen

7-4. Pemeriksaan cairan intraokular (humor akuos dan vitreus)

Pemeriksaan menggunakan cairan intraokular merupakan metode konfirmasi terpenting dalam diagnosis uveitis infeksius, dan spesimen diperoleh melalui pungsi bilik mata depan (pengambilan humor akuos) atau vitrektomi (pengambilan vitreus) ⁹⁾.

Metode PCR

DNA diekstraksi dari humor akuos atau vitreus, dan DNA setiap patogen dideteksi dengan metode PCR. PCR real-time multipleks memungkinkan deteksi komprehensif beberapa virus dalam sampel kecil, dan sangat berguna dalam diagnosis banding retinitis virus akut ¹⁹⁾.

Kit uveitis infeksius (pengobatan lanjutan): Dapat mendeteksi HSV-1/2, VZV, CMV, EBV, HHV-6/7, HTLV-1, DNA Toxoplasma gondii, dll. secara bersamaan, digunakan untuk diagnosis infeksi simultan multipatogen dan kasus refrakter. Namun, perlu diperhatikan bahwa pada tahap awal retinitis CMV (sebelum munculnya sel inflamasi di bilik mata depan), PCR mungkin tidak mendeteksinya.

Rasio Goldmann-Witmer (nilai Q / rasio antibodi)

Metode untuk mendeteksi ada tidaknya produksi antibodi spesifik patogen di dalam mata, dihitung dengan rumus berikut:

Nilai Q = (nilai antibodi virus dalam cairan intraokular ÷ jumlah IgG dalam cairan intraokular) ÷ (nilai antibodi virus dalam serum ÷ jumlah IgG dalam serum)

Nilai Q > 1: Kemungkinan produksi antibodi lokal di dalam mata
Nilai Q ≥6: Produksi antibodi lokal yang signifikan terkonfirmasi, dan virus tersebut dapat diidentifikasi sebagai penyebab penyakit

Perhatikan bahwa nilai Q mungkin diremehkan pada tahap awal (dalam 10 hari onset) karena produksi antibodi intraokular yang tidak mencukupi. Diagnosis etiologi tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan titer antibodi serum (kebanyakan orang dewasa positif karena infeksi sebelumnya)⁶⁾.

Alur penggunaan PCR cairan intraokular

眼内炎症患者
  ├─ ウイルス性疑い（高眼圧・前房炎症・壊死性網膜炎）
  │     → 前房水PCR（HSV/VZV/CMV）+ Q値 ← 第一選択
  │         ─ 前房水で陰性かつ壊死性病変 → 硝子体液PCR
  │         ─ 免疫不全者 → マルチプレックスPCR（先進医療）
  ├─ 寄生虫疑い（衛星病巣・周辺部腫瘤）
  │     → 眼内液Q値（Toxoplasma）または眼内液PCR
  ├─ 真菌疑い（塊状混濁・リスク因子あり）
  │     → 硝子体液培養 + β-D-グルカン（血液）
  └─ 細菌疑い（急速進行・IVH歴）
        → 硝子体液グラム染色・培養（至急）

8. Prinsip Pengobatan

8-1. Pengobatan spesifik berdasarkan patogen

Patogen	Terapi lini pertama	Catatan
HSV (ARN/iridosiklitis)	ACV 10 mg/kg x 3 kali intravena 2 minggu → VACV 1000 mg x 3 kali/hari oral	Antiinflamasi dengan tetes steroid atau intravena sebagai tambahan
VZV (ARN・Iritis)	ACV 10-15 mg/kg x 3 kali IV + VACV oral	PORN mengikuti pengobatan CMV
CMV (Retinitis)	GCV 5 mg/kg x 2 kali IV selama 2-3 minggu (induksi) → VGCV 900 mg x 2 kali/hari oral (rumatan)	Pemulihan imunitas adalah terapi kuratif
CMV (uveitis anterior)	GCV gel 0,15% tetes mata (73% ahli memilih sebagai pilihan pertama) ± VGCV oral	Untuk perjalanan kronis, pertimbangkan terapi pemeliharaan 12 bulan (73% ahli memilih GCV gel 0,15%) ²⁾
Tuberkulosis	INH, RFP, PZA, EMB (regimen standar 6 bulan)	Kortikosteroid diberikan sesuai kebutuhan
Sifilis	Benzilpenisilin G 24 juta unit/hari IV 10-14 hari	Perhatikan reaksi Herxheimer
Jamur (Candida)	Vorikonazol atau Amfoterisin B ± vitrektomi	Pemantauan dengan indeks β-D-glukan
Toksoplasma	Asetilspiramisin + steroid atau klindamisin	Perhatian pada ibu hamil (gunakan spiramisin)
Toksokara	Dietilkarbamazin + steroid	Pertimbangkan laser atau vitrektomi
Penyakit Lyme	Amoksisilin atau doksisiklin selama 3 minggu	Tambahkan tetes mata steroid untuk lesi mata
Penyakit Hansen (kusta)	MDT (rifampisin, DDS, klofazimin)	Steroid diperlukan saat reaksi kusta

8-2. Penggunaan Steroid yang Tepat

Pada uveitis infeksius, jika steroid digunakan, terapi antipatogen harus diberikan terlebih dahulu atau bersamaan. Peran steroid adalah mengurangi kerusakan jaringan sekunder akibat peradangan, dan digunakan bersama terapi patogen yang tepat pada banyak uveitis infeksius seperti ARN, toksoplasmosis, uveitis tuberkulosis, dan uveitis kusta.

Sementara itu, pada retinitis CMV (infeksi oportunistik murni), pengobatan penyakit dasar (AIDS) untuk meningkatkan imunitas adalah terapi kuratif, dan steroid pada dasarnya tidak digunakan.

8-3. Midriatik dan Manajemen Tekanan Intraokular

Untuk mencegah sinekia posterior, gunakan tropikamid dan fenilefrin tetes mata (1-6 kali/hari) untuk peradangan segmen anterior. Untuk tekanan intraokular tinggi (peningkatan TIO khas pada HSV/VZV iridosiklitis dan uveitis anterior CMV), pilih obat penurun TIO seperti inhibitor karbonat anhidrase dan beta-blocker, namun prostaglandin harus digunakan dengan hati-hati karena risiko eksaserbasi peradangan.

9. Matriks Risiko Berdasarkan Status Imunosupresi

Latar Belakang	Patogen yang Perlu Diwaspadai	Pemeriksaan Prioritas
Infeksi HIV (CD4 <50/µL)	CMV (retinitis, ARN, PORN), jamur (kriptokokus), sifilis	PCR cairan intraokular (multipleks), antigen CMV, β-D-glukan
Setelah transplantasi organ padat dan penggunaan obat imunosupresif	CMV, jamur (Aspergillus, Candida), EBV	CMV-PCR, β-D-glukan, kultur darah
Tumor ganas setelah kemoterapi	Jamur (Candida, Aspergillus), CMV	β-D-glukan, kultur darah
IVH jangka panjang / pemasangan kateter	Endoftalmitis kandida	β-D-glukan / kultur darah (konsultasi mata wajib)
Risiko tinggi TBC (riwayat perjalanan/kontak)	TBC (granuloma koroid / tipe vaskulitis)	IGRA / CT toraks
LSL (Laki yang berhubungan seks dengan laki-laki) / HIV+	Sifilis (sifilis okular sekitar 1-1.5%), CMV	Tes TPHA, RPR, HIV
Imunokompeten (usia paruh baya ke atas)	Iritis HSV/VZV, ARN	PCR humor akuos anterior, nilai Q
Riwayat kontak anak/hewan peliharaan	Toksokara / Toksoplasma	Antibodi serum (ELISA)

10. Pertanyaan yang Sering Diajukan

Q Kapan pemeriksaan cairan intraokular harus dilakukan jika dicurigai uveitis infeksius?

Jika sulit membedakan antara uveitis infeksius dan non-infeksius hanya berdasarkan temuan klinis, atau jika tes serologis negatif meskipun dicurigai infeksi, pungsi bilik mata depan dipertimbangkan secara aktif. Terutama jika dicurigai retinitis nekrotikans (ARN, PORN, CMV retinitis), PCR cairan intraokular dilakukan sedini mungkin karena diagnosis dini berkaitan langsung dengan pilihan pengobatan dan prognosis. Pada kasus dengan PCR negatif pada tahap awal atau kasus refrakter, PCR multipleks berguna.

Q Bagaimana cara menangani pasien uveitis infeksius yang sudah terlanjur mendapat steroid?

Pertama, segera lakukan PCR cairan intraokular untuk identifikasi patogen, dan setelah patogen diketahui, mulailah terapi obat spesifik. Karena penghentian steroid secara mendadak dapat menyebabkan rebound inflamasi, dosis dikurangi secara hati-hati setelah memulai terapi antipatogen. Terutama pada uveitis tuberkulosis yang diberikan steroid saja, risiko reaktivasi dan diseminasi tuberkulosis laten meningkat, sehingga dilakukan pemeriksaan sistemik darurat (CT toraks, IGRA) dengan kerja sama bagian pulmonologi.

Q Bisakah kekambuhan toksoplasmosis okular dicegah?

Setelah pengobatan selesai, Toksoplasma tetap berada sebagai kista resisten obat di dalam lesi sikatriks atrofi. Kekambuhan terjadi pada sekitar 5-30% kasus akibat penurunan imunitas atau kehamilan. Pada pasien dengan kekambuhan sering, profilaksis jangka panjang dengan trimetoprim-sulfametoksazol dapat dipertimbangkan. Selama kehamilan, jika wanita hamil dengan antibodi Toksoplasma negatif mengalami infeksi primer, terdapat risiko transmisi vertikal ke janin (sekitar 40%), sehingga dianjurkan untuk menghindari kontak dengan feses kucing, tanah, dan konsumsi daging mentah.

11. Artikel Terkait

Uveitis Virus

壊死性ヘルペス性網膜炎（ARN・PORN）急性網膜壊死と進行性外層網膜壊死：VZV/HSVによる壊死性網膜炎の診断基準と治療

CMV網膜炎免疫不全患者に発症するサイトメガロウイルス網膜炎の診断・治療・免疫回復ぶどう膜炎

CMV前部ぶどう膜炎免疫正常者にも発症するCMVによる高眼圧性前部ぶどう膜炎

単純ヘルペスぶどう膜炎 HSVによる前部ぶどう膜炎：前房水PCRによる診断とアシクロビル治療

帯状疱疹ぶどう膜炎 VZVの再活性化による前部ぶどう膜炎：眼部帯状疱疹と高眼圧の管理

HTLV-1関連ぶどう膜炎九州・沖縄に多いHTLV-1キャリアに発症するベール状硝子体混濁を特徴とするぶどう膜炎

風疹ウイルス関連ぶどう膜炎 Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と先天風疹症候群の眼病変

Uveitis Bakterial dan Uveitis Infeksi Lainnya

梅毒性ぶどう膜炎近年再増加する梅毒による多彩なぶどう膜炎：神経梅毒に準じたペニシリン療法

結核性ぶどう膜炎 IGRAと脈絡膜肉芽腫による診断・抗結核療法の実際

ライム病ぶどう膜炎マダニ媒介ボレリア感染による多彩な眼病変

猫ひっかき病（バルトネラ）ネコ接触歴と神経乳頭炎・黄斑部星状白斑が特徴

ハンセン病の眼合併症らい菌による肉芽腫性虹彩毛様体炎：虹彩真珠と多剤併用療法

内因性細菌性眼内炎血行性散布による急速進行性眼内炎：感染源検索と早期治療

真菌性眼内炎カンジダを中心とした内因性真菌眼内炎：易感染性宿主での管理

眼トキソプラズマ症衛星病巣と霧中のヘッドライト：後天感染・先天感染の診断と治療

眼トキソカラ症回虫幼虫移行症による眼内炎・後極部/周辺部腫瘤型の管理

Referensi

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635–702.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2—global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye. 2023. https://doi.org/10.1038/s41433-023-02503-3
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101173.
Chauhan K, Fonollosa A, Giralt L, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. https://doi.org/10.1080/09273948.2023.2217246
Jabs DA, et al. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142–149.
八代成子. ウイルス性ぶどう膜炎の診断と治療. 眼科. 2007;49:1193–1198.
大野重昭. ぶどう膜炎の疫学と分類. 日眼会誌. 2019;123(6).
Tsirouki T, Dastiridou A, Symeon CI, et al. A focus on the epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):2–16.
慶野博. 感染性ぶどう膜炎の眼内液診断. 臨床眼科. 2019.
Oliver SE, Aubin M, Atwell L, et al. Ocular Syphilis — Eight Jurisdictions, United States, 2014–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:1185–1188.
岡田アナベルあやめ. 眼トキソプラズマ症の診断と治療. 眼科. 2018.
中尾久美子. HTLV-1関連ぶどう膜炎の疫学と治療. 日本臨床. 2020.
La Distia Nora R, et al. Infectious uveitis etiology in developing vs. developed countries. Curr Opin Ophthalmol. 2021.
Agrawal R, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)—Report 1. Ophthalmology. 2019;126(11):1566–1577.
八代成子. CMV網膜炎・免疫回復ぶどう膜炎の管理. 眼科. 2007.
Kempen JH, et al. The prevalence of uveitis in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):543–557.
Groen-Hakan F, et al. Diagnostic value of aqueous humor analysis for uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2020.
堤雅幸. 急性網膜壊死診断基準（日本眼炎症学会）. 日眼会誌. 2020.
蕪城俊克. 眼内液PCRによるウイルス性ぶどう膜炎診断. 眼科. 2021.
Bodaghi B, et al. Blindness prevention in HIV patients: CMV retinitis management update. Prog Retin Eye Res. 2023.