Uveitis akibat obat (drug-induced uveitis) adalah kondisi yang relatif jarang di mana obat yang diberikan secara sistemik atau topikal memicu peradangan intraokular. Kondisi ini mencakup 0,38–1,4% dari seluruh kasus uveitis1), dan dilaporkan kurang dari 0,5% di klinik uveitis rujukan tersier.
Pengakuan luas terhadap kondisi ini dimulai pada tahun 1990-an setelah laporan kasus pada pasien AIDS yang menggunakan rifabutin dan cidofovir.1) Akhir-akhir ini, laporan meningkat seiring meluasnya penggunaan obat injeksi intravitreal, inhibitor checkpoint imun, dan vaksin.
Kriteria berikut berguna untuk menetapkan hubungan kausal obat.
Tidak semua kriteria ini harus terpenuhi, namun pertimbangkan penghentian obat yang dicurigai dan penggantian dengan obat alternatif.
Obat penyebab dapat menyebabkan berbagai gambaran penyakit, mulai dari uveitis anterior hingga panuveitis. Yang paling sering adalah uveitis anterior (84,7%), diikuti uveitis posterior (10,2%), dan uveitis intermedia (2,6%). 2)
Ya, brimonidin (obat tetes mata glaukoma) dan obat terkait prostaglandin, serta obat topikal oftalmik lainnya, telah dilaporkan menyebabkan uveitis. Khususnya brimonidin dapat muncul beberapa minggu hingga 5 tahun setelah penggunaan, dan dapat terlewatkan jika pasien tidak melaporkan penggunaan obat tetes mata. 1)
Mekanisme terjadinya uveitis akibat obat secara garis besar dibagi menjadi mekanisme langsung dan mekanisme tidak langsung. 1)
Mekanisme langsung: Toksisitas langsung dari obat, metabolit, atau eksipien menyebabkan rusaknya sawar darah-mata (BAB/BRB) sehingga sel inflamasi masuk. Biasanya timbul dalam 24–48 jam.
Mekanisme tidak langsung (3 jalur utama):
Uveitis akibat obat adalah diagnosis eksklusi. Singkirkan uveitis infeksius (HSV, VZV, sitomegalovirus, toksoplasma, dll.) dan uveitis autoimun.
Pada vaskulitis dan uveitis posterior, lakukan skrining vaskulitis tambahan (ANCA, ANA, ENA, dsDNA). 1)
Penghentian obat penyebab merupakan pengobatan yang paling penting. Namun, pada imunoterapi kanker, efek perpanjangan hidup dapat melebihi risiko uveitis. Sebelum penghentian, perlu berkonsultasi dengan dokter peresep (onkologi, reumatologi, dll).
Uveitis anterior: Biasanya dapat ditangani dengan tetes mata steroid topikal. Uveitis posterior dan vaskulitis retina: Memerlukan steroid sistemik atau injeksi steroid lokal.
Jika direncanakan pemberian ulang, dianjurkan untuk melakukan kunjungan mata dalam 1–2 minggu setelah pemberian. 1)
Obat Bisfosfonat (paling sering)
Contoh obat: Asam zoledronat, alendronat, pamidronat
Insiden: Zoledronic acid menyebabkan uveitis anterior akut 0,8–1,1%1)
Waktu onset: 1–7 hari setelah infus (rata-rata 5 hari), 15–21 hari setelah oral
Pengobatan: Hentikan obat + steroid topikal (uveitis anterior); steroid sistemik (skleritis)
Catatan: Mencakup lebih dari 2/3 dari seluruh uveitis akibat obat1)
Rifabutin (obat MAC)
Contoh obat: Mycobutin®
Waktu onset: 2 minggu hingga 7 bulan setelah memulai pengobatan
Karakteristik: Uveitis anterior dengan hipopion. Risiko meningkat bila dikombinasikan dengan inhibitor CYP4501)
Pengobatan: Hentikan rifabutin + steroid topikal dan obat sikloplegik
Prognosis: Membaik dalam 1–2 bulan setelah penghentian
Obat anti-VEGF (injeksi intravitreal)
Brolucizumab: Risiko uveitis 4,6% (vaskulitis retina 3,3%)1)
Faricimab: insiden uveitis 0,87%, vitritis 0,63%1)
Aflibercept/Bevacizumab/Ranibizumab: endoftalmitis aseptik 0,02–0,16%1)
Terapi: steroid topikal intensif. Kasus berat memerlukan steroid sistemik. Pada kasus ringan, obat yang sama dapat dilanjutkan, namun sebagian besar memerlukan penghentian atau penggantian obat
Vankomisin (injeksi intracameral)
Komplikasi: Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis (HORV)
Waktu onset: Rata-rata 9 hari setelah pemberian vankomisin intraokular1)
Gejala: Penglihatan kabur tanpa nyeri, skotoma perifer. Peradangan segmen anterior/badan kaca minimal
Prognosis: 56% mengalami glaukoma neovaskular dalam 1–2 bulan1)
Pengobatan: Steroid, fotokoagulasi panretinal, terapi anti-VEGF
Sebuah studi retrospektif besar pada 67.517 pasien glaukoma membandingkan insidensi uveitis berdasarkan obat glaukoma topikal, dengan hasil sebagai berikut. 2)
| Kelas Obat | Insidensi Uveitis | Rasio Odds vs PGA |
|---|---|---|
| PGA (obat terkait prostaglandin) | 0,32% | Referensi |
| Beta-blocker | 1,95% | 6 kali lebih tinggi |
| Obat agonis alfa | 1,63% | 5 kali lebih tinggi |
| Penghambat karbonat anhidrase | 1,68% | 6 kali lebih tinggi |
Keyakinan umum bahwa PGA menyebabkan uveitis telah dibantah oleh data skala besar.2) Bahkan pada pasien dengan riwayat uveitis, PGA tidak meningkatkan flare inflamasi.
Brimonidine tetes mata: Dapat menyebabkan uveitis anterior granulomatosa. Terjadi 1 minggu hingga 5 tahun setelah penggunaan. 1) Prognosis baik dengan penghentian dan steroid topikal, namun kambuh jika rechallenge.
Metipranolol (beta-blocker): Beta-blocker paling umum yang menyebabkan uveitis. Hilang dalam 3–5 minggu setelah penghentian.
Dalam studi besar, PGA memiliki insiden uveitis terendah dibandingkan obat glaukoma lain (beta-blocker, agonis alfa, inhibitor karbonat anhidrase), dan pada pasien dengan riwayat uveitis tidak ditemukan peningkatan risiko kekambuhan. Menghindari PGA karena uveitis dapat menghilangkan kesempatan untuk mendapatkan terapi penurun tekanan intraokular yang paling efektif. 2)
Penghambat checkpoint imun (anti-PD-1, anti-CTLA-4, dll.): Aktivasi sel T menyebabkan uveitis. Manifestasi bervariasi dari uveitis anterior hingga panuveitis dan vaskulitis retina. Badai sitokin yang dimediasi TNF-α, IL-17, dan IL-2 menyebabkan kerusakan jaringan dan gangguan sawar darah-mata. 1) Keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan obat harus didiskusikan secara multidisiplin dengan mempertimbangkan manfaat terapi antikanker dalam memperpanjang hidup.
Penghambat TNF (seperti etanersept): Sering menekan uveitis pada pasien artritis, tetapi ada juga laporan yang memicu uveitis. Untuk uveitis yang diinduksi etanersept, penggantian obat ke adalimumab atau infliksimab merupakan pilihan. 1)
Penghambat BRAF dan MEK: Obat untuk melanoma. Memiliki risiko uveitis. 1)
Sindrom nefritis tubulointerstitial dan uveitis yang diinduksi obat (TINU) adalah unit penyakit independen yang ditandai dengan nefritis interstisial akut + uveitis anterior bilateral. Telah dilaporkan setelah penggunaan flurbiprofen, antibiotik (sering digunakan untuk infeksi saluran pernapasan: 24% kasus), dan obat antiinflamasi nonsteroid. Pengobatan: Hentikan obat penyebab + steroid topikal (steroid sistemik pada kasus berat).
Jalur akhir bersama uveitis akibat obat adalah gangguan sawar darah-mata. Mekanisme gangguan BRB berbeda untuk setiap obat.3)
| Obat | Mekanisme aksi | Mekanisme gangguan BRB |
|---|---|---|
| Brimonidin | Agonis α2 selektif | Peningkatan produksi sitokin inflamasi |
| Bisfosfonat | Penghambatan fungsi osteoklas | Reaksi idiosinkratik terhadap sistem imun (aktivasi sel T) |
| Brolucizumab | Anti-VEGF | Reaksi hipersensitivitas tipe IV (peningkatan sitokin inflamasi seperti CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1)3) |
| Penghambat pos pemeriksaan imun | Blokade reseptor imunosupresif | Peningkatan laju reaksi autoimun |
Pada brolucizumab, telah dikonfirmasi bahwa setelah injeksi intravitreal, sel T CD4+, sel T CD8+, sel B CD20+, dan histiosit CD68+ terakumulasi di dalam vitreus dan memperburuk inflamasi. 3)
HORV dianggap sebagai reaksi hipersensitivitas tipe III (deposisi kompleks antigen-antibodi di dinding pembuluh darah), namun secara histologis juga menunjukkan kemungkinan proses koroidal primer di mana koroiditis non-granulomatosa menyebabkan nekrosis pada jaringan pembuluh darah retina. 1)
Dalam beberapa tahun terakhir, laporan uveitis setelah vaksinasi mRNA COVID-19 meningkat. Tiga mekanisme yang diajukan: (1) infeksi langsung oleh vaksin hidup yang dilemahkan, (2) akumulasi adjuvan/aditif di jaringan uvea, dan (3) reaksi silang imun dengan struktur mata melalui mimikri molekuler. 1)
Seiring meluasnya penggunaan obat antikanker baru, cakupan uveitis akibat obat semakin meluas. Sebagian besar bukti berasal dari laporan kasus dan studi retrospektif; tantangannya adalah kuantifikasi insidensi dan luaran melalui studi prospektif dan registri. 1)
Kolaborasi antara dokter mata, dokter onkologi, dokter reumatologi, dokter umum, dan apoteker sangat penting untuk deteksi dini dan penanganan yang tepat dari uveitis akibat obat. Apoteker dan optometris sering menjadi titik kontak pertama, sehingga peran mereka dalam deteksi dini sangat besar. 1)
:::danger Penafian Artikel ini adalah konten edukatif yang bertujuan memberikan informasi medis. Diagnosis dan pengobatan masing-masing pasien harus dikonsultasikan dengan dokter umum atau spesialis. Jangan melakukan diagnosis mandiri atau pengobatan mandiri berdasarkan informasi dalam artikel ini. Terutama bagi yang menggunakan obat antikanker seperti inhibitor checkpoint imun, jangan menghentikan pengobatan sendiri tanpa berkonsultasi dengan dokter meskipun muncul gejala uveitis. :::
