التهاب العنبية الناجم عن الأدوية (drug-induced uveitis) هو حالة نادرة نسبيًا حيث تسبب الأدوية المعطاة جهازيًا أو موضعيًا التهابًا داخل العين. يمثل 0.38-1.4% من جميع حالات التهاب العنبية1)، وأقل من 0.5% في عيادات التهاب العنبية المرجعية من الدرجة الثالثة.
أصبح معروفًا على نطاق واسع في التسعينيات بعد تقارير حالات لمرضى الإيدز باستخدام ريفابوتين وسيدوفوفير.1) في السنوات الأخيرة، زادت التقارير بسبب انتشار الحقن داخل الزجاجي، ومثبطات نقاط التفتيش المناعية، واللقاحات.
المعايير التالية مفيدة في إثبات العلاقة السببية للدواء.
ليس من الضروري استيفاء جميع هذه المعايير، ولكن يجب النظر في إيقاف الدواء المشتبه به واستبداله ببديل.
تظهر مجموعة متنوعة من الصور المرضية تتراوح من التهاب العنبية الأمامي إلى التهاب العنبية الشامل اعتمادًا على الدواء المسبب. الأكثر شيوعًا هو التهاب العنبية الأمامي (84.7%)، يليه الخلفي (10.2%)، ثم المتوسط (2.6%). 2)
نعم، تم الإبلاغ عن التهاب العنبية الناتج عن الأدوية الموضعية للعين مثل بريمونيدين (قطرات الجلوكوما) والأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين. خاصةً مع بريمونيدين، يمكن أن يحدث بعد أسابيع من البدء وحتى 5 سنوات، وقد يتم تجاهله إذا لم يبلغ المريض عن استخدام القطرات. 1)
تنقسم آلية حدوث التهاب العنبية الناجم عن الأدوية إلى آلية مباشرة وآلية غير مباشرة. 1)
الآلية المباشرة: يؤدي السمية المباشرة للدواء أو المستقلب أو المادة الحاملة إلى انهيار الحاجز الدموي العيني (BAB/BRB)، مما يسمح بدخول الخلايا الالتهابية. يحدث ذلك عادةً خلال 24-48 ساعة.
الآلية غير المباشرة (ثلاثة مسارات رئيسية):
التهاب العنبية الناجم عن الأدوية هو تشخيص استبعادي. يجب استبعاد التهاب العنبية المعدي (مثل فيروس الهربس البسيط، فيروس الحماق النطاقي، الفيروس المضخم للخلايا، التوكسوبلازما) والتهاب العنبية المناعي الذاتي.
في حالات التهاب الأوعية الدموية والتهاب العنبية الخلفي، يتم إجراء فحص إضافي لالتهاب الأوعية الدموية (ANCA، ANA، ENA، dsDNA). 1)
إيقاف الدواء المسبب هو أهم خطوة علاجية. ومع ذلك، في العلاج المناعي للسرطان، قد تفوق فوائد إطالة العمر خطر التهاب العنبية. يجب التشاور مع الطبيب الموصي (أورام أو روماتيزم) قبل الإيقاف.
التهاب العنبية الأمامي: يمكن علاجه عادة بقطرات الستيرويد الموضعية. التهاب العنبية الخلفي والتهاب الأوعية الشبكية: يتطلب ستيرويدات جهازية أو حقن ستيرويد موضعي.
في حالة التخطيط لإعادة الجرعة، يُوصى بزيارة طبيب العيون في غضون أسبوع إلى أسبوعين بعد الجرعة. 1)
مستحضرات البايفوسفونيت (الأكثر شيوعًا)
أمثلة على الأدوية: حمض الزوليدرونيك، حمض الأليندرونيك، حمض الباميدرونيك
معدل الحدوث: التهاب القزحية الأمامي الحاد بنسبة 0.8-1.1% مع حمض الزوليدرونيك1)
وقت الظهور: 1-7 أيام بعد الحقن الوريدي (متوسط 5 أيام)، 15-21 يومًا بعد تناوله عن طريق الفم
العلاج: إيقاف الدواء + الستيرويدات الموضعية (لالتهاب القزحية الأمامي)؛ الستيرويدات الجهازية (لالتهاب الصلبة)
ملاحظة: يمثل أكثر من ثلثي حالات التهاب القزحية الناجم عن الأدوية1)
ريفابوتين (دواء علاج MAC)
مثال دوائي: ميكوبتين®
وقت الظهور: من أسبوعين إلى 7 أشهر بعد بدء العلاج
الخصائص: التهاب العنبية الأمامي مصحوبًا بتقيح في الغرفة الأمامية (hypopyon). يزداد الخطر عند استخدامه مع مثبطات CYP4501)
العلاج: إيقاف الريفابوتين + الستيرويدات الموضعية وأدوية شلل العضلة الهدبية
الإنذار: يختفي خلال شهر إلى شهرين بعد الإيقاف
الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (الحقن داخل الزجاجي)
برولوسيزوماب: خطر التهاب العنبية 4.6% (التهاب الأوعية الشبكية 3.3%)1)
فاريسيماب: معدل التهاب العنبية 0.87%، التهاب الجسم الزجاجي 0.63%1)
أفليبرسيبت/بيفاسيزوماب/رانيبيزوماب: التهاب باطن العين العقيم بنسبة 0.02-0.16%1)
العلاج: الستيرويدات الموضعية المكثفة. في الحالات الشديدة، الستيرويدات الجهازية. في الحالات الخفيفة، يمكن الاستمرار في نفس الدواء، لكن في كثير من الأحيان يكون التوقف أو تغيير الدواء ضروريًا
فانكومايسين (حقن داخل الغرفة الأمامية)
المضاعفات: التهاب الأوعية الدموية الشبكية النزفي الانسدادي (HORV)
وقت الظهور: متوسط 9 أيام بعد حقن الفانكومايسين داخل العين1)
الأعراض: زغللة غير مؤلمة وعتمة محيطية. التهاب الجزء الأمامي/الجسم الزجاجي طفيف
الإنذار: 56% يصابون بالجلوكوما الوعائية الجديدة خلال 1-2 شهر1)
العلاج: الستيرويدات، التخثير الضوئي الشامل لشبكية العين، العلاج بمضادات VEGF
في دراسة استعادية كبيرة شملت 67,517 مريضًا بالجلوكوما، تمت مقارنة معدلات حدوث التهاب العنبية حسب أدوية الجلوكوما الموضعية، وكانت النتائج كما يلي: 2)
| فئة الدواء | معدل حدوث التهاب العنبية | نسبة الأرجحية مقارنة بـ PGA |
|---|---|---|
| PGA（プロスタグランジン関連薬） | 0.32% | 基準 |
| β遮断薬 | 1.95% | 6倍高い |
| ناهضات ألفا | 1.63% | 5 أضعاف أعلى |
| مثبطات الأنهيدراز الكربوني | 1.68% | أعلى بـ6 مرات |
PGAがぶどう膜炎を起こすという通説は大規模データで否定されている。2) ぶどう膜炎の既往がある患者でも、PGAで炎症フレア増加は認められなかった。
ブリモニジン点眼：肉芽腫性前部ぶどう膜炎を起こしうる。開始後1週間から最長5年後に発症。1) 中止＋局所ステロイドで予後良好だが、rechallenge で再発する。
メチプラノロール（β遮断薬）：ぶどう膜炎を起こす最も一般的なβ遮断薬。中止後3〜5週間で消失。
大規模研究では、PGAは他の緑内障薬（β遮断薬・α作動薬・炭酸脱水素酵素阻害薬）と比べてぶどう膜炎発生率が最も低く、ぶどう膜炎既往患者でも再燃リスクの増加は認められませんでした。ぶどう膜炎を理由にPGAを避けることで、最も効果的な眼圧降下療法を受ける機会を失う可能性があります。2)
免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1・抗CTLA-4など）：T細胞活性化によってぶどう膜炎が生じる。前部〜汎ぶどう膜炎、網膜血管炎まで多彩。 TNF-α・IL-17・IL-2によるサイトカインストームが組織障害と血液眼関門破綻を引き起こす。1) 抗がん療法の生命延長効果との兼ね合いで、薬剤継続の可否を多職種で協議する。
TNF阻害薬（エタネルセプトなど）：関節炎患者のぶどう膜炎を抑制することが多いが、逆にぶどう膜炎を誘発する報告もある。エタネルセプト誘発性ぶどう膜炎には、アダリムマブ・インフリキシマブへの変薬が選択肢となる。1)
BRAFおよびMEK阻害薬：メラノーマ治療薬。ぶどう膜炎リスクがある。1)
薬物誘発性尿細管間質性腎炎・ぶどう膜炎（TINU）症候群は、急性間質性腎炎＋両側性前部ぶどう膜炎を呈する独立した疾患単位である。 フルルビプロフェン・抗菌薬（呼吸器感染症治療での使用が多い：症例の24%）・非ステロイド性抗炎症薬などの薬剤使用後に報告されている。 治療：原因薬剤の中止＋局所ステロイド（重症例では全身ステロイド）。
:::caution 注意点 薬物誘発性ぶどう膜炎は除外診断である。 免疫抑制状態の患者では、感染性ぶどう膜炎（特にCMV・結核）を除外してから診断する。 TNF阻害薬中止後でも潜在的な結核の再活性化に注意する。1) :::
薬物誘発性ぶどう膜炎の最終共通経路は血液眼関門の破綻である。 BRB破綻メカニズムは薬剤ごとに異なる。3)
| 薬剤 | 作用機序 | BRB破綻機序 |
|---|---|---|
| ブリモニジン | 選択的α2作動薬 | 炎症性サイトカイン産生増加 |
| ビスホスホネート | 破骨細胞機能阻害 | 免疫系への特異体質的反応（T細胞活性化） |
| ブロルシズマブ | 抗VEGF | IV型過敏反応（CCL2・IL-6・IL-8・ICAM-1等の炎症性サイトカイン増加）3) |
| 免疫チェックポイント阻害薬 | 免疫抑制性受容体遮断 | 自己免疫反応率の増加 |
ブロルシズマブの場合、硝子体内注射後にCD4+T細胞・CD8+T細胞・CD20+B細胞・CD68+組織球が硝子体内に集積し、炎症を増悪させることが確認されている。3)
HORVはIII型過敏反応（抗原抗体複合体の血管壁沈着）と考えられているが、組織学的には非肉芽腫性脈絡膜炎が網膜血管網の壊死を引き起こす一次脈絡膜プロセスの可能性も示唆されている。1)
近年、COVID-19 mRNAワクチン接種後のぶどう膜炎報告が増加している。 機序として①ライブ弱毒化ワクチンによる直接感染、②アジュバント/添加物のぶどう膜組織への蓄積、③分子模倣による眼構造との免疫交差反応の3つが提唱されている。1)
新規抗がん薬の普及に伴い、薬物誘発性ぶどう膜炎の裾野が拡大している。 エビデンスの多くは症例報告・後ろ向き研究であり、前向き研究やレジストリによる発生率・転帰の定量化が課題である。1)
眼科医・腫瘍科医・リウマチ科医・総合診療医・薬剤師の連携が、薬物誘発性ぶどう膜炎の早期認識と適切な管理に不可欠である。 薬剤師・検眼医が最初の相談窓口になることも多く、早期認識においてその役割は大きい。1)
:::danger 免責事項 本記事は医療情報の提供を目的とした教育的コンテンツです。 個々の患者の診断・治療はかかりつけ医・専門医にご相談ください。 本記事の情報をもとにした自己診断・自己治療はお控えください。 特に免疫チェックポイント阻害薬など抗がん薬を使用中の方は、ぶどう膜炎の症状が出ても担当医に相談せず自己判断で服薬中止をしないでください。 :::
