Die medikamenteninduzierte Uveitis (drug-induced uveitis) ist eine relativ seltene Erkrankung, bei der systemisch oder lokal verabreichte Medikamente eine intraokulare Entzündung auslösen. Sie macht 0,38–1,4 % aller Uveitisfälle aus 1) und wird in tertiären Überweisungskliniken für Uveitis mit weniger als 0,5 % angegeben.
Sie wurde in den 1990er Jahren durch Fallberichte bei AIDS-Patienten unter Rifabutin und Cidofovir weithin bekannt. 1) In den letzten Jahren haben Berichte aufgrund der Verbreitung von intravitrealen Injektionen, Immun-Checkpoint-Inhibitoren und Impfstoffen zugenommen.
Die folgenden Kriterien helfen, die Kausalität eines Medikaments zu bestimmen.
Es ist nicht erforderlich, alle diese Kriterien zu erfüllen, aber das Absetzen des verdächtigen Medikaments und der Wechsel zu einem Alternativpräparat sollten in Betracht gezogen werden.
Je nach auslösendem Medikament kann das Krankheitsbild von einer anterioren Uveitis bis hin zu einer Panuveitis reichen. Am häufigsten ist die anteriore Uveitis (84,7 %), gefolgt von der posterioren (10,2 %) und der intermediären Uveitis (2,6 %). 2)
Ja, auch mit topischen Augenmedikamenten wie Brimonidin (Glaukom-Augentropfen) und Prostaglandin-Analoga wurde über Uveitis berichtet. Insbesondere Brimonidin kann einige Wochen bis zu 5 Jahre nach Behandlungsbeginn auftreten und wird übersehen, wenn der Patient die Augentropfen nicht angibt. 1)
Der Entstehungsmechanismus der medikamenteninduzierten Uveitis wird in direkte Mechanismen und indirekte Mechanismen unterteilt. 1)
Direkter Mechanismus: Die direkte Toxizität des Arzneimittels, seiner Metaboliten oder Hilfsstoffe führt zur Zerstörung der Blut-Augen-Schranke (BAB/BRB) und zum Einstrom von Entzündungszellen. Tritt in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf.
Indirekter Mechanismus (3 Hauptwege):
Die medikamenteninduzierte Uveitis ist eine Ausschlussdiagnose. Infektiöse Uveitis (HSV, VZV, Zytomegalievirus, Toxoplasma usw.) und autoimmune Uveitis müssen ausgeschlossen werden.
Bei Vaskulitis und posteriorer Uveitis wird ergänzend ein Vaskulitis-Screening (ANCA, ANA, ENA, dsDNA) durchgeführt. 1)
Das Absetzen des auslösenden Medikaments ist die wichtigste Behandlung. Bei der Krebsimmuntherapie kann der lebensverlängernde Effekt jedoch das Uveitis-Risiko überwiegen. Vor dem Absetzen ist eine Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt (Onkologe, Rheumatologe usw.) erforderlich.
Vordere Uveitis: In der Regel mit lokalen Steroid-Augentropfen behandelbar. Hintere Uveitis und Netzhautvaskulitis: Erfordern systemische Steroide oder lokale Steroidinjektionen.
Wenn eine erneute Verabreichung geplant ist, wird eine augenärztliche Untersuchung innerhalb von 1–2 Wochen nach der Verabreichung empfohlen. 1)
Bisphosphonate (am häufigsten)
Wirkstoffbeispiele : Zoledronsäure, Alendronsäure, Pamidronsäure
Inzidenz : Akute anteriore Uveitis unter Zoledronsäure 0,8–1,1 %1)
Zeitpunkt des Auftretens : 1–7 Tage nach intravenöser Gabe (im Mittel 5 Tage), 15–21 Tage nach oraler Gabe
Behandlung : Medikamentenpause + lokale Steroide (anteriore Uveitis); systemische Steroide (Skleritis)
Anmerkung : Macht mehr als zwei Drittel aller medikamenteninduzierten Uveitiden aus1)
Rifabutin (MAC-Therapeutikum)
Medikamentenbeispiel : Mycobutin®
Auftrittszeitpunkt : 2 Wochen bis 7 Monate nach Behandlungsbeginn
Merkmale : Vordere Uveitis mit Hypopyon. Risikoerhöhung bei Kombination mit CYP450-Inhibitoren1)
Behandlung : Rifabutin absetzen + topische Steroide und Zykloplegika
Prognose : Rückbildung innerhalb von 1–2 Monaten nach Absetzen
Anti-VEGF (intravitreale Injektion)
Brolucizumab : Uveitis-Risiko 4,6% (Retinavaskulitis 3,3%) 1)
Faricimab : Uveitis-Inzidenz 0,87%, Vitritis 0,63% 1)
Aflibercept/Bevacizumab/Ranibizumab : 0,02-0,16% aseptische Endophthalmitis 1)
Behandlung : intensive lokale Steroide. Schwere Fälle: systemische Steroide. Leichte Fälle: Fortsetzung desselben Medikaments möglich, aber oft Absetzen oder Wechsel erforderlich
Vancomycin (intrakamerale Injektion)
Komplikation : hämorrhagische okklusive Netzhautvaskulitis (HORV)
Zeitpunkt des Auftretens : durchschnittlich 9 Tage nach intravitrealer Vancomycin-Gabe1)
Symptome : schmerzlose Verschwommenheit, periphere Gesichtsfeldausfälle. Geringe Entzündung des vorderen Augenabschnitts/Glaskörpers.
Prognose : 56 % entwickeln innerhalb von 1–2 Monaten ein Neovaskularisationsglaukom1)
Behandlung : Steroide, panretinale Photokoagulation, Anti-VEGF-Therapie
Eine große retrospektive Studie mit 67.517 Glaukompatienten verglich die Inzidenz von Uveitis unter verschiedenen topischen Glaukommedikamenten mit folgenden Ergebnissen. 2)
| Medikamentenklasse | Uveitis-Inzidenz | Odds Ratio vs. PGA |
|---|---|---|
| PGA (Prostaglandin-Analogon) | 0,32 % | Referenz |
| Betablocker | 1,95 % | 6-fach höher |
| Alpha-Agonist | 1,63 % | 5-fach höher |
| Carboanhydrasehemmer | 1,68 % | 6-fach höher |
Die weit verbreitete Annahme, dass PGA eine Uveitis verursachen, wird durch große Datenmengen widerlegt.2) Auch bei Patienten mit Uveitis in der Vorgeschichte wurde unter PGA keine Zunahme von Entzündungsschüben beobachtet.
Brimonidin-Augentropfen : können eine granulomatöse anteriore Uveitis verursachen. Auftreten zwischen 1 Woche und bis zu 5 Jahren nach Behandlungsbeginn.1) Absetzen plus lokale Steroide führen zu einer guten Prognose, aber bei erneuter Exposition kommt es zu einem Rezidiv.
Metipranolol (Betablocker) : der häufigste Betablocker, der eine Uveitis verursacht. Verschwindet 3–5 Wochen nach Absetzen.
In großen Studien hatten PGA im Vergleich zu anderen Glaukom-Medikamenten (Betablocker, Alpha-Agonisten, Carboanhydrasehemmer) die niedrigste Inzidenz von Uveitis, und auch bei Patienten mit Uveitis in der Vorgeschichte wurde kein erhöhtes Rezidivrisiko festgestellt. Die Vermeidung von PGA aufgrund von Uveitis könnte dazu führen, dass die wirksamste drucksenkende Therapie verpasst wird. 2)
Immun-Checkpoint-Inhibitoren (Anti-PD-1, Anti-CTLA-4 usw.): Die T-Zell-Aktivierung führt zu Uveitis. Das Spektrum reicht von anteriorer Uveitis über Panuveitis bis hin zu retinaler Vaskulitis. Der Zytokinsturm durch TNF-α, IL-17 und IL-2 verursacht Gewebeschäden und eine Störung der Blut-Augen-Schranke. 1) Die Entscheidung über die Fortsetzung der Medikation wird im multidisziplinären Team unter Abwägung des lebensverlängernden Effekts der Krebstherapie getroffen.
TNF-Inhibitoren (Etanercept usw.): Sie unterdrücken häufig die Uveitis bei Arthritis-Patienten, es gibt aber auch Berichte über eine Induktion von Uveitis. Bei Etanercept-induzierter Uveitis ist ein Wechsel zu Adalimumab oder Infliximab eine Option. 1)
BRAF- und MEK-Inhibitoren: Medikamente gegen Melanome. Sie bergen ein Risiko für Uveitis. 1)
Das medikamenteninduzierte tubulointerstitielle Nephritis-Uveitis-Syndrom (TINU) ist eine eigenständige Krankheitseinheit, die sich als akute interstitielle Nephritis + bilaterale anteriore Uveitis präsentiert. Es wurde nach der Anwendung von Flurbiprofen, Antibiotika (häufig bei Atemwegsinfektionen: 24 % der Fälle) und nichtsteroidalen Antirheumatika berichtet. Behandlung: Absetzen des auslösenden Medikaments + lokale Steroide (bei schweren Fällen systemische Steroide).
:::caution Hinweise Die medikamenteninduzierte Uveitis ist eine Ausschlussdiagnose. Bei immunsupprimierten Patienten muss vor der Diagnose eine infektiöse Uveitis (insbesondere CMV und Tuberkulose) ausgeschlossen werden. Auch nach Absetzen von TNF-Inhibitoren ist auf eine Reaktivierung einer latenten Tuberkulose zu achten.1) :::
Der letzte gemeinsame Weg der medikamenteninduzierten Uveitis ist die Störung der Blut-Augen-Schranke. Der Mechanismus der BRB-Störung variiert je nach Medikament.3)
| Medikament | Wirkmechanismus | BRB-Störungsmechanismus |
|---|---|---|
| Brimonidin | Selektiver α2-Agonist | Erhöhte Produktion entzündlicher Zytokine |
| Bisphosphonat | Hemmung der Osteoklastenfunktion | Idiosynkratische Reaktion des Immunsystems (T-Zell-Aktivierung) |
| Brolucizumab | Anti-VEGF | Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion (Anstieg entzündlicher Zytokine wie CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1) 3) |
| Immun-Checkpoint-Inhibitoren | Blockade immunsuppressiver Rezeptoren | Erhöhung der Autoimmunreaktionsrate |
Bei Brolucizumab wurde bestätigt, dass nach intravitrealer Injektion CD4+-T-Zellen, CD8+-T-Zellen, CD20+-B-Zellen und CD68+-Histiozyten im Glaskörper akkumulieren und die Entzündung verstärken. 3)
HORV wird als Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion (Ablagerung von Antigen-Antikörper-Komplexen in den Gefäßwänden) angesehen, histologisch wird jedoch auch die Möglichkeit eines primären Aderhautprozesses diskutiert, bei dem eine nicht-granulomatöse Chorioiditis zur Nekrose des retinalen Gefäßnetzes führt. 1)
In den letzten Jahren häufen sich Berichte über Uveitis nach COVID-19-mRNA-Impfung. Als Mechanismen werden drei vorgeschlagen: ① direkte Infektion durch Lebendimpfstoff, ② Akkumulation von Adjuvantien/Zusatzstoffen im Uveagewebe und ③ immunologische Kreuzreaktion mit Augenstrukturen durch molekulare Mimikry. 1)
Mit der Verbreitung neuer Krebstherapeutika erweitert sich das Spektrum der medikamenteninduzierten Uveitis. Die Evidenz basiert größtenteils auf Fallberichten und retrospektiven Studien; die Quantifizierung von Inzidenz und Verlauf durch prospektive Studien oder Register bleibt eine Herausforderung. 1)
Die Zusammenarbeit zwischen Augenärzten, Onkologen, Rheumatologen, Allgemeinmedizinern und Apothekern ist für die frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung von medikamenteninduzierter Uveitis unerlässlich. Apotheker und Optometristen sind oft die erste Anlaufstelle, und ihre Rolle bei der Früherkennung ist bedeutend. 1)
:::danger Haftungsausschluss Dieser Artikel ist ein Bildungsinhalt, der medizinische Informationen bereitstellen soll. Für die Diagnose und Behandlung einzelner Patienten wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt oder Facharzt. Nehmen Sie keine Selbstdiagnose oder Selbstbehandlung auf der Grundlage der Informationen in diesem Artikel vor. Insbesondere wenn Sie Krebsmedikamente wie Immun-Checkpoint-Inhibitoren einnehmen, setzen Sie die Medikation nicht eigenmächtig ab, ohne Ihren behandelnden Arzt zu konsultieren, selbst wenn Symptome einer Uveitis auftreten. :::
