یووئیت ناشی از دارو (drug-induced uveitis) یک وضعیت نسبتاً نادر است که در آن داروهای سیستمیک یا موضعی باعث التهاب داخل چشمی میشوند. این موارد ۰٫۳۸ تا ۱٫۴٪ از کل موارد یووئیت را تشکیل میدهند1) و در کلینیکهای ارجاعی یووئیت سطح سوم، کمتر از ۰٫۵٪ گزارش شده است.
در دهه ۱۹۹۰، با گزارش مواردی در بیماران ایدز که ریفابوتین و سیدوفوویر مصرف میکردند، به طور گستردهای شناخته شد.1) در سالهای اخیر، با گسترش داروهای تزریق داخل زجاجیهای، مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی و واکسنها، گزارشها افزایش یافته است.
معیارهای زیر برای تعیین رابطه علّی دارو مفید هستند.
لازم نیست همه این معیارها برآورده شوند، اما قطع داروی مشکوک و تغییر به داروی جایگزین باید بررسی شود.
بسته به داروی عامل، تصویر بالینی از یووئیت قدامی تا پان یووئیت متغیر است. شایعترین نوع یووئیت قدامی (۸۴.۷٪) و پس از آن یووئیت خلفی (۱۰.۲٪) و میانی (۲.۶٪) قرار دارند.2)
بله، داروهای موضعی چشمی مانند بریمونیدین (قطره چشمی گلوکوم) و داروهای مرتبط با پروستاگلاندین نیز باعث یووئیت شدهاند. بهویژه بریمونیدین میتواند از چند هفته تا حداکثر ۵ سال پس از شروع مصرف بروز کند و اگر بیمار مصرف قطره را گزارش نکند، ممکن است نادیده گرفته شود. 1)
مکانیسم بروز یووئیت ناشی از دارو به دو دسته مکانیسم مستقیم و مکانیسم غیرمستقیم تقسیم میشود. 1)
مکانیسم مستقیم: سمیت مستقیم دارو، متابولیت یا ماده جانبی باعث اختلال در سد خونی-چشمی (BAB/BRB) و ورود سلولهای التهابی میشود. معمولاً ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت بروز میکند.
مکانیسم غیرمستقیم (سه مسیر اصلی):
یووئیت ناشی از دارو یک تشخیص افتراقی است. یووئیت عفونی (مانند HSV، VZV، سیتومگالوویروس، توکسوپلاسما) و یووئیت خودایمنی باید رد شوند.
در واسکولیت و یووئیت خلفی، به عنوان آزمایش تکمیلی، غربالگری واسکولیت (ANCA، ANA، ENA، dsDNA) انجام میشود. 1)
قطع داروی عامل مهمترین اقدام درمانی است. با این حال، در ایمونوتراپی سرطان، افزایش طول عمر ممکن است بر خطر یووئیت برتری داشته باشد. پیش از قطع دارو، مشورت با پزشک تجویزکننده (انکولوژیست، روماتولوژیست و غیره) ضروری است.
یووئیت قدامی: معمولاً با قطرههای استروئیدی موضعی قابل کنترل است. یووئیت خلفی و واسکولیت شبکیه: نیاز به استروئید سیستمیک یا تزریق استروئید موضعی دارد.
در صورت برنامهریزی برای تجویز مجدد، توصیه میشود بیمار ظرف ۱ تا ۲ هفته پس از مصرف دارو توسط چشمپزشک ویزیت شود. 1)
بیس فسفوناتها (شایعترین)
نمونه داروها: زولدرونیک اسید، آلندرونیک اسید، پامیدرونیک اسید
میزان بروز: با زولدرونیک اسید، یووئیت قدامی حاد ۰.۸ تا ۱.۱٪1)
زمان بروز: ۱ تا ۷ روز پس از تزریق وریدی (میانگین ۵ روز)، ۱۵ تا ۲۱ روز پس از مصرف خوراکی
درمان: قطع دارو + استروئید موضعی (یووئیت قدامی)؛ استروئید سیستمیک (اسکلریت)
نکته: بیش از دو سوم کل یووئیتهای ناشی از دارو را تشکیل میدهد1)
ریفابوتین (داروی درمان MAC)
نمونه دارو: میکوبوتین®
زمان بروز: ۲ هفته تا ۷ ماه پس از شروع درمان
ویژگی: یووئیت قدامی همراه با هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی). مصرف همزمان با مهارکنندههای CYP450 خطر را افزایش میدهد1)
درمان: قطع ریفابوتین + استروئید موضعی و داروی سیکلوپلژیک
پیشآگهی: بهبودی طی ۱ تا ۲ ماه پس از قطع دارو
داروهای ضد VEGF (تزریق داخل زجاجیه)
برولوسیزوماب: خطر یووئیت 4.6% (واسکولیت شبکیه 3.3%) 1)
فاریسیماب: بروز یووئیت 0.87%، ویتریت 0.63% 1)
آفلیبرسپت/بواسیزوماب/رانیبیزوماب: اندوفتالمیت آسپتیک 0.02 تا 0.16% 1)
درمان: استروئید موضعی متمرکز. موارد شدید: استروئید سیستمیک. در موارد خفیف، ادامه داروی مشابه ممکن است اما اغلب نیاز به قطع یا تغییر دارو است.
وانکومایسین (تزریق داخل اتاق قدامی)
عوارض: واسکولیت شبکیه انسدادی هموراژیک (HORV)
زمان بروز: به طور متوسط 9 روز پس از تزریق داخل چشمی وانکومایسین1)
علائم: تاری دید بدون درد، نقاط کور محیطی. التهاب بخش قدامی چشم و زجاجیه خفیف است
پیشآگهی: 56% از بیماران در عرض 1 تا 2 ماه به گلوکوم نئوواسکولار مبتلا میشوند1)
درمان: استروئید، فتوکوآگولاسیون پان رتینال، درمان ضد VEGF
یک مطالعه گذشتهنگر بزرگ روی ۶۷,۵۱۷ بیمار مبتلا به گلوکوم، میزان بروز یووئیت را بر اساس داروی موضعی گلوکوم مقایسه کرد که نتایج به شرح زیر است: 2)
| کلاس دارویی | میزان بروز یووئیت | نسبت شانس در مقایسه با PGA |
|---|---|---|
| PGA (داروهای مرتبط با پروستاگلاندین) | ۰.۳۲٪ | مرجع |
| مسدودکنندههای بتا | 1.95% | 6 برابر بیشتر |
| آگونیستهای آلفا | 1.63% | 5 برابر بیشتر |
| مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز | 1.68% | 6 برابر بیشتر |
این باور رایج که PGA باعث یووئیت میشود توسط دادههای بزرگ رد شده است.2) حتی در بیماران با سابقه یووئیت، PGA افزایش شعلهور شدن التهاب را نشان نداد.
قطره بریمونیدین: میتواند باعث یووئیت قدامی گرانولوماتوز شود. بروز از یک هفته تا ۵ سال پس از شروع. 1) پس از قطع و استفاده از استروئید موضعی پیشآگهی خوب است، اما با تجویز مجدد عود میکند.
متیپرانولول (مسدودکننده بتا): شایعترین مسدودکننده بتا که باعث یووئیت میشود. ۳ تا ۵ هفته پس از قطع از بین میرود.
در مطالعات بزرگ، PGA کمترین میزان بروز یووئیت را در مقایسه با سایر داروهای گلوکوم (بتا بلوکرها، آگونیستهای آلفا، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز) داشته است و حتی در بیماران با سابقه یووئیت نیز افزایش خطر عود مشاهده نشد. اجتناب از PGA به دلیل یووئیت ممکن است فرصت دریافت مؤثرترین درمان کاهشدهنده فشار چشم را از دست بدهد. 2)
مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی (مانند آنتیPD-1 و آنتیCTLA-4): با فعالسازی سلولهای T باعث یووئیت میشوند. طیف آن از یووئیت قدامی تا پان یووئیت و واسکولیت شبکیه متغیر است. طوفان سیتوکینی ناشی از TNF-α، IL-17 و IL-2 باعث آسیب بافتی و تخریب سد خونی-چشمی میشود. 1) با توجه به اثر افزایش طول عمر درمان ضد سرطان، ادامه یا قطع دارو باید توسط تیم چندتخصصی بررسی شود.
مهارکنندههای TNF (مانند اتانرسپت): اغلب یووئیت بیماران آرتریتی را مهار میکنند، اما گزارشهایی از القای یووئیت نیز وجود دارد. در یووئیت ناشی از اتانرسپت، تغییر دارو به آدالیموماب یا اینفلیکسیماب یک گزینه است. 1)
مهارکنندههای BRAF و MEK: داروهای درمان ملانوم. خطر یووئیت وجود دارد. 1)
سندرم نفریت توبولواینترستیشیال و یووئیت ناشی از دارو (TINU) یک واحد بیماری مستقل است که با نفریت حاد بینابینی + یووئیت قدامی دوطرفه تظاهر میکند. پس از مصرف داروهایی مانند فلوربیپروفن، آنتیبیوتیکها (که اغلب برای درمان عفونتهای تنفسی استفاده میشوند: ۲۴٪ موارد) و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی گزارش شده است. درمان: قطع داروی مسبب + استروئید موضعی (در موارد شدید، استروئید سیستمیک).
:::caution نکته مهم یووئیت ناشی از دارو یک تشخیص افتراقی است. در بیماران با نقص ایمنی، قبل از تشخیص، یووئیت عفونی (به ویژه CMV و سل) را رد کنید. حتی پس از قطع مهارکننده TNF، به فعال شدن مجدد سل نهفته توجه کنید.1) :::
مسیر نهایی مشترک یووئیت ناشی از دارو، تخریب سد خونی-چشمی (BAB/BRB) است. مکانیسم تخریب BRB بسته به داروی خاص متفاوت است.3)
| دارو | مکانیسم اثر | مکانیسم اختلال سد خونی-چشمی |
|---|---|---|
| بریمونیدین | آگونیست انتخابی α2 | افزایش تولید سایتوکاینهای التهابی |
| بیسفسفونات | مهار عملکرد استئوکلاست | واکنش ایدیوسنکراتیک به سیستم ایمنی (فعالسازی سلولهای T) |
| برولوسیزوماب | ضد VEGF | واکنش حساسیت نوع IV (افزایش سایتوکاینهای التهابی مانند CCL2، IL-6، IL-8، ICAM-1) 3) |
| مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی | مسدودسازی گیرنده سرکوبکننده ایمنی | افزایش نرخ واکنش خودایمنی |
در مورد برولوسیزوماب، پس از تزریق داخل زجاجیهای، تجمع سلولهای CD4+T، CD8+T، CD20+B و هیستوسیتهای CD68+ در داخل زجاجیه مشاهده شده است که التهاب را تشدید میکند. 3)
HORV به عنوان یک واکنش حساسیتی نوع III (رسوب کمپلکسهای آنتیژن-آنتیبادی در دیواره عروق) در نظر گرفته میشود، اما از نظر بافتشناسی، کوروئیدیت غیرگرانولوماتوز که باعث نکروز شبکه عروق شبکیه میشود نیز به عنوان یک فرآیند اولیه کوروئیدی احتمالی مطرح شده است. 1)
در سالهای اخیر، گزارشهای یووئیت پس از واکسیناسیون با mRNA COVID-19 افزایش یافته است. سه مکانیسم پیشنهاد شده است: ① عفونت مستقیم توسط واکسن زنده ضعیفشده، ② تجمع ادجوانت/افزودنیها در بافت یووه، و ③ واکنش متقاطع ایمنی با ساختارهای چشم از طریق تقلید مولکولی. 1)
با گسترش داروهای جدید ضد سرطان، دامنه یووئیت ناشی از دارو گسترش یافته است. بیشتر شواهد مبتنی بر گزارش موارد و مطالعات گذشتهنگر است و کمّیسازی میزان بروز و پیامدها از طریق مطالعات آیندهنگر یا رجیستری یک چالش است. 1)
همکاری بین چشمپزشک، انکولوژیست، روماتولوژیست، پزشک عمومی و داروساز برای تشخیص زودهنگام و مدیریت مناسب یووئیت ناشی از دارو ضروری است. داروسازان و اپتومتریستها اغلب اولین نقطه تماس هستند و نقش مهمی در تشخیص زودهنگام دارند.1)
:::danger سلب مسئولیت این مقاله یک محتوای آموزشی با هدف ارائه اطلاعات پزشکی است. لطفاً برای تشخیص و درمان بیمار خاص خود با پزشک معالج یا متخصص مشورت کنید. از خودتشخیصی و خوددرمانی بر اساس اطلاعات این مقاله خودداری کنید. به ویژه اگر از داروهای ضد سرطان مانند مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی استفاده میکنید، در صورت بروز علائم یووئیت بدون مشورت با پزشک معالج خود، خودسرانه مصرف دارو را قطع نکنید. :::
