Viêm màng bồ đào do thuốc (drug-induced uveitis) là một tình trạng tương đối hiếm gặp, trong đó thuốc dùng toàn thân hoặc tại chỗ gây ra viêm nội nhãn. Tình trạng này chiếm 0,38–1,4% tổng số ca viêm màng bồ đào1) và dưới 0,5% tại các phòng khám viêm màng bồ đào chuyên khoa tuyến ba.
Vào những năm 1990, tình trạng này được công nhận rộng rãi sau các báo cáo về rifabutin và cidofovir ở bệnh nhân AIDS.1) Gần đây, số ca báo cáo gia tăng do sự phổ biến của thuốc tiêm nội nhãn, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch và vắc-xin.
Các tiêu chí sau đây hữu ích để xác lập mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và bệnh.
Không cần thiết phải đáp ứng tất cả các tiêu chí này, nhưng cần xem xét ngừng thuốc nghi ngờ và chuyển sang thuốc thay thế.
Tùy theo thuốc gây bệnh, bệnh có thể biểu hiện từ viêm màng bồ đào trước đến viêm màng bồ đào toàn bộ. Phổ biến nhất là viêm màng bồ đào trước (84,7%), tiếp theo là viêm màng bồ đào sau (10,2%) và viêm màng bồ đào trung gian (2,6%). 2)
Có, viêm màng bồ đào đã được báo cáo với các thuốc nhỏ mắt như brimonidine (thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm) và các thuốc liên quan đến prostaglandin. Đặc biệt, brimonidine có thể gây bệnh từ vài tuần đến tối đa 5 năm sau khi bắt đầu sử dụng, và có thể bị bỏ sót nếu bệnh nhân không khai báo việc dùng thuốc nhỏ mắt. 1)
Cơ chế bệnh sinh của viêm màng bồ đào do thuốc được chia thành cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp. 1)
Cơ chế trực tiếp: Độc tính trực tiếp của thuốc, chất chuyển hóa hoặc tá dược phá vỡ hàng rào máu-mắt (BAB/BRB), dẫn đến sự xâm nhập của các tế bào viêm. Thường khởi phát trong vòng 24–48 giờ.
Cơ chế gián tiếp (3 con đường chính):
Viêm màng bồ đào do thuốc là chẩn đoán loại trừ. Cần loại trừ viêm màng bồ đào nhiễm trùng (HSV, VZV, cytomegalovirus, toxoplasma, v.v.) và viêm màng bồ đào tự miễn.
Trong viêm mạch và viêm màng bồ đào hậu đoạn, thực hiện xét nghiệm sàng lọc viêm mạch (ANCA・ANA・ENA・dsDNA) như xét nghiệm bổ sung. 1)
Ngừng thuốc gây bệnh là phương pháp điều trị quan trọng nhất. Tuy nhiên, trong liệu pháp miễn dịch chống ung thư, lợi ích kéo dài sự sống có thể vượt trội hơn nguy cơ viêm màng bồ đào. Cần thảo luận với bác sĩ kê đơn (khoa ung thư, khoa thấp khớp, v.v.) trước khi ngừng thuốc.
Viêm màng bồ đào trước: Thường có thể xử trí bằng thuốc nhỏ mắt steroid tại chỗ. Viêm màng bồ đào sau và viêm mạch võng mạc: Cần dùng steroid toàn thân hoặc tiêm steroid tại chỗ.
Nếu có kế hoạch tái sử dụng thuốc, nên khuyến cáo bệnh nhân tái khám mắt trong vòng 1-2 tuần sau khi dùng thuốc. 1)
Bisphosphonates (phổ biến nhất)
Ví dụ thuốc: Axit zoledronic, Alendronate, Pamidronate
Tỷ lệ mắc: Viêm màng bồ đào trước cấp tính do axit zoledronic 0,8–1,1%1)
Thời điểm khởi phát: 1–7 ngày sau tiêm tĩnh mạch (trung bình 5 ngày), 15–21 ngày sau uống
Điều trị: Ngừng thuốc + corticosteroid tại chỗ (viêm màng bồ đào trước); corticosteroid toàn thân (viêm củng mạc)
Ghi chú: Chiếm hơn 2/3 tổng số viêm màng bồ đào do thuốc1)
Rifabutin (thuốc điều trị MAC)
Ví dụ thuốc: Mycobutin®
Thời điểm khởi phát: 2 tuần đến 7 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc
Đặc điểm: Viêm màng bồ đào trước kèm mủ tiền phòng (hypopyon). Nguy cơ tăng khi dùng kết hợp với thuốc ức chế CYP4501)
Điều trị: Ngừng rifabutin + corticosteroid tại chỗ và thuốc điều tiết liệt
Tiên lượng: Biến mất trong vòng 1–2 tháng sau khi ngừng thuốc
Thuốc kháng VEGF (tiêm nội nhãn)
Brolucizumab: Nguy cơ viêm màng bồ đào 4,6% (viêm võng mạc mạch máu 3,3%)1)
Faricimab: Tỷ lệ viêm màng bồ đào 0,87%, viêm dịch kính 0,63%1)
Aflibercept/Bevacizumab/Ranibizumab: Viêm nội nhãn vô khuẩn 0,02–0,16%1)
Điều trị: Corticosteroid tại chỗ liều cao. Trường hợp nặng dùng corticosteroid toàn thân. Trường hợp nhẹ có thể tiếp tục dùng thuốc cũ, nhưng thường cần ngừng hoặc đổi thuốc
Vancomycin (tiêm nội nhãn)
Biến chứng: Viêm mạch võng mạc tắc nghẽn xuất huyết (HORV)
Thời điểm khởi phát: Trung bình 9 ngày sau tiêm vancomycin nội nhãn1)
Triệu chứng: Nhìn mờ không đau, ám điểm ngoại vi. Viêm tiền phòng/dịch kính nhẹ
Tiên lượng: 56% phát triển glôcôm tân mạch trong vòng 1-2 tháng1)
Điều trị: Steroid, quang đông võng mạc toàn bộ, liệu pháp kháng VEGF
Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn trên 67.517 bệnh nhân glôcôm so sánh tỷ lệ viêm màng bồ đào theo từng loại thuốc tra mắt điều trị glôcôm, kết quả như sau. 2)
| Nhóm thuốc | Tỷ lệ viêm màng bồ đào | Tỷ số odds so với PGA |
|---|---|---|
| PGA (thuốc liên quan đến prostaglandin) | 0,32% | Tham chiếu |
| Thuốc chẹn beta | 1,95% | Cao gấp 6 lần |
| Thuốc chủ vận alpha | 1,63% | Cao gấp 5 lần |
| Thuốc ức chế men carbonic anhydrase | 1,68% | Cao gấp 6 lần |
Quan niệm cho rằng PGA gây viêm màng bồ đào đã bị bác bỏ bởi dữ liệu quy mô lớn.2) Ở những bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào, PGA cũng không làm tăng các đợt bùng phát viêm.
Thuốc nhỏ mắt brimonidine: Có thể gây viêm màng bồ đào trước dạng u hạt. Khởi phát từ 1 tuần đến tối đa 5 năm sau khi bắt đầu sử dụng. 1) Ngừng thuốc kết hợp với corticosteroid tại chỗ cho tiên lượng tốt, nhưng tái phát khi dùng lại (rechallenge).
Methylpranolol (thuốc chẹn beta): Là thuốc chẹn beta phổ biến nhất gây viêm màng bồ đào. Biến mất sau 3-5 tuần ngừng thuốc.
Trong các nghiên cứu quy mô lớn, PGA có tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào thấp nhất so với các thuốc điều trị glôcôm khác (thuốc chẹn beta, thuốc chủ vận alpha, thuốc ức chế carbonic anhydrase) và không làm tăng nguy cơ tái phát ở bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào. Tránh sử dụng PGA vì lý do viêm màng bồ đào có thể làm mất cơ hội được điều trị hạ nhãn áp hiệu quả nhất. 2)
Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (kháng PD-1, kháng CTLA-4, v.v.): Kích hoạt tế bào T gây viêm màng bồ đào. Biểu hiện đa dạng từ viêm màng bồ đào trước đến viêm màng bồ đào toàn bộ, viêm mạch võng mạc. Cơn bão cytokine qua TNF-α, IL-17, IL-2 gây tổn thương mô và phá vỡ hàng rào máu-mắt. 1) Cần hội chẩn đa chuyên khoa về việc tiếp tục hay ngừng thuốc, cân nhắc lợi ích kéo dài sống của liệu pháp chống ung thư.
Thuốc ức chế TNF (etanercept, v.v.): Thường kiểm soát viêm màng bồ đào ở bệnh nhân viêm khớp, nhưng cũng có báo cáo gây viêm màng bồ đào. Đối với viêm màng bồ đào do etanercept, chuyển sang adalimumab hoặc infliximab là một lựa chọn. 1)
Thuốc ức chế BRAF và MEK: Thuốc điều trị u hắc tố. Có nguy cơ gây viêm màng bồ đào. 1)
Hội chứng viêm thận kẽ - viêm màng bồ đào do thuốc (TINU) là một thực thể bệnh độc lập biểu hiện viêm thận kẽ cấp tính + viêm màng bồ đào trước hai bên. Đã được báo cáo sau khi sử dụng flurbiprofen, kháng sinh (thường dùng trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp: 24% trường hợp), thuốc chống viêm không steroid, v.v. Điều trị: Ngừng thuốc nguyên nhân + corticosteroid tại chỗ (toàn thân trong trường hợp nặng).
:::caution Lưu ý Viêm màng bồ đào do thuốc là chẩn đoán loại trừ. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cần loại trừ viêm màng bồ đào nhiễm trùng (đặc biệt là CMV, lao) trước khi chẩn đoán. Cần chú ý đến nguy cơ tái hoạt động lao tiềm ẩn ngay cả sau khi ngừng thuốc ức chế TNF. 1) :::
Con đường chung cuối cùng của viêm màng bồ đào do thuốc là sự phá vỡ hàng rào máu-mắt. Cơ chế phá vỡ BRB khác nhau tùy theo từng loại thuốc. 3)
| Thuốc | Cơ chế tác dụng | Cơ chế phá vỡ BRB |
|---|---|---|
| Brimonidine | Thuốc chủ vận α2 chọn lọc | Tăng sản xuất cytokine viêm |
| Bisphosphonate | Ức chế chức năng hủy cốt bào | Phản ứng đặc ứng của hệ miễn dịch (kích hoạt tế bào T) |
| Brolucizumab | Kháng VEGF | Phản ứng quá mẫn type IV (tăng cytokine viêm như CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1)3) |
| Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch | Phong tỏa thụ thể ức chế miễn dịch | Tăng tỷ lệ phản ứng tự miễn |
Trong trường hợp brolucizumab, sau khi tiêm nội nhãn, các tế bào T CD4+, tế bào T CD8+, tế bào B CD20+, và tế bào mô bào CD68+ tích tụ trong dịch kính, làm trầm trọng thêm tình trạng viêm. 3)
HORV được cho là phản ứng quá mẫn type III (lắng đọng phức hợp kháng nguyên-kháng thể trong thành mạch), nhưng về mặt mô học, cũng có gợi ý về khả năng viêm màng mạch không u hạt gây hoại tử mạng lưới mạch máu võng mạc là một quá trình nguyên phát của màng mạch. 1)
Trong những năm gần đây, số báo cáo về viêm màng bồ đào sau tiêm vắc-xin mRNA COVID-19 đang gia tăng. Ba cơ chế được đề xuất bao gồm: ① nhiễm trùng trực tiếp do vắc-xin sống giảm độc lực, ② tích tụ tá chất/phụ gia trong mô màng bồ đào, và ③ phản ứng chéo miễn dịch với cấu trúc mắt do bắt chước phân tử. 1)
Với sự phổ biến của các loại thuốc chống ung thư mới, phạm vi viêm màng bồ đào do thuốc đang mở rộng. Phần lớn bằng chứng đến từ báo cáo ca bệnh và nghiên cứu hồi cứu; việc định lượng tỷ lệ mắc và kết cục thông qua nghiên cứu tiến cứu hoặc đăng ký là một thách thức. 1)
Sự phối hợp giữa bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ ung thư, bác sĩ thấp khớp, bác sĩ đa khoa và dược sĩ là rất cần thiết để nhận biết sớm và quản lý thích hợp viêm màng bồ đào do thuốc. Dược sĩ và bác sĩ đo thị lực thường là nơi tư vấn đầu tiên, và vai trò của họ trong việc nhận biết sớm là rất lớn. 1)
:::danger Tuyên bố miễn trách nhiệm Bài viết này là nội dung giáo dục nhằm cung cấp thông tin y tế. Việc chẩn đoán và điều trị cho từng bệnh nhân cần được tham khảo ý kiến bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ chuyên khoa. Vui lòng không tự chẩn đoán hoặc tự điều trị dựa trên thông tin trong bài viết này. Đặc biệt, những người đang sử dụng thuốc chống ung thư như thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, nếu có triệu chứng viêm màng bồ đào, không được tự ý ngừng thuốc mà không tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị. :::
