药物诱发性葡萄膜炎

一目了然的要点

注意

• 药物诱导性葡萄膜炎占所有葡萄膜炎的0.38%至1.4%¹⁾
• 双膦酸盐制剂最常见，占所有药物诱导性葡萄膜炎的三分之二以上¹⁾
• 与“前列腺素相关药物（PGA）会加重葡萄膜炎”的传统观点不同，大规模研究表明其风险低于其他青光眼药物 ²⁾
• 诊断依靠排除法。停用致病药物和局部使用类固醇是基本治疗
• 万古霉素相关出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）：56%在1-2个月内发生新生血管性青光眼 ¹⁾

1. 什么是药物诱导性葡萄膜炎

药物诱导性葡萄膜炎（drug-induced uveitis）是一种相对罕见的疾病，由全身或局部用药引发眼内炎症。占所有葡萄膜炎病例的0.38-1.4% ¹⁾，在三级转诊葡萄膜炎诊所中报告低于0.5%。

20世纪90年代，随着利福布汀和西多福韦在艾滋病患者中的病例报告，该病被广泛认识。¹⁾ 近年来，由于玻璃体内注射药物、免疫检查点抑制剂和疫苗的普及，报告数量有所增加。

诊断线索（Naranjo标准）

以下标准有助于确立药物因果关系。

1. 在用药后合理的时间序列内发病
2. 减量或停药后症状改善
3. 已排除其他原因
4. 增加剂量后症状加重
5. 药物再激发（rechallenge）后复发

并非所有标准都必须满足，但应考虑停用可疑药物并更换替代药物。

2. 主要症状与临床所见

药物诱导性葡萄膜炎中的羊脂状角膜后沉着物

Miyashiro MJ, et al. Bilateral Granulomatous Keratic Precipitates Following Inadequate Antibiotic Coverage for Presumed Lyme Disease. Cureus. 2025. Figure 4. PMCID: PMC12669937. License: CC BY.

左眼裂隙灯显微镜放大照片，可见角膜内皮上聚集多个大型羊脂状角膜后沉着物，前房安静，无闪辉或前房积脓。对应本文“2. 主要症状与临床所见”一节中讨论的角膜后沉着物。

自觉症状

• 眼痛、充血、畏光
• 视物模糊
• 发病时间：用药后数天至数月不等

临床所见

根据致病药物不同，可表现为前葡萄膜炎至全葡萄膜炎等多种病变。最常见的是前葡萄膜炎（84.7%），其次是后葡萄膜炎（10.2%）和中间葡萄膜炎（2.6%）。²⁾

警告

药物诱发性葡萄膜炎的临床表现与自身免疫性和感染性葡萄膜炎有重叠。详细询问用药史（包括滴眼液）对诊断至关重要。

Q 眼药水也会引起葡萄膜炎吗？

A

是的，局部眼科用药如溴莫尼定（青光眼眼药水）和前列腺素类似物也有葡萄膜炎的报道。特别是溴莫尼定，可在开始用药后数周至最长5年内发病，如果患者未告知使用眼药水，可能会被漏诊。¹⁾

3. 致病药物和风险因素

发病机制

药物诱导性葡萄膜炎的发病机制大致分为直接机制和间接机制。¹⁾

直接机制：药物、代谢物或赋形剂的直接毒性破坏血-眼屏障（BAB/BRB），导致炎症细胞浸润。通常在24至48小时内发病。

间接机制（三条主要途径）：

1. 免疫复合物沉积：药物诱导的抗体形成免疫复合物，沉积在葡萄膜组织，释放TNF-α和IL-6（例如：双膦酸盐）
2. 抗菌药物导致微生物死亡后抗原释放：死亡微生物的细胞壁蛋白形成免疫复合物（例如：利福布丁）
3. 免疫细胞激活：免疫检查点抑制剂激活T细胞，靶向葡萄膜抗原

患者相关风险因素

• HLA类型（HLA-B27、HLA-A29、HLA-B51、HLA-DR4等）
• 已有的自身免疫性疾病
• 葡萄膜炎病史
• 免疫抑制状态（如HIV）

4. 诊断与检查方法

药物诱发性葡萄膜炎是排除性诊断。需排除感染性葡萄膜炎（如HSV、VZV、巨细胞病毒、弓形虫等）和自身免疫性葡萄膜炎。

评估步骤

1. 详细用药史采集：包括处方药、非处方药、滴眼液和疫苗接种史
2. 时间顺序确认：药物开始使用与葡萄膜炎发病的时间关系
3. 标准葡萄膜炎筛查：血常规、C反应蛋白、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、梅毒血清学试验、血管紧张素转化酶、胸部X线
4. 眼底、光学相干断层扫描、荧光血管造影：评估后部病变和视网膜血管炎
5. 停药后观察：确认停用致病药物后是否改善

对于血管炎和后部葡萄膜炎，需进行额外检查，包括血管炎筛查（抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、可提取核抗原抗体、双链DNA抗体）。¹⁾

5. 标准治疗方法

基本方针

停用致病药物是最重要的治疗。 但在癌症免疫治疗中，延长生命的效果可能超过葡萄膜炎的风险。 停药前需与处方医生（肿瘤科、风湿科等）协商。

前葡萄膜炎：通常可用局部类固醇滴眼液处理。 后葡萄膜炎/视网膜血管炎：需要全身类固醇或局部类固醇注射。

如果计划再次给药，建议在给药后1-2周内进行眼科检查。¹⁾

主要致病药物及治疗

双膦酸盐制剂（最常见）

药物示例：唑来膦酸、阿仑膦酸、帕米膦酸

发生率：唑来膦酸引起急性前葡萄膜炎0.8～1.1%¹⁾

发病时间：静脉注射后1～7天（平均5天），口服后15～21天

治疗：停药+局部类固醇（前葡萄膜炎）；全身类固醇（巩膜炎）

备注：占所有药物诱导性葡萄膜炎的三分之二以上¹⁾

利福布汀（MAC治疗药物）

药物示例：米可布丁®

发病时间：开始治疗后2周至7个月

特征：伴有前房积脓的前葡萄膜炎。与CYP450抑制剂联用增加风险¹⁾

治疗：停用利福布汀+局部类固醇和睫状肌麻痹剂

预后：停药后1-2个月内消退

抗VEGF药物（玻璃体内注射）

布罗鲁珠单抗：葡萄膜炎风险4.6%（视网膜血管炎3.3%）¹⁾

法瑞西单抗：葡萄膜炎发生率0.87%，玻璃体炎0.63%¹⁾

阿柏西普/贝伐珠单抗/雷珠单抗：0.02~0.16%的无菌性眼内炎¹⁾

治疗：局部强化类固醇。重症病例全身使用类固醇。轻症可继续使用原药物，但多数需要停药或换药。

万古霉素（前房内注射）

并发症：出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）

发病时间：玻璃体内注射万古霉素后平均9天¹⁾

症状：无痛性视物模糊、周边暗点。前房/玻璃体炎症轻微

预后：56%在1~2个月内发生新生血管性青光眼¹⁾

治疗：类固醇、全视网膜光凝、抗VEGF治疗

青光眼药物的葡萄膜炎风险

一项针对67,517名青光眼患者的大型回顾性研究比较了不同局部青光眼药物的葡萄膜炎发生率，结果如下。²⁾

药物类别	葡萄膜炎发生率	与PGA的比值比
PGA（前列腺素类似物）	0.32%	参考
β受体阻滞剂	1.95%	6倍更高
α受体激动剂	1.63%	5倍更高
碳酸酐酶抑制剂	1.68%	高6倍

PGA引起葡萄膜炎的普遍说法已被大规模数据否定。²⁾ 即使有葡萄膜炎病史的患者，使用PGA也未观察到炎症发作增加。

溴莫尼定滴眼液：可引起肉芽肿性前葡萄膜炎。发病时间从开始用药后1周至最长5年。¹⁾ 停药加局部类固醇预后良好，但再次使用会复发。

美替普洛尔（β受体阻滞剂）：最常引起葡萄膜炎的β受体阻滞剂。停药后3-5周消失。

Q 如果同时患有青光眼和葡萄膜炎，可以使用前列腺素滴眼液吗？

A

大规模研究表明，与其他青光眼药物（β受体阻滞剂、α受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂）相比，PGA的葡萄膜炎发生率最低，即使有葡萄膜炎病史的患者也未发现复发风险增加。因担心葡萄膜炎而避免使用PGA，可能会失去接受最有效降眼压治疗的机会。²⁾

免疫检查点抑制剂和生物制剂

免疫检查点抑制剂（抗PD-1、抗CTLA-4等）：通过T细胞活化引起葡萄膜炎。可表现为前葡萄膜炎至全葡萄膜炎、视网膜血管炎等多种形式。TNF-α、IL-17、IL-2引起的细胞因子风暴导致组织损伤和血眼屏障破坏。¹⁾需结合抗癌治疗的延长生命效果，由多学科团队讨论是否继续用药。

TNF抑制剂（依那西普等）：通常可抑制关节炎患者的葡萄膜炎，但也有诱发葡萄膜炎的报道。对于依那西普诱发的葡萄膜炎，可考虑换用阿达木单抗或英夫利西单抗。¹⁾

BRAF和MEK抑制剂：用于黑色素瘤治疗。存在葡萄膜炎风险。¹⁾

TINU综合征

药物诱导的肾小管间质性肾炎和葡萄膜炎（TINU）综合征是一种独立的疾病实体，表现为急性间质性肾炎+双侧前葡萄膜炎。 在使用氟比洛芬、抗生素（常用于呼吸道感染：占病例的24%）和非甾体抗炎药等药物后曾有报道。 治疗：停用致病药物+局部类固醇（重症病例使用全身类固醇）。

:::caution 注意点 药物诱导的葡萄膜炎是排除性诊断。 在免疫抑制患者中，需先排除感染性葡萄膜炎（尤其是CMV和结核）再诊断。 即使停用TNF抑制剂后，也需注意潜在结核的再激活。¹⁾ :::

6. 病理生理学与详细发病机制

血-眼屏障（BAB/BRB）的破坏

药物诱导的葡萄膜炎的最终共同通路是血-眼屏障的破坏。 BRB破坏的机制因药物而异。³⁾

药物	作用机制	BRB破坏机制
溴莫尼定	选择性α2受体激动剂	炎症性细胞因子产生增加
双膦酸盐	破骨细胞功能抑制	免疫系统的特异质反应（T细胞活化）
布罗珠单抗	抗VEGF	IV型超敏反应（CCL2、IL-6、IL-8、ICAM-1等炎症细胞因子增加）3)
免疫检查点抑制剂	免疫抑制性受体阻断	自身免疫反应率增加

在布罗珠单抗的情况下，玻璃体内注射后，CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD20+B细胞和CD68+组织细胞在玻璃体内积聚，加剧炎症。³⁾

万古霉素相关HORV的特殊性

HORV被认为是一种III型超敏反应（抗原抗体复合物沉积在血管壁），但组织学上也提示非肉芽肿性脉络膜炎可能是导致视网膜血管坏死的原发性脉络膜过程。¹⁾

7. 最新研究与未来展望

疫苗相关性葡萄膜炎

近年来，COVID-19 mRNA疫苗接种后葡萄膜炎的报告有所增加。提出的机制包括：(1) 减毒活疫苗的直接感染，(2) 佐剂/添加剂在葡萄膜组织中的蓄积，(3) 分子模拟导致的与眼部结构的免疫交叉反应。¹⁾

免疫检查点抑制剂时代的挑战

随着新型抗癌药物的普及，药物诱导性葡萄膜炎的范围正在扩大。大多数证据来自病例报告和回顾性研究；需要前瞻性研究和登记来量化发病率和结局。¹⁾

多学科协作的重要性

眼科医生、肿瘤科医生、风湿科医生、全科医生和药剂师之间的协作对于早期识别和适当管理药物性葡萄膜炎至关重要。 药剂师和验光师通常是第一个咨询窗口，他们在早期识别中发挥着重要作用。¹⁾

:::danger 免责声明 本文是旨在提供医疗信息的教育内容。 个别患者的诊断和治疗请咨询主治医生或专科医生。 请勿根据本文信息进行自我诊断或自我治疗。 特别是使用免疫检查点抑制剂等抗癌药物的患者，即使出现葡萄膜炎症状，也请不要自行判断停药，务必咨询主治医生。 :::

8. 参考文献

1. Lu LM, Wilkinson VMT, Niederer RL. Drug-induced uveitis: patterns, pathogenesis and clinical implications. Clin Optometry. 2025;17:141-161. doi:10.2147/OPTO.S492202
2. Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of uveitis following initiation of prostaglandin analogs versus other glaucoma medications: a study from the sight outcomes research collaborative repository. Ophthalmol Glaucoma. 2024;8(2):126-132. doi:10.1016/j.ogla.2024.10.010
3. Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245