A uveíte induzida por medicamentos (drug-induced uveitis) é uma condição relativamente rara na qual medicamentos administrados sistemicamente ou topicamente desencadeiam inflamação intraocular. Representa 0,38 a 1,4% de todos os casos de uveíte1) e menos de 0,5% em clínicas terciárias de uveíte.
Tornou-se amplamente reconhecida na década de 1990 após relatos de casos em pacientes com AIDS tratados com rifabutina e cidofovir.1) Recentemente, o número de relatos tem aumentado devido ao uso de medicamentos intravítreos, inibidores de checkpoint imunológico e vacinas.
Os seguintes critérios são úteis para estabelecer a relação causal com o medicamento.
Não é necessário preencher todos esses critérios, mas deve-se considerar a suspensão do medicamento suspeito e a mudança para uma alternativa.
Dependendo do medicamento causador, pode apresentar desde uveíte anterior até pan-uveíte. A mais comum é a uveíte anterior (84,7%), seguida pela posterior (10,2%) e intermediária (2,6%).2)
Sim, uveíte foi relatada com medicamentos tópicos oftálmicos, como brimonidina (colírio para glaucoma) e prostaglandinas. A brimonidina, em particular, pode ocorrer de algumas semanas até 5 anos após o início, e pode ser negligenciada se o paciente não relatar o uso do colírio. 1)
O mecanismo de desenvolvimento da uveíte induzida por medicamentos é amplamente dividido em mecanismo direto e mecanismo indireto. 1)
Mecanismo direto: a toxicidade direta do medicamento, metabólito ou excipiente rompe a barreira hemato-ocular (BAB/BRB), permitindo a entrada de células inflamatórias. Geralmente ocorre dentro de 24 a 48 horas.
Mecanismo indireto (três vias principais):
A uveíte induzida por medicamentos é um diagnóstico de exclusão. Excluir uveíte infecciosa (HSV, VZV, citomegalovírus, toxoplasma, etc.) e uveíte autoimune.
Na vasculite e uveíte posterior, realizar triagem de vasculite (ANCA, ANA, ENA, dsDNA) como exames complementares. 1)
A suspensão do medicamento causador é o tratamento mais importante. No entanto, na imunoterapia contra o câncer, o benefício de prolongamento da vida pode superar o risco de uveíte. Antes da suspensão, é necessária consulta com o médico prescritor (oncologia, reumatologia, etc.).
Uveíte anterior: geralmente tratável com colírios de corticosteroides tópicos. Uveíte posterior e vasculite retiniana: requerem corticosteroides sistêmicos ou injeção local de corticosteroides.
Se for planejada a readministração, recomenda-se consulta oftalmológica dentro de 1 a 2 semanas após a administração. 1)
Bisfosfonatos (mais comuns)
Exemplos de medicamentos: ácido zoledrônico, alendronato, pamidronato
Incidência: uveíte anterior aguda com ácido zoledrônico 0,8–1,1%1)
Início: 1–7 dias após infusão intravenosa (média 5 dias), 15–21 dias após administração oral
Tratamento: suspensão do medicamento + corticosteroide tópico (uveíte anterior); corticosteroide sistêmico (esclerite)
Nota: representa mais de 2/3 de todas as uveítes induzidas por medicamentos1)
Rifabutina (medicamento para MAC)
Exemplo de medicamento: Mycobutin®
Início: 2 semanas a 7 meses após o início do tratamento
Características: Uveíte anterior com hipópio. O risco aumenta quando combinado com inibidores do CYP4501)
Tratamento: suspensão da rifabutina + corticosteroides tópicos e cicloplégicos
Prognóstico: resolução dentro de 1 a 2 meses após a suspensão
Anti-VEGF (injeção intravítrea)
Brolucizumabe: risco de uveíte 4,6% (vasculite retiniana 3,3%)1)
Faricimabe: incidência de uveíte 0,87%, vitrite 0,63%1)
Aflibercepte/bevacizumabe/ranibizumabe: 0,02–0,16% de endoftalmite estéril1)
Tratamento: corticosteroide tópico intensivo. Casos graves requerem corticosteroide sistêmico. Em casos leves, pode-se continuar o mesmo medicamento, mas na maioria é necessária a suspensão ou troca
Vancomicina (injeção intracameral)
Complicações: Vasculite retiniana oclusiva hemorrágica (HORV)
Tempo de início: Em média 9 dias após vancomicina intraocular1)
Sintomas: Visão turva indolor e escotoma periférico. Inflamação do segmento anterior/vítreo é leve
Prognóstico: 56% desenvolvem glaucoma neovascular dentro de 1 a 2 meses1)
Tratamento: corticosteroides, panfotocoagulação retiniana e terapia anti-VEGF
Em um grande estudo retrospectivo com 67.517 pacientes com glaucoma, comparou-se a incidência de uveíte por classe de medicamento tópico para glaucoma, conforme abaixo. 2)
| Classe de medicamento | Incidência de uveíte | Odds ratio vs. PGA |
|---|---|---|
| PGA (análogos de prostaglandina) | 0,32% | Referência |
| Betabloqueadores | 1,95% | 6 vezes maior |
| Agonista α-adrenérgico | 1,63% | 5 vezes maior |
| Inibidor da anidrase carbônica | 1,68% | 6 vezes maior |
A crença comum de que PGA causa uveíte foi refutada por dados em larga escala.2) Mesmo em pacientes com histórico de uveíte, não foi observado aumento de surtos inflamatórios com PGA.
Brimonidina colírio: pode causar uveíte anterior granulomatosa. Ocorre de 1 semana a até 5 anos após o início. 1) A descontinuação associada a corticosteroides tópicos tem bom prognóstico, mas a reexposição leva à recorrência.
Metipranolol (betabloqueador): é o betabloqueador mais comum a causar uveíte. Desaparece 3 a 5 semanas após a descontinuação.
Em grandes estudos, os PGAs apresentaram a menor incidência de uveíte em comparação com outros medicamentos para glaucoma (betabloqueadores, agonistas alfa-adrenérgicos e inibidores da anidrase carbônica), e mesmo em pacientes com histórico de uveíte não foi observado aumento do risco de recidiva. Evitar PGAs devido à uveíte pode resultar na perda da oportunidade de receber a terapia de redução da pressão intraocular mais eficaz. 2)
Inibidores de checkpoint imunológico (anti-PD-1, anti-CTLA-4, etc.): A ativação de células T causa uveíte. Pode variar de uveíte anterior a pan-uveíte e vasculite retiniana. A tempestade de citocinas mediada por TNF-α, IL-17 e IL-2 leva a danos teciduais e ruptura da barreira hemato-ocular. 1) A decisão sobre a continuidade do medicamento deve ser discutida em equipe multidisciplinar, considerando o benefício de prolongamento da vida da terapia antineoplásica.
Inibidores de TNF (como etanercepte): frequentemente suprimem a uveíte em pacientes com artrite, mas há relatos de indução de uveíte. Para uveíte induzida por etanercepte, a troca para adalimumabe ou infliximabe é uma opção. 1)
Inibidores de BRAF e MEK: medicamentos para melanoma. Há risco de uveíte. 1)
A síndrome de nefrite tubulointersticial e uveíte induzida por fármacos (TINU) é uma entidade clínica distinta que se apresenta com nefrite intersticial aguda + uveíte anterior bilateral. Foi relatada após o uso de flurbiprofeno, antibióticos (frequentemente usados no tratamento de infecções respiratórias: 24% dos casos) e anti-inflamatórios não esteroides. Tratamento: suspensão do fármaco causador + corticosteroides tópicos (corticosteroides sistêmicos em casos graves).
:::caution Atenção A uveíte induzida por medicamentos é um diagnóstico de exclusão. Em pacientes imunossuprimidos, excluir uveíte infecciosa (especialmente CMV e tuberculose) antes de diagnosticar. Mesmo após a interrupção do inibidor de TNF, atentar para a reativação de tuberculose latente.1) :::
A via final comum da uveíte induzida por medicamentos é a ruptura da barreira hemato-ocular. O mecanismo de ruptura da BRB varia conforme o medicamento.3)
| Medicamento | Mecanismo de ação | Mecanismo de ruptura da BRB |
|---|---|---|
| Brimonidina | Agonista α2 seletivo | Aumento da produção de citocinas inflamatórias |
| Bisfosfonatos | Inibição da função osteoclástica | Reação idiossincrática ao sistema imune (ativação de células T) |
| Brolucizumabe | Anti-VEGF | Reação de hipersensibilidade tipo IV (aumento de citocinas inflamatórias como CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1)3) |
| Inibidores de checkpoint imunológico | Bloqueio de receptores imunossupressores | Aumento da taxa de reação autoimune |
No caso do brolucizumabe, foi confirmado que, após injeção intravítrea, células T CD4+, células T CD8+, células B CD20+ e histiócitos CD68+ se acumulam no vítreo, exacerbando a inflamação. 3)
A HORV é considerada uma reação de hipersensibilidade tipo III (deposição de complexos antígeno-anticorpo na parede vascular), mas histologicamente também se sugere a possibilidade de um processo coroidal primário, no qual uma coroidite não granulomatosa causa necrose da rede vascular retiniana. 1)
Nos últimos anos, tem aumentado o número de relatos de uveíte após a vacinação com a vacina de mRNA da COVID-19. Três mecanismos foram propostos: (1) infecção direta pela vacina viva atenuada, (2) acúmulo de adjuvantes/aditivos no tecido uveal e (3) reação cruzada imunológica com estruturas oculares por mimetismo molecular. 1)
Com a disseminação de novos agentes anticancerígenos, o espectro da uveíte induzida por medicamentos está se expandindo. Grande parte das evidências vem de relatos de casos e estudos retrospectivos; a quantificação da incidência e dos desfechos por meio de estudos prospectivos e registros é um desafio. 1)
A colaboração entre oftalmologistas, oncologistas, reumatologistas, médicos de clínica geral e farmacêuticos é essencial para o reconhecimento precoce e o manejo adequado da uveíte induzida por medicamentos. Farmacêuticos e optometristas são frequentemente o primeiro ponto de contato, e seu papel no reconhecimento precoce é significativo. 1)
:::danger Aviso de isenção de responsabilidade Este artigo é um conteúdo educacional destinado a fornecer informações médicas. O diagnóstico e tratamento de cada paciente devem ser discutidos com seu médico de confiança ou especialista. Não realize autodiagnóstico ou autotratamento com base nas informações deste artigo. Especialmente se estiver usando medicamentos anticancerígenos, como inibidores de checkpoint imunológico, não interrompa a medicação por conta própria sem consultar seu médico, mesmo que apareçam sintomas de uveíte. :::
