ยูเวียอักเสบที่เกิดจากยา (drug-induced uveitis) เป็นภาวะที่พบได้ค่อนข้างน้อย ซึ่งเกิดจากยาที่ให้ทั้งทางระบบหรือเฉพาะที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบภายในดวงตา คิดเป็นร้อยละ 0.38–1.4 ของผู้ป่วยยูเวียอักเสบทั้งหมด1) และในคลินิกยูเวียอักเสบระดับตติยภูมิรายงานว่ามีน้อยกว่าร้อยละ 0.5
ในช่วงทศวรรษ 1990 เริ่มเป็นที่รู้จักอย่างกว้างขวางหลังจากมีรายงานผู้ป่วยเอดส์ที่ใช้ยา rifabutin และ cidofovir1) ในปัจจุบันมีรายงานเพิ่มขึ้นเนื่องจากการใช้ยาฉีดเข้าแก้วตา ยากลุ่ม immune checkpoint inhibitors และวัคซีนที่แพร่หลายมากขึ้น
เกณฑ์ต่อไปนี้เป็นประโยชน์ในการสร้างความสัมพันธ์เชิงสาเหตุของยา
ไม่จำเป็นต้องมีเกณฑ์ทั้งหมด แต่ควรพิจารณาหยุดยาที่สงสัยและเปลี่ยนเป็นยาทางเลือก
ยาที่เป็นสาเหตุอาจทำให้เกิดภาพทางคลินิกที่หลากหลาย ตั้งแต่ม่านตาอักเสบส่วนหน้าไปจนถึงม่านตาอักเสบทั่วทั้งลูกตา ที่พบบ่อยที่สุดคือม่านตาอักเสบส่วนหน้า (84.7%) รองลงมาคือส่วนหลัง (10.2%) และส่วนกลาง (2.6%) ตามลำดับ 2)
ใช่ ยาหยอดตาที่ใช้เฉพาะที่ เช่น บริโมนิดีน (ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน) และยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน ก็มีรายงานว่าทำให้เกิดม่านตาอักเสบได้ โดยเฉพาะบริโมนิดีนอาจทำให้เกิดอาการได้ตั้งแต่ไม่กี่สัปดาห์หลังเริ่มใช้จนถึงนานถึง 5 ปี หากผู้ป่วยไม่แจ้งว่ากำลังใช้ยาหยอดตาอาจทำให้วินิจฉัยพลาดได้ 1)
กลไกการเกิดม่านตาอักเสบที่เกิดจากยาแบ่งออกเป็น กลไกโดยตรง และ กลไกโดยอ้อม 1)
กลไกโดยตรง: พิษโดยตรงของยา เมแทบอไลต์ หรือสารปรุงแต่งทำให้สิ่งกีดขวางเลือด-ตา (BAB/BRB) เสียหาย ส่งผลให้เซลล์อักเสบไหลเข้ามา โดยปกติจะเกิดภายใน 24–48 ชั่วโมง
กลไกโดยอ้อม (3 เส้นทางหลัก):
โรคม่านตาอักเสบที่เกิดจากยาเป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรค ต้องแยกจากโรคม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อ (เช่น HSV, VZV, ไซโตเมกาโลไวรัส, ทอกโซพลาสมา) และโรคม่านตาอักเสบจากภูมิต้านตนเอง
ในกรณีหลอดเลือดอักเสบและม่านตาอักเสบส่วนหลัง ให้ทำการตรวจคัดกรองหลอดเลือดอักเสบเพิ่มเติม (ANCA・ANA・ENA・dsDNA) 1)
การหยุดยาที่เป็นสาเหตุเป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด อย่างไรก็ตาม สำหรับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดมะเร็ง ประโยชน์ในการยืดอายุอาจมากกว่าความเสี่ยงต่อการเกิดม่านตาอักเสบ ก่อนหยุดยาต้องปรึกษาแพทย์ผู้สั่งจ่ายยา (เช่น แพทย์ด้านมะเร็งวิทยา หรือแพทย์ด้านรูมาติสซั่ม)
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า: โดยทั่วไปสามารถรักษาได้ด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่ ม่านตาอักเสบส่วนหลังหรือจอประสาทตาอักเสบ: จำเป็นต้องใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานหรือฉีดเฉพาะที่
หากวางแผนให้ยาซ้ำ แนะนำให้ตรวจตา ภายใน 1-2 สัปดาห์หลังการให้ยา 1)
ยากลุ่มบิสฟอสโฟเนต (พบมากที่สุด)
ตัวอย่างยา: กรดโซเลโดรนิก, กรดอะเลนโดรนิก, กรดพามิโดรนิก
อุบัติการณ์: โซเลโดรนิกแอซิดทำให้เกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเฉียบพลัน 0.8–1.1%1)
ระยะเวลาเกิดอาการ: 1–7 วันหลังฉีดเข้าเส้นเลือด (เฉลี่ย 5 วัน), 15–21 วันหลังรับประทาน
การรักษา: หยุดยา + สเตียรอยด์เฉพาะที่ (ม่านตาอักเสบส่วนหน้า); สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย (ตาอักเสบชนิดสเคลอไรติส)
หมายเหตุ: คิดเป็นมากกว่า 2 ใน 3 ของม่านตาอักเสบที่เกิดจากยาทั้งหมด1)
ไรฟาบูติน (ยารักษาโรค MAC)
ตัวอย่างยา: ไมโคบูติน®
ระยะเวลาเกิดอาการ: 2 สัปดาห์ถึง 7 เดือนหลังจากเริ่มใช้ยา
ลักษณะ: ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดมีหนองในช่องหน้าลูกตา (hypopyon) ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาที่ยับยั้ง CYP4501)
การรักษา: หยุดยา rifabutin + ใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่และยาหยอดตาคลายกล้ามเนื้อปรับโฟกัส
พยากรณ์โรค: อาการหายไปภายใน 1-2 เดือนหลังจากหยุดยา
ยาต้าน VEGF (ฉีดเข้าน้ำวุ้นตา)
Brolucizumab: ความเสี่ยงต่อม่านตาอักเสบ 4.6% (จอประสาทตาอักเสบ 3.3%)1)
ฟาริซิแมบ: อัตราการเกิดม่านตาอักเสบ 0.87%, ภาวะแก้วตาเสื่อม 0.63%1)
อะฟลิเบอร์เซปต์/เบวาซิซูแมบ/รานิบิซูแมบ: 0.02–0.16% ของเยื่อบุตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อ1)
การรักษา: การใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่อย่างเข้มข้น ในกรณีรุนแรงให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย ในกรณีไม่รุนแรงอาจใช้ยาเดิมต่อได้ แต่ส่วนใหญ่จำเป็นต้องหยุดหรือเปลี่ยนยา
แวนโคมัยซิน (ฉีดเข้าช่องหน้าม่านตา)
ภาวะแทรกซ้อน: หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบชนิดอุดตันร่วมกับมีเลือดออก (HORV)
ระยะเวลาเกิด: เฉลี่ย 9 วันหลังการให้ vancomycin เข้าตา1)
อาการ: มองเห็นพร่ามัวไม่เจ็บปวด จุดบอดรอบข้าง การอักเสบของส่วนหน้าลูกตา/น้ำวุ้นตาเล็กน้อย
พยากรณ์โรค: 56% พัฒนาเป็นต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ภายใน 1-2 เดือน1)
การรักษา: สเตียรอยด์ การจี้จอประสาทตาทั่วบริเวณ และการรักษาด้วยสารต้าน VEGF
การศึกษาแบบย้อนหลังขนาดใหญ่ในผู้ป่วยโรคต้อหิน 67,517 ราย เปรียบเทียบอัตราการเกิดยูเวียอักเสบตามชนิดของยาหยอดตารักษาโรคต้อหินเฉพาะที่ ได้ผลดังนี้ 2)
| กลุ่มยา | อัตราการเกิดยูเวียอักเสบ | อัตราส่วนออดส์เทียบกับ PGA |
|---|---|---|
| PGA (ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน) | 0.32% | เกณฑ์อ้างอิง |
| ยาปิดกั้นเบต้า | 1.95% | สูงกว่า 6 เท่า |
| ยาที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับอัลฟา | 1.63% | สูงขึ้น 5 เท่า |
| ยาที่ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส | 1.68% | สูงขึ้น 6 เท่า |
ความเชื่อที่ว่า PGA ทำให้เกิดม่านตาอักเสบถูกหักล้างด้วยข้อมูลขนาดใหญ่แล้ว2) แม้ในผู้ป่วยที่มีประวัติม่านตาอักเสบ การใช้ PGA ก็ไม่พบว่าทำให้การอักเสบกำเริบเพิ่มขึ้น
ยาหยอดตาบริโมนิดีน: อาจทำให้เกิดม่านตาอักเสบชนิดแกรนูโลมาที่ส่วนหน้า โดยอาจเกิดได้ตั้งแต่ 1 สัปดาห์ถึงนานที่สุด 5 ปีหลังเริ่มใช้1) การหยุดยาและใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่ทำให้พยากรณ์โรคดี แต่ถ้าใช้ยาซ้ำจะกลับมาเป็นอีก
เมทิพราโนลอล (ยาปิดกั้นเบตา): เป็นยาปิดกั้นเบตาที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดม่านตาอักเสบ อาการจะหายไปภายใน 3–5 สัปดาห์หลังหยุดยา
ในการศึกษาขนาดใหญ่ พบว่า PGA มีอัตราการเกิดม่านตาอักเสบต่ำที่สุดเมื่อเทียบกับยารักษาโรคต้อหินชนิดอื่น (β-blockers, α-agonists, carbonic anhydrase inhibitors) และไม่พบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่มีประวัติม่านตาอักเสบมาก่อน การหลีกเลี่ยง PGA เนื่องจากกังวลเรื่องม่านตาอักเสบอาจทำให้สูญเสียโอกาสในการได้รับการรักษาลดความดันลูกตาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด 2)
สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (เช่น anti-PD-1, anti-CTLA-4): ทำให้เกิดม่านตาอักเสบผ่านการกระตุ้น T-cell มีอาการได้ตั้งแต่ anterior uveitis ถึง panuveitis และ retinal vasculitis พายุไซโตไคน์จาก TNF-α, IL-17, IL-2 ทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อและการทำลาย blood-ocular barrier 1) ต้องพิจารณาร่วมกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพถึงการคงยาหรือหยุดยา โดยคำนึงถึงประโยชน์ในการยืดอายุจากการรักษามะเร็ง
ยา TNF inhibitor (เช่น etanercept): มักยับยั้งการอักเสบของยูเวียอักเสบในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบ แต่ก็มีรายงานว่ากระตุ้นให้เกิดยูเวียอักเสบได้เช่นกัน สำหรับยูเวียอักเสบที่เกิดจาก etanercept การเปลี่ยนยาเป็น adalimumab หรือ infliximab เป็นทางเลือก 1)
ยา BRAF และ MEK inhibitor: ยารักษามะเร็งผิวหนังเมลาโนมา มีความเสี่ยงต่อการเกิดยูเวียอักเสบ 1)
TINU syndrome (tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome) ที่เกิดจากยา เป็นโรคอิสระที่แสดงอาการ acute interstitial nephritis ร่วมกับ bilateral anterior uveitis มีรายงานหลังการใช้ยา flurbiprofen, ยาปฏิชีวนะ (มักใช้รักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ: 24% ของผู้ป่วย) และ NSAIDs การรักษา: หยุดยาที่เป็นสาเหตุ ร่วมกับ steroid เฉพาะที่ (ในรายรุนแรงใช้ steroid ทั่วร่างกาย)
:::caution ข้อควรระวัง ยูเวียอักเสบที่เกิดจากยาเป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ต้องแยกโรคยูเวียอักเสบติดเชื้อ (โดยเฉพาะ CMV และวัณโรค) ก่อนการวินิจฉัย แม้หลังจากหยุดยา TNF inhibitor แล้ว ต้องระวังการกลับมาทำงานของวัณโรคที่แฝงอยู่1) :::
เส้นทางร่วมสุดท้ายของยูเวียอักเสบที่เกิดจากยาคือการทำลาย Blood-Ocular Barrier กลไกการทำลาย BRB แตกต่างกันไปตามยาแต่ละชนิด3)
| ยา | กลไกการออกฤทธิ์ | กลไกการทำลาย BRB |
|---|---|---|
| บริโมนิดีน | α2-agonist แบบเลือก | เพิ่มการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบ |
| บิสฟอสโฟเนต | ยับยั้งการทำงานของเซลล์สลายกระดูก | ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลต่อระบบภูมิคุ้มกัน (การกระตุ้น T-cell) |
| โบรลูซิซูแมบ | ต้าน VEGF | ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ IV (เพิ่มไซโตไคน์อักเสบ เช่น CCL2, IL-6, IL-8, ICAM-1) 3) |
| ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน | การปิดกั้นตัวรับที่ยับยั้งภูมิคุ้มกัน | เพิ่มอัตราการตอบสนองของภูมิต้านตนเอง |
ในกรณีของโบรลูซิซูแมบ พบว่าหลังการฉีดเข้าแก้วตา CD4+ T cells, CD8+ T cells, CD20+ B cells และ CD68+ histiocytes จะสะสมในแก้วตาและทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้น 3)
HORV ถือเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 3 (การสะสมของสารเชิงซ้อนแอนติเจน-แอนติบอดีที่ผนังหลอดเลือด) แต่การศึกษาทางจุลกายวิภาคศาสตร์ยังชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของกระบวนการที่คอรอยด์เป็นหลัก ซึ่งทำให้เกิดคอรอยด์อักเสบชนิดไม่เกิดแกรนูโลมาและนำไปสู่การตายของหลอดเลือดจอประสาทตา 1)
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานเพิ่มขึ้นของม่านตาอักเสบหลังการฉีดวัคซีน mRNA COVID-19 กลไกที่เสนอมี 3 ประการ ได้แก่ ① การติดเชื้อโดยตรงจากวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ ② การสะสมของสารเสริม/สารเติมแต่งในเนื้อเยื่อยูเวีย และ③ การเกิดปฏิกิริยาข้ามภูมิคุ้มกันกับโครงสร้างตาโดยการเลียนแบบโมเลกุล 1)
ด้วยการแพร่หลายของยาต้านมะเร็งชนิดใหม่ ทำให้ขอบเขตของม่านตาอักเสบที่เกิดจากยาเพิ่มขึ้น หลักฐานส่วนใหญ่มาจากรายงานผู้ป่วยและการศึกษาย้อนหลัง การศึกษาไปข้างหน้าและการลงทะเบียนเพื่อหาอุบัติการณ์และผลลัพธ์จึงเป็นความท้าทาย 1)
การทำงานร่วมกันของจักษุแพทย์ แพทย์ด้านมะเร็ง แพทย์ด้านรูมาติสซั่ม แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และเภสัชกร มีความสำคัญต่อการรับรู้และการจัดการยูเวียอักเสบที่เกิดจากยาได้อย่างเหมาะสม เภสัชกรและนักตรวจวัดสายตามักเป็นจุดติดต่อแรก และมีบทบาทสำคัญในการรับรู้โรคตั้งแต่ระยะแรก 1)
:::danger ข้อจำกัดความรับผิดชอบ บทความนี้เป็นเนื้อหาทางการศึกษาที่มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการแพทย์ การวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายควรปรึกษาแพทย์ประจำตัวหรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โปรดหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยหรือรักษาตนเองโดยใช้ข้อมูลจากบทความนี้ โดยเฉพาะผู้ที่ใช้ยาต้านมะเร็ง เช่น ยายับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน หากมีอาการของยูเวียอักเสบ ห้ามหยุดยาโดยไม่ปรึกษาแพทย์ที่ดูแล :::
