โรคซาร์คอยโดซิสเป็นโรค granulomatous เรื้อรังที่ส่งผลกระทบต่อระบบอวัยวะหลายระบบ เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่ไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเซลล์ชนิด Th1 (ภูมิแพ้ชนิด IV) ต่อการกระตุ้นด้วยแอนติเจน ทำให้เกิดการสร้าง granuloma ในอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกาย
รอยโรคทางตาพบได้ในประมาณ 25–38% ของผู้ป่วยซาร์คอยโดซิส 1) ในประมาณ 20% ของผู้ป่วย อาการทางตาเป็นสัญญาณแรกของโรค 1) ในญี่ปุ่นพบได้ค่อนข้างบ่อย และเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของโรคม่านตาอักเสบและเยื่อบุตาอักเสบ
การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยหลักฐานทางเนื้อเยื่อของแกรนูโลมาชนิดไม่เป็นเนื้อตาย แต่การตัดชิ้นเนื้ออาจทำได้ไม่สะดวกเสมอไป การตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตาเป็นหัตถการที่มีการรุกรานต่ำ ช่วยในการวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อของซาร์คอยโดซิสทางตา
ข้อดีของการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตา
การรุกรานต่ำ: สามารถทำได้ในเวลาสั้นภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่
หลักฐานการวินิจฉัยโดยตรง: สามารถยืนยันเนื้อเยื่อของแกรนูโลมาชนิดไม่เป็นเนื้อตายได้
หลีกเลี่ยงหัตถการที่รุกล้ำอื่นๆ: ควรพยายามทำก่อนการส่องกล้องหลอดลมหรือการส่องกล้องเมดิแอสตินัม
ข้อจำกัดและข้อควรระวัง
ผลลบลวงเมื่อใช้สเตียรอยด์: การหยอดตาสเตียรอยด์ก่อนการตรวจชิ้นเนื้ออาจทำให้ผลเป็นลบได้
ก้อนเนื้อไม่สามารถมองเห็นได้เสมอไป: การตัดชิ้นเนื้อแบบสุ่มทำให้ประสิทธิภาพการวินิจฉัยลดลง
จำเป็นต้องตรวจร่างกายทั่วร่างกายด้วย: ไม่สามารถวินิจฉัยยืนยันได้จากอาการทางตาเพียงอย่างเดียว
ลักษณะเฉพาะของ ocular sarcoidosis:
| ตำแหน่ง | ลักษณะที่พบบ่อย |
|---|---|
| ช่องหน้าตา | คราบไขมันแกะที่กระจกตาด้านหลัง (mutton-fat KP), ก้อนที่ม่านตา (Koeppe・Busacca nodules) |
| มุมตา | ก้อนที่มุมตา, การยึดติดของม่านตาส่วนปลายรูปเต็นท์ |
| น้ำวุ้นตา | ความขุ่นแบบก้อนหิมะหรือลูกประคำ (snowballs/string of pearls) |
| จอตา | รอยโรคขี้ผึ้งที่คอรอยด์และจอตา, เยื่อบุหลอดเลือดดำจอตาอักเสบ, แกรนูโลมาที่หัวประสาทตา |
| เยื่อบุตา | ก้อนเล็กสีเหลืองถึงน้ำตาลอ่อน (พบบ่อยบริเวณ fornix เปลือกตาล่าง) |
ลักษณะของจอประสาทตามีความหลากหลาย เช่น ภาวะขุ่นของแก้วตาแบบกระจาย รอยโรคฝ่อของจอประสาทตาและคอรอยด์คล้ายรอยจับตัวของเลเซอร์ จอประสาทตาบวมน้ำแบบ cystoid และ granuloma ของคอรอยด์ การพบก้อนที่มุมตา (angle nodule) ซึ่งทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นเมื่อเริ่มเป็นโรค เป็นลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะ
เกณฑ์การวินิจฉัยของ IWOS (7 อาการทางตา):2)
การแบ่งประเภทการวินิจฉัยมีดังนี้: 2)
ไม่ อาการอักเสบอาจเกิดขึ้นเฉพาะส่วนหน้าของตาเท่านั้น แต่อาจลุกลามไปถึงส่วนกลาง ส่วนหลัง หรือทั่วทั้งยูเวียได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุหรือรายที่มีอาการรุนแรง มักมีการลุกลามไปยังส่วนหลังมากกว่า นอกจากนี้ อาการทางตาที่เกิดขึ้นเป็นครั้งแรกอาจเป็นจุดเริ่มต้นของการตรวจค้นหาทั้งร่างกายในประมาณ 20% ของผู้ป่วย
ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของโรคซาร์คอยโดซิส เชื่อว่าในบุคคลที่มีความไวต่อโรค แอนติเจนที่ก่อโรคจะกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบ Th1 และนำไปสู่การเกิดแกรนูโลมาที่ไม่เป็นเนื้อตาย
ปัจจัยที่อาจเกี่ยวข้อง:
ปฏิกิริยาคล้ายซาร์คอยโดซิสที่เกิดจากยา (DISR): 4)
ยาต้าน TNF-α อาจทำให้เกิดซาร์คอยโดซิสซึ่งเป็นข้อบ่งใช้ของยาได้อย่างขัดแย้ง (paradoxical adverse events) จากการทบทวนรายงานผู้ป่วยกว่า 100 ราย พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของ DISR ทั้งหมดเกิดจาก etanercept สาเหตุอาจเนื่องมาจาก etanercept มุ่งเป้าไปที่ TNF-α ชนิดละลายน้ำได้เป็นหลัก และมีผลต่อชนิดที่จับกับเยื่อหุ้มเซลล์ไม่สมบูรณ์ ทำให้การควบคุม Th1 ไม่เพียงพอ 4)
เมื่อสงสัยโรคซาร์คอยโดซิสจากอาการทางตา ควรทำการตรวจร่างกายทั่วร่างกายดังต่อไปนี้ และส่งต่ออายุรแพทย์หรือแพทย์ผิวหนัง โดยหลักการแล้ว ควรหลีกเลี่ยงการใช้สเตียรอยด์ทั่วร่างกายก่อนการวินิจฉัยที่แน่ชัด (เนื่องจากอาจทำให้รอยโรคเล็กลงและทำให้การวินิจฉัยยากขึ้น)
| การตรวจ | ความสำคัญ |
|---|---|
| ACE ในซีรั่มและตัวรับ IL-2 ที่ละลายได้ (sIL-2R) | ตัวบ่งชี้การดำเนินโรค |
| เอกซเรย์ทรวงอกและซีทีสแกน | ยืนยันการโตของต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดทั้งสองข้าง |
| การตรวจแกลเลียมซินติกราฟี | การประเมินการสะสมของสาร |
| การล้างหลอดลมและถุงลมปอด | สัดส่วนลิมโฟไซต์เพิ่มขึ้น อัตราส่วน CD4/CD8 ≥ 3.5 |
| การตรวจเลือด | ESR, CRP, เอนไซม์ตับ |
ผล OCT และ FAG ของตา:5)
OCT แสดงก้อนก่อนจอประสาทตาเป็นรอยโรคสะท้อนแสงสูง (มีเงาด้านหลัง) การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนพบการรั่วของสารเรืองแสงจากจอประสาทตาอักเสบและ papillitis การตรวจด้วยอินโดไซยานีนกรีนมีประโยชน์ในการประเมินรอยโรคคอรอยด์ แต่อาจปกติในชนิดที่จำกัดเฉพาะจอประสาทตา5)
หากมองเห็นก้อนที่เยื่อบุตา ให้พิจารณาตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง (directed biopsy) หากไม่เห็นก้อน ให้พิจารณาตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่ม (non-directed biopsy)
การเปรียบเทียบประสิทธิภาพการวินิจฉัย: 1)
เทคนิคการตรวจชิ้นเนื้อ (ขั้นตอนมาตรฐาน): 1)
วิธีการตัดชิ้นเนื้อหลายระนาบ: 1)
นอกเหนือจากวิธีมาตรฐาน (5 ชิ้นจาก 1 ระดับ) จะทำการตัดชิ้นเนื้อเพิ่มเติมจาก 3 ระดับที่แตกต่างกัน โดยห่างกัน 15 ไมครอน ซึ่งช่วยตรวจพบแกรนูโลมาที่กระจายตัวไม่สม่ำเสมอในระดับความลึกต่างๆ และเพิ่มความสามารถในการวินิจฉัยโดยรวม
สำหรับการอักเสบส่วนหน้าของลูกตาที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยการหยอดตาบ่อยๆ ให้ฉีดยาสเตียรอยด์ชนิดละลายน้ำใต้เยื่อบุตา สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำ ขุ่นในวุ้นตา และการอักเสบส่วนหลังของลูกตา การฉีด triamcinolone ใต้เยื่อหุ้มชั้นเทนอนส่วนหลังมีประโยชน์
การรักษาทางเลือกแรก: สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (เพรดนิโซโลน)
ในกรณีที่ไม่รุนแรง อาจใช้เพียงยาหยอดตาและคาดว่าจะหายได้เอง แต่ในกรณีรุนแรงหรือมีการอักเสบของส่วนหลังของตา จำเป็นต้องใช้สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย เนื่องจากมักมีอาการเรื้อรัง จึงมักต้องใช้สเตียรอยด์ในระยะยาว
การรักษาเพื่อลดการใช้สเตียรอยด์: 2)
ในกรณีที่ต้องพึ่งพาสเตียรอยด์หรือรักษายาก ให้เพิ่มยากดภูมิคุ้มกัน
ยาชีวภาพ:
ตัวอย่างการเปลี่ยนแปลงการรักษา (PMC11584688):2)
ในกรณีผู้ป่วยชายอายุ 47 ปีที่เป็นโรคซาร์คอยโดซิสหลายระบบ การเปลี่ยนจากเพรดนิโซโลน + อะดาลิมูแมบ เป็น methotrexate 7.5 มก. สัปดาห์ละครั้ง แล้วค่อยเปลี่ยนเป็น mycophenolate mofetil 1,000 มก. วันละสองครั้งแบบเป็นขั้นตอน ทำให้บรรลุการทุเลาโรคในที่สุด ในการทดลอง FAST ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง mycophenolate mofetil และ methotrexate แต่ความสำเร็จในการรักษาคือ methotrexate 74% และ mycophenolate mofetil 55%2)
การจัดการโรคซาร์คอยโดซิสที่เกิดจากยา (DISR): 4)
ในโรคซาร์คอยโดซิสที่เกิดจากอีทานเนอร์เซปต์ การหยุดยาที่เป็นสาเหตุเป็นพื้นฐาน การใช้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย (เพรดนิโซน 50 มก./วัน) ทำให้การอักเสบดีขึ้นบางส่วน แต่ในรายที่ยังคงต้องพึ่งสเตียรอยด์ การใช้เซคูกินูแมบ (ยับยั้ง IL-17A) ทำให้บรรลุการหายเป็นปกติอย่างสมบูรณ์นาน 4 ปี 4)
ใช่ มักมีอาการเรื้อรัง และพบภาวะแทรกซ้อน เช่น ซีสต์อยด์มา คูลาร์อีดีมา เยื่อเหนือจอตา ต้อหินทุติยภูมิ และต้อกระจกร่วมได้บ่อย สาเหตุของต้อหินทุติยภูมิมีหลายอย่าง เช่น ก้อนที่มุมตา การยึดติดของม่านตาส่วนปลาย การอักเสบของ trabecular meshwork และการตอบสนองต่อสเตียรอยด์ เพื่อตรวจพบภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ตั้งแต่เนิ่นๆ การวัดความดันตาและการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp อย่างสม่ำเสมอจึงมีความสำคัญ
ในโรคซาร์คอยโดซิส แอนติเจนที่ก่อโรค (จากเชื้อโรคหรือสิ่งแวดล้อม) จะถูกฟาโกไซโตสและประมวลผลโดยมาโครฟาจ จากนั้นกระตุ้นลิมโฟไซต์ Th1 ลิมโฟไซต์ Th1 ที่ถูกกระตุ้นจะผลิต IFN-γ และ TNF-α ซึ่งทำให้มาโครฟาจเปลี่ยนเป็นเซลล์เยื่อบุผิว เซลล์เหล่านี้รวมตัวกันเป็นแกรนูโลมา
ในชั้น substantia propria จะพบ granuloma ชนิด non-caseating (การรวมตัวของ histiocyte แบบ epithelial) 1) รอบๆ จะเห็น “cuff” ขนาดเล็กของ lymphocyte และ plasma cell อาจมีหรือไม่มี multinucleated giant cell ก็ได้
ลักษณะกล้องจุลทรรศน์เสริม (ไม่จำเพาะ): 1)
คอรอยด์เป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของรอยโรคที่ส่วนหลังของตา ในระบบหลอดเลือดคอรอยด์มีปริมาณเลือดไหลเวียนมาก และมีช่องเปิดในผนังหลอดเลือด ทำให้เกิดปฏิสัมพันธ์ระหว่างลิมโฟไซต์และมาโครฟาจได้ง่าย 5) แกรนูโลมาที่จำกัดเฉพาะจอประสาทตาเป็นเรื่องพบได้ยาก เนื่องจากสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาชั้นนอกช่วยป้องกันการอักเสบส่วนใหญ่ 5) อย่างไรก็ตาม รายงานผู้ป่วยที่มีแกรนูโลมาบริเวณก่อนจอประสาทตาและในจอประสาทตา แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์กับอาการทางระบบประสาท 5)
โรคม่านตาอักเสบที่เกิดจากวัคซีนมักมีอาการไม่รุนแรงและตอบสนองต่อสเตียรอยด์เฉพาะที่ได้ดี 3) ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่รุนแรงซึ่งเกิดจาก BNT162b2 (วัคซีน mRNA) อาจทำให้เกิดม่านตาอักเสบ 3) ในชายอายุ 35 ปีที่มีประวัติโรคซาร์คอยโดซิสของระบบประสาท เกิดม่านตาอักเสบทั้งส่วนหน้าและส่วนหลังของตาทั้งสองข้าง (เซลล์ในช่องหน้าตา 2+, เยื่อหุ้มหลอดเลือดดำอักเสบ, ม่านตาอักเสบหลายจุด) 2 ปีหลังได้รับวัคซีน Covishield COVID-19 ซึ่งอาการดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ด้วยการใช้ prednisolone acetate 1% ยาหยอดตา 4 ครั้ง/วัน ร่วมกับ timolol ยาหยอดตา 2 ครั้ง/วัน 3)
สำหรับรอยโรคตาจากซาร์คอยโดซิสที่ดื้อต่อการรักษาร่วมกับ DISR ซึ่งเกิดจากยา TNF-α inhibitor นั้น เซคูคินูแมบ (IL-17A inhibitor) ได้รับรายงานว่าเป็นทางเลือกที่มีแนวโน้มดี 4) ในการทดลองพิสูจน์แนวคิดของ Hueber et al พบว่าเซคูคินูแมบมีฤทธิ์ในโรคสะเก็ดเงิน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และม่านตาอักเสบ และในการทดลองของ Letko et al พบว่ามีผลประหยัดสเตียรอยด์ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ (การให้ทางหลอดเลือดดำให้ผลดีกว่าการฉีดใต้ผิวหนัง) 4) อย่างไรก็ตาม เซคูคินูแมบยังไม่ได้รับการอนุมัติสำหรับม่านตาอักเสบ
OCT ทำให้สามารถมองเห็นแกรนูโลมาที่อยู่หน้าเรตินาและในเรตินาได้ และการถ่ายภาพอวัยวะตาด้วยมุมกว้างพิเศษยังช่วยในการประเมินรอยโรคบริเวณรอบนอก 5) การแพร่หลายของเทคนิคการตัดชิ้นเนื้อหลายระนาบคาดว่าจะช่วยเพิ่มความสามารถในการวินิจฉัยของการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุตา
