La sarcoïdose est une maladie granulomateuse chronique qui affecte plusieurs systèmes d’organes. Il s’agit d’une maladie auto-immune d’origine inconnue, et on pense que des granulomes se forment dans divers organes en raison d’une réponse immunitaire cellulaire de type Th1 (allergie de type IV) à une stimulation antigénique.
Des lésions oculaires sont observées dans environ 25 à 38 % des cas de sarcoïdose. 1) Dans environ 20 % des cas, les symptômes oculaires sont le premier signe de la maladie. 1) Au Japon, elle est relativement fréquente et constitue la première cause d’uvéite et d’endophtalmie.
Le diagnostic définitif nécessite une preuve histologique de granulome non caséeux, mais une biopsie n’est pas toujours facile à réaliser. La biopsie conjonctivale, en tant que procédure peu invasive, contribue au diagnostic histologique de la sarcoïdose oculaire.
Avantages de la biopsie conjonctivale
Faible invasivité : réalisable rapidement sous anesthésie locale.
Preuve diagnostique directe : confirmation histologique d’un granulome non caséeux possible
Évitement d’autres procédures invasives : doit être tentée avant la bronchoscopie et la médiastinoscopie
Limites et précautions
Faux négatif sous corticostéroïdes : peut devenir négatif avec des gouttes ophtalmiques de stéroïdes avant la biopsie
Les nodules ne sont pas toujours visualisés : la biopsie aveugle réduit la capacité diagnostique
Un bilan systémique est également indispensable : le diagnostic définitif ne peut être posé sur la seule base des signes oculaires
Signes caractéristiques de la sarcoïdose oculaire :
| Localisation | Signes typiques |
|---|---|
| Chambre antérieure | Précipités rétro-cornéens en graisse de mouton (mutton-fat KP), nodules iriens (nodules de Koeppe et Busacca) |
| Angle irido-cornéen | Nodules de l’angle, synéchies antérieures périphériques en tente |
| Corps vitré | Opacités en flocons de neige ou en chapelet (snowballs/string of pearls) |
| Fond d’œil | Exsudats choroïdiens et rétiniens cireux, périvascularite rétinienne, granulome de la papille optique |
| Conjonctive | Petits nodules jaunes à brun clair (fréquents au niveau du fornix inférieur) |
Les signes du fond d’œil sont variés, incluant une opacité vitréenne diffuse, des lésions d’atrophie chorio-rétinienne ressemblant à des taches de photocoagulation, un œdème maculaire cystoïde, et un granulome choroïdien. Les nodules de l’angle irido-cornéen, qui provoquent une élévation de la pression intraoculaire au début, sont un signe relativement spécifique.
Critères diagnostiques de l’IWOS (7 signes intraoculaires) :2)
Les catégories diagnostiques sont les suivantes : 2)
Non. Il peut y avoir une inflammation du segment antérieur uniquement, mais l’inflammation peut également s’étendre au segment intermédiaire, postérieur ou à une panuvéite. En particulier chez les patients âgés ou dans les cas graves, une extension vers le segment postérieur est fréquente. De plus, dans environ 20 % des cas, les symptômes oculaires au moment de l’apparition sont le premier signe conduisant à un bilan systémique.
La cause de la sarcoïdose est inconnue. On pense que chez les individus prédisposés, un antigène pathogène déclenche une réponse immunitaire de type Th1, conduisant à la formation de granulomes non caséeux.
Facteurs potentiellement associés :
Réaction sarcoïdosique d’origine médicamenteuse (DISR) : 4)
Les anti-TNF-α peuvent paradoxalement provoquer une sarcoïdose, pour laquelle ils sont pourtant indiqués (effets indésirables paradoxaux). Une revue de plus d’une centaine de cas a montré qu’environ la moitié des DISR étaient dues à l’étanercept. Cela s’explique par le fait que l’étanercept cible principalement le TNF-α soluble, avec un effet incomplet sur le TNF-α membranaire, entraînant un contrôle insuffisant de la réponse Th1. 4)
Lorsque les signes oculaires suggèrent une sarcoïdose, effectuer le bilan systémique suivant et orienter vers un interniste ou un dermatologue. Éviter en principe l’administration systémique de corticoïdes avant la confirmation du diagnostic (car elle réduirait les lésions et rendrait le diagnostic difficile).
| Examen | Signification |
|---|---|
| ACE sérique et récepteur soluble de l’IL-2 (sIL-2R) | Indicateur d’activité |
| Radiographie thoracique et TDM | Confirmation d’une adénopathie hilaire bilatérale |
| Scintigraphie au gallium | Évaluation des zones d’accumulation |
| Lavage broncho-alvéolaire | Augmentation du rapport lymphocytaire et rapport CD4/CD8 ≥ 3,5 |
| Analyses sanguines | VS, CRP, enzymes hépatiques |
Résultats de l’OCT et de l’angiographie à la fluorescéine :5)
En OCT, les nodules prérétiniens apparaissent comme des lésions hyperréflectives (avec ombre postérieure). L’angiographie à la fluorescéine montre une fuite de fluorescence due à une vascularite rétinienne et à une papillite. L’angiographie au vert d’indocyanine est utile pour évaluer les lésions choroïdiennes, mais peut être normale dans les formes limitées à la rétine.5)
Si un nodule conjonctival est visible, une biopsie ciblée (directed biopsy) est envisagée ; sinon, une biopsie aveugle (non-directed biopsy) est envisagée.
Comparaison de la capacité diagnostique :1)
Technique de biopsie (procédure standard) : 1)
Méthode de coupe multi-plans :1)
En plus de la méthode standard (5 coupes à 1 niveau), des coupes supplémentaires sont réalisées à 3 niveaux différents espacés de 15 microns. Cela permet de détecter les granulomes non uniformément répartis à différentes profondeurs, améliorant ainsi la capacité diagnostique cumulative.
En cas d’inflammation du segment antérieur non contrôlée par des instillations fréquentes, une injection sous-conjonctivale de corticostéroïdes hydrosolubles est réalisée. En cas d’œdème maculaire, de trouble du vitré ou d’inflammation du pôle postérieur, une injection sous-ténonienne postérieure de triamcinolone est utile.
Première intention : corticostéroïdes oraux (prednisolone)
Dans les cas bénins, on peut espérer une amélioration spontanée avec des collyres seuls, mais les cas graves et l’inflammation du segment postérieur nécessitent des corticostéroïdes systémiques. L’évolution est souvent chronique et nécessite une utilisation prolongée de corticostéroïdes.
Traitement d’épargne cortisonique : 2)
Dans les cas de dépendance aux stéroïdes ou réfractaires, des immunomodulateurs sont ajoutés.
Agents biologiques :
Exemple de changement de traitement (PMC11584688) :2)
Dans un cas de sarcoïdose multisystémique chez un homme de 47 ans, une rémission finale a été obtenue par un changement progressif de prednisolone + adalimumab → méthotrexate 7,5 mg une fois par semaine → mycophénolate mofétil 1000 mg deux fois par jour. Dans l’essai FAST, il n’y avait pas de différence significative entre le mycophénolate mofétil et le méthotrexate, mais le succès thérapeutique était de 74 % pour le méthotrexate et de 55 % pour le mycophénolate mofétil.2)
Prise en charge de la sarcoïdose médicamenteuse (DISR) :4)
Dans la sarcoïdose induite par l’étanercept, l’arrêt du médicament causal est la base du traitement. Bien qu’une amélioration partielle de l’inflammation ait été observée avec des stéroïdes systémiques (prednisone 50 mg/jour), un cas de dépendance aux stéroïdes persistante a été traité par le sécukinumab (inhibiteur de l’IL-17A), permettant une rémission complète pendant 4 ans.4)
Oui. L’évolution est souvent chronique, avec une fréquence élevée d’œdème maculaire cystoïde, de membrane épirétinienne, de glaucome secondaire et de cataracte associée. Les causes du glaucome secondaire sont variées : nodules de l’angle, synéchies iriennes postérieures périphériques, trabéculite, et réponse aux stéroïdes. Pour détecter précocement ces complications, une mesure régulière de la pression intraoculaire et un examen à la lampe à fente sont essentiels.
Dans la sarcoïdose, les antigènes responsables (d’origine pathogène ou environnementaux) sont phagocytés et traités par les macrophages, activant les lymphocytes Th1. Les cellules Th1 activées produisent de l’IFN-γ et du TNF-α, ce qui différencie les macrophages en cellules épithélioïdes. Ces cellules s’agrègent pour former des granulomes.
Dans la substantia propria, on observe des granulomes non caséeux (agrégats d’histiocytes épithélioïdes). 1) Autour, on note un « manchon » minime de lymphocytes et de plasmocytes. Des cellules géantes multinucléées peuvent être présentes ou absentes.
Caractéristiques microscopiques accessoires (non spécifiques) :1)
La choroïde est le site préférentiel des lésions du segment postérieur. En raison du débit sanguin élevé et de la présence de fenestrations dans la paroi vasculaire de la choroïde, les interactions entre lymphocytes et macrophages sont favorisées. 5) Les granulomes limités à la rétine sont rares, car la barrière hémato-rétinienne externe bloquerait la plupart des inflammations. 5) Cependant, dans les cas rapportés de granulomes prérétiniens et intrarétiniens, une association avec des symptômes neurologiques a été suggérée. 5)
L’uvéite induite par le vaccin est généralement bénigne et répond bien aux stéroïdes topiques. 3) La forte réponse immunitaire déclenchée par le BNT162b2 (vaccin à ARNm) peut provoquer une uvéite. 3) Chez un homme de 35 ans ayant des antécédents de neurosarcoïdose, une uvéite antérieure et postérieure bilatérale (cellules de la chambre antérieure 2+, périphlébite, choriorétinite multifocale) est survenue 2 ans après la vaccination par Covishield COVID-19, et s’est améliorée en 2 semaines avec du prednisolone acétate 1% en collyre 4 fois/jour + timolol en collyre 2 fois/jour. 3)
Pour les lésions oculaires de sarcoïdose réfractaires associées à une DISR sous anti-TNF-α, le sécukinumab (inhibiteur de l’IL-17A) a été rapporté comme une option prometteuse. 4) Dans l’essai de preuve de concept de Hueber et al., l’activité du sécukinumab a été démontrée dans le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde et l’uvéite, et dans l’essai de Letko et al., un effet d’épargne des stéroïdes dans l’uvéite non infectieuse a été confirmé (avec une administration intraveineuse donnant de meilleurs résultats que la sous-cutanée). 4) Cependant, le sécukinumab n’est pas encore approuvé pour l’uvéite.
L’OCT permet désormais de visualiser les granulomes prérétiniens et intrarétiniens, et l’angiographie ultra-grand champ contribue également à l’évaluation des lésions périphériques. 5) Avec la généralisation de la technique de coupes multi-plans, la performance diagnostique de la biopsie conjonctivale devrait encore s’améliorer.
