Sarkoidosis adalah penyakit granulomatosa kronis yang menyerang beberapa sistem organ. Ini adalah penyakit autoimun yang tidak diketahui penyebabnya, dan diyakini bahwa respons imun seluler tipe Th1 (alergi tipe IV) terhadap stimulasi antigen membentuk granuloma di berbagai organ tubuh.
Lesi mata ditemukan pada sekitar 25–38% kasus sarkoidosis. 1) Pada sekitar 20% kasus, gejala mata merupakan tanda pertama penyakit. 1) Di Jepang, kondisi ini relatif sering ditemukan dan merupakan penyebab utama uveitis/endoftalmitis.
Diagnosis pasti memerlukan bukti histologis granuloma non-kaseosa, namun biopsi tidak selalu mudah dilakukan kapan saja. Biopsi konjungtiva sebagai prosedur minimal invasif berkontribusi pada diagnosis histologis sarkoidosis okular.
Keuntungan Biopsi Konjungtiva
Minimal invasif: Dapat dilakukan dalam waktu singkat dengan anestesi lokal.
Bukti diagnostik langsung: Konfirmasi jaringan granuloma non-kaseosa dapat dilakukan
Menghindari prosedur invasif lainnya: Harus dicoba sebelum bronkoskopi/mediastinoskopi
Keterbatasan dan Perhatian
Negatif palsu saat penggunaan steroid: Dapat menjadi negatif dengan tetes mata steroid sebelum biopsi
Nodul tidak selalu terlihat: Biopsi buta menurunkan kemampuan diagnostik
Pemeriksaan sistemik juga wajib: Diagnosis pasti tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan temuan okular
Temuan khas sarkoidosis okular:
| Lokasi | Temuan Representatif |
|---|---|
| Bilik mata depan | Endapan di belakang kornea seperti lemak babi (mutton-fat KP), nodul iris (nodul Koeppe/Busacca) |
| Sudut bilik mata | Nodul sudut, perlengketan iris perifer seperti tenda |
| Badan vitreus | Kekeruhan seperti bola salju/untaian mutiara (snowballs/string of pearls) |
| Fundus | Bercak eksudat koroidoretinal seperti lilin, periflebitis retina, granuloma papil saraf optik |
| Konjungtiva | Nodul kecil berwarna kuning hingga coklat pucat (sering terjadi di forniks palpebra inferior) |
Temuan fundus sangat bervariasi, meliputi kekeruhan vitreus difus, atrofi korioretinal seperti bercak fotokoagulasi, edema makula kistik, dan granuloma koroid. Nodul sudut yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular saat onset merupakan temuan yang relatif spesifik.
Kriteria diagnosis IWOS (7 temuan intraokular):2)
Klasifikasi diagnosis adalah sebagai berikut: 2)
Tidak. Terkadang hanya terjadi peradangan segmen anterior mata, namun peradangan dapat meluas hingga segmen tengah, posterior, atau panuveitis. Terutama pada pasien lanjut usia atau kasus berat, sering dilaporkan perluasan ke segmen posterior. Selain itu, gejala mata saat onset menjadi pemicu pertama pemeriksaan sistemik pada sekitar 20% kasus.
Penyebab sarkoidosis tidak diketahui. Diperkirakan bahwa pada individu yang rentan, antigen patogen memicu respons imun tipe Th1 dan membentuk granuloma non-kaseosa.
Faktor-faktor yang diduga terkait:
Reaksi mirip sarkoidosis yang diinduksi obat (DISR): 4)
Penghambat TNF-α secara paradoks dapat menyebabkan sarkoidosis yang sebenarnya merupakan indikasi penggunaannya (efek samping paradoks). Dalam sebuah tinjauan yang merangkum lebih dari 100 laporan, sekitar setengah dari seluruh DISR disebabkan oleh etanersept. Hal ini diduga karena etanersept terutama menargetkan TNF-α terlarut dan efeknya pada bentuk terikat membran tidak sempurna, sehingga kontrol Th1 menjadi tidak memadai. 4)
Jika temuan mata mencurigakan sarkoidosis, lakukan pemeriksaan sistemik berikut dan rujuk ke dokter penyakit dalam/kulit. Pemberian steroid sistemik pada prinsipnya dihindari sebelum diagnosis ditegakkan (karena dapat mengecilkan lesi dan menyulitkan diagnosis).
| Pemeriksaan | Makna |
|---|---|
| ACE serum dan reseptor IL-2 larut (sIL-2R) | Indikator aktivitas |
| Foto toraks dan CT dada | Konfirmasi pembesaran kelenjar getah bening hilus bilateral |
| Skintigrafi galium | Evaluasi temuan akumulasi |
| Bilasan bronkoalveolar | Peningkatan rasio limfosit, rasio CD4/CD8 ≥ 3,5 |
| Tes darah | ESR, CRP, enzim fungsi hati |
Temuan OCT dan FAG mata:5)
Pada OCT, nodul preretina tampak sebagai temuan reflektif tinggi (dengan bayangan posterior). Pada angiografi fluorescein, kebocoran fluorescein terkait vaskulitis retina dan papillitis dapat dikonfirmasi. Angiografi hijau indosianin berguna untuk mengevaluasi lesi koroid, tetapi mungkin normal pada tipe terbatas retina.5)
Jika nodul konjungtiva terlihat, pertimbangkan biopsi terarah (directed biopsy); jika tidak terlihat, pertimbangkan biopsi buta (non-directed biopsy).
Perbandingan kemampuan diagnostik:1)
Teknik biopsi (prosedur standar): 1)
Metode pembuatan irisan multi-bidang:1)
Selain metode standar (5 irisan dari 1 level), tambahkan irisan dari 3 level berbeda dengan interval 15 mikron. Granuloma yang tidak tersebar merata dapat dideteksi pada kedalaman yang berbeda, sehingga meningkatkan kemampuan diagnostik kumulatif.
Untuk peradangan segmen anterior yang tidak terkontrol dengan tetes mata sering, lakukan injeksi subkonjungtiva steroid larut air. Untuk edema makula, kekeruhan vitreus, dan peradangan kutub posterior, injeksi triamsinolon sub-Tenon posterior bermanfaat.
Pilihan pertama: Steroid oral (prednisolon)
Pada kasus ringan, perbaikan spontan dapat diharapkan hanya dengan tetes mata, tetapi kasus berat dan peradangan segmen posterior memerlukan steroid sistemik. Kebanyakan kasus bersifat kronis dan sering memerlukan penggunaan steroid jangka panjang.
Terapi penghemat steroid: 2)
Pada kasus yang bergantung pada steroid atau refrakter, ditambahkan obat imunomodulator.
Agen biologis:
Contoh perubahan terapi (PMC11584688):2)
Pada kasus sarkoidosis multisistem pria 47 tahun, remisi akhir tercapai melalui perubahan bertahap dari prednisolon + adalimumab menjadi metotreksat 7,5 mg seminggu sekali, kemudian mikofenolat mofetil 1000 mg dua kali sehari. Dalam uji FAST, tidak ada perbedaan signifikan antara mikofenolat mofetil dan metotreksat, namun keberhasilan terapi adalah 74% untuk metotreksat dan 55% untuk mikofenolat mofetil.2)
Manajemen sarkoidosis yang diinduksi obat (DISR):4)
Pada sarkoidosis yang diinduksi etanersept, penghentian obat penyebab adalah dasar penanganan. Kortikosteroid sistemik (prednison 50 mg/hari) menunjukkan perbaikan parsial pada peradangan, namun pada kasus dengan ketergantungan steroid yang berlanjut, pemberian sekukinumab (penghambat IL-17A) mencapai remisi lengkap selama 4 tahun.4)
Ya. Sarkoidosis seringkali memiliki perjalanan kronis dan sering disertai komplikasi seperti edema makula kistoid, membran epiretinal, glaukoma sekunder, dan katarak komplikata. Penyebab glaukoma sekunder beragam, meliputi nodul sudut, sinekia posterior perifer, trabekulitis, dan respons terhadap steroid. Untuk mendeteksi dini komplikasi ini, pengukuran tekanan intraokular secara teratur dan pemeriksaan dengan slit-lamp sangat penting.
Pada sarkoidosis, antigen penyebab (berasal dari patogen atau antigen lingkungan) difagositosis dan diproses oleh makrofag, yang kemudian mengaktifkan limfosit Th1. Sel Th1 yang teraktivasi memproduksi IFN-γ dan TNF-α, yang mendorong diferensiasi makrofag menjadi sel epiteloid. Sel-sel ini berkumpul membentuk granuloma.
Di dalam lamina propria (substantia propria) ditemukan granuloma non-kaseosa (kumpulan histiosit epiteloid). 1) Di sekelilingnya terlihat “cuff” minimal yang terdiri dari limfosit dan sel plasma. Sel raksasa multinukleus mungkin ada atau tidak ada.
Ciri mikroskopis tambahan (tidak spesifik): 1)
Koroid merupakan lokasi predileksi lesi segmen posterior. Karena aliran darah yang tinggi dan adanya fenestrasi pada dinding pembuluh darah koroid, interaksi limfosit-makrofag lebih mudah terjadi. 5) Granuloma terbatas retina jarang terjadi, dan sawar darah-retina eksternal dianggap menghalangi sebagian besar peradangan. 5) Namun, laporan kasus granuloma preretina dan intraretina menunjukkan hubungan dengan gejala neurologis. 5)
Uveitis yang diinduksi vaksin biasanya ringan dan responsif terhadap steroid topikal. 3) Reaksi imun kuat yang dipicu oleh BNT162b2 (vaksin mRNA) dapat menyebabkan uveitis. 3) Pada pria berusia 35 tahun dengan riwayat neurosarkoidosis, uveitis anterior dan posterior bilateral (sel bilik anterior 2+, periphlebitis, koroiditis multifokal) muncul 2 tahun setelah vaksinasi COVID-19 Covishield, dan membaik dalam 2 minggu dengan prednisolon asetat 1% tetes mata 4 kali/hari + timolol tetes mata 2 kali/hari. 3)
Untuk sarkoidosis okular refrakter dengan DISR yang disebabkan oleh inhibitor TNF-α, secukinumab (inhibitor IL-17A) telah dilaporkan sebagai pilihan yang menjanjikan. 4) Dalam uji coba proof-of-concept oleh Hueber et al, secukinumab menunjukkan aktivitas pada psoriasis, artritis reumatoid, dan uveitis, dan dalam uji coba oleh Letko et al, efek penghematan steroid pada uveitis non-infeksi dikonfirmasi (pemberian intravena memberikan hasil yang lebih baik daripada subkutan). 4) Namun, secukinumab belum disetujui untuk uveitis.
Pencitraan granuloma preretinal dan intraretinal menggunakan OCT kini memungkinkan, dan fotografi fundus sudut lebar juga berkontribusi pada evaluasi lesi perifer. 5) Dengan meluasnya penggunaan teknik pemotongan multi-bidang, kemampuan diagnostik biopsi konjungtiva diharapkan semakin meningkat.
